Complications de la chimiothérapie et neutropénie fébrile

Définitions (IDSA 2010)

• Fièvre : une T° buccale ≥ 38,3 °C, ou ≥ 38,0 °C soutenue pendant ≥ 1 h (pas de température rectale).
• Neutropénie : neutrophiles < 0,5 × 10⁹/L, ou < 1,0 × 10⁹/L avec baisse attendue sous 0,5 dans les 48 h.
• Fréquente : au moins un épisode chez 10–50 % des patients avec tumeur solide et plus de 80 % des patients avec hémopathie maligne (IDSA 2010).

💡 Perle clinique (IDSA 2010) : sans neutrophiles, l’inflammation est atténuée ; une pneumonie peut se présenter sans infiltrat franc et une infection urinaire sans pyurie. La fièvre reste parfois le seul signe, et elle peut être masquée par l’acétaminophène, les AINS ou les corticostéroïdes. Pas de toucher rectal.

Évaluation initiale (rapide)

• Examen complet : peau et sites de cathéter, cavité buccale (mucosite), poumons, abdomen, région périanale (inspection), sites de ponction ou de biopsie.
• Hémocultures × 2 (une périphérique et une par voie du cathéter central), FSC (puis die), créatinine, électrolytes, bilan hépatique, lactate.
• Selon la clinique : analyse et culture d’urine, radiographie pulmonaire, C. difficile, panel viral respiratoire, biopsie d’une lésion cutanée, TDM des sinus ou du thorax.

• Risque fongique élevé (leucémie, greffe) : galactomannane, β-D-glucane, selon l’hémato-oncologie.

• Noter l'ECOG de base (traitement oncologique habituellement si ECOG 0–2) (voir Fiche Soins palliatifs – généralités, tableau ECOG–PPS).

Stratification du risque : score MASCC (Klastersky, 2000)

• MASCC ≥ 21 : faible risque (max 26). Hospitaliser malgré tout si : voie orale impossible, plaquettes < 10, neutrophiles < 0,1, détresse respiratoire, instabilité, IRA, thrombose, enzymes hépatiques > 5 × LSN, saignement, colonisation par un germe résistant, foyer infectieux évident, atteinte du SNC, induction de leucémie.

Antibiothérapie empirique (guide local d’antibiothérapie, 2023 ; IDSA 2010)

• Doses à ajuster à la fonction rénale (voir le guide local d’antibiothérapie).
• Double couverture des BGN : pas systématique (IDSA 2010) ; à discuter si choc, pneumonie, bactériémie à BGN ou antécédent de Pseudomonas résistant.
• Patient externe (ASCO/IDSA 2018) : 1re dose dans l’heure, puis observation d’au moins 4 h ; pas de traitement oral externe après une prophylaxie aux fluoroquinolones ou si la flore locale est très résistante.

⚠️ Recommandation actuelle (ASCO/IDSA, 2018) : la sélection pour traitement externe repose sur le jugement clinique aidé du MASCC (ou du CISNE pour les tumeurs solides stables). Il faut aussi un suivi fiable et l’accord de l’oncologie. Réévaluer et hospitaliser si la fièvre persiste après 2–3 jours.

Algorithme

Durée et arrêt

• Infection documentée (IDSA 2010) : durée selon le site et le germe, et au moins jusqu’à des neutrophiles ≥ 0,5 ; on retient la plus longue des deux. Un relais oral est possible chez le patient stable.
• Sans foyer : poursuivre en général jusqu’à des neutrophiles ≥ 0,5 en remontée, chez un patient afébrile depuis ≥ 48 h (IDSA 2010). Chez le patient encore neutropénique mais afébrile depuis 5–7 jours, l’arrêt peut se discuter avec l’hémato-oncologie (ESMO 2016).
• Traitement externe (ASCO/IDSA 2018) : contact quotidien pendant au moins 3 jours ; revoir et hospitaliser si la fièvre ne cède pas en 2–3 jours ou récidive, si un nouveau signe d’infection apparaît, si le traitement oral n’est pas toléré ou si une culture oblige à le modifier.

Prévention

• G-CSF en prophylaxie primaire si le risque de NF du protocole est ≥ 20 % ; à envisager entre 10 et 20 % selon les facteurs du patient (âge ≥ 65 ans, comorbidités) (ASCO 2015).
• Prophylaxie par fluoroquinolone : réservée aux patients à haut risque, avec neutropénie profonde et prolongée attendue (ASCO/IDSA 2018) ; elle exclut ensuite le traitement oral externe.

Gradation (NCI CTCAE)

• Diarrhée « compliquée » (Benson, ASCO 2004) : grade 3–4, ou grade 1–2 accompagné de crampes, nausées ou vomissements ≥ grade 2, baisse de l’état général, fièvre ou sepsis, neutropénie, sang franc dans les selles ou déshydratation. Elle s’hospitalise.

Prise en charge (Benson, ASCO 2004)

• Grade 1–2 sans complication (souvent en externe) : suspendre la chimiothérapie cytotoxique jusqu’à la résolution ; liquides clairs abondants, petits repas, éviter lactose, alcool et suppléments hyperosmolaires. Lopéramide 4 mg PO, puis 2 mg après chaque selle non formée (ou q4h).
  • Toujours présente 12–24 h plus tard : lopéramide 2 mg q2h.
  • Encore présente après 12–24 h de plus : évaluer le patient (signes vitaux, volémie, abdomen), FSC, électrolytes, recherche infectieuse (C. difficile, coproculture), et ajouter l'octréotide 100–150 µg SC tid.
• Diarrhée compliquée ou grade 3–4 : hospitaliser. Liquides et électrolytes IV ; hémocultures si fièvre ou neutropénie ; lactate et gaz si instable ; TDM si signes péritonéaux. Octréotide 100–150 µg SC tid (ou IV 25–50 µg/h si déshydratation sévère), augmenté jusqu’à 500 µg tid au besoin ; antibiotique au besoin (p. ex. fluoroquinolone ; traiter comme une NF si le patient est neutropénique et fébrile).
• Pas d’amélioration après 24 h de lopéramide et d’octréotide : voir Consulter (gastro-entérologie).
• Cesser le lopéramide après 12 h sans diarrhée ; la chimiothérapie reprend souvent à dose réduite (oncologie).
• En diarrhée sévère, le lopéramide peut dépasser la dose maximale usuelle de 16 mg/j, sous surveillance (Benson 2004).
• Fluoropyrimidines (5-FU, capécitabine) avec toxicité sévère précoce (diarrhée, mucosite, myélosuppression) : penser à un déficit en DPD ; l’uridine triacétate est un antidote à donner dans les 96 h suivant la dernière dose, à discuter avec l’oncologie.
• Typhlite (entérocolite neutropénique) : douleur en FID, fièvre, neutropénie ; TDM, antibiotique couvrant aussi les anaérobes.

Colite liée à l’immunothérapie (inhibiteurs de points de contrôle)

• Le contexte change tout : une diarrhée sous immunothérapie est une colite immunitaire jusqu’à preuve du contraire, après avoir exclu une infection (ASCO 2021).
• Grade 2 : suspendre l’immunothérapie ; prednisone 1 mg/kg/j si les symptômes persistent. Grade 3–4 : hospitaliser, méthylprednisolone 1–2 mg/kg/j IV, avec l’oncologie (ASCO 2021).
• Absence de réponse aux corticoïdes après 48–72 h : infliximab ou védolizumab (oncologie et gastro-entérologie).

• Mucosite : rince-bouche oncologiques (protocole INESSS), analgésie, prévenir la surinfection (candidose, HSV).
• Nausées et vomissements : voir la fiche dédiée (antagoniste 5-HT3, dexaméthasone, aprépitant, olanzapine).
• Syndrome de lyse tumorale, hypercalcémie, compression médullaire, syndrome de la veine cave supérieure : urgences oncologiques à reconnaître.

• Ne pas attendre la FSC pour donner l’antibiotique à un patient sous chimiothérapie fébrile et mal en point.
• La vancomycine n’est pas systématique : l’arrêter à 48 h si les cultures sont négatives.
• Un patient sous prophylaxie aux quinolones qui fait de la fièvre n’est pas candidat à un traitement oral externe.
• Diarrhée chez un patient neutropénique : C. difficile et typhlite d’abord.

• Palli-Science. Mini-guide de soins palliatifs (La Maison Victor-Gadbois), 25e éd., 2024.
• Oken MM, Creech RH, Tormey DC et al. Toxicity and response criteria of the Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Clin Oncol 1982;5(6):649-55.
• ECOG Performance Status Scale (ECOG-ACRIN)
• Guide local d’antibiothérapie (mai 2023) : « Neutropénie fébrile – risque élevé » et « risque faible ».
• Freifeld AG, Bow EJ, Sepkowitz KA et coll. Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer: 2010 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2011;52(4):e56-e93.
• Taplitz RA, Kennedy EB, Bow EJ et coll. Outpatient management of fever and neutropenia in adults treated for malignancy: ASCO and IDSA clinical practice guideline update. J Clin Oncol 2018;36:1443-1453.
• Klastersky J, Paesmans M, Rubenstein EB et coll. The Multinational Association for Supportive Care in Cancer risk index: a multinational scoring system for identifying low-risk febrile neutropenic cancer patients. J Clin Oncol 2000;18(16):3038-3051.
• Klastersky J, de Naurois J, Rolston K et coll. Management of febrile neutropaenia: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol 2016;27(suppl 5):v111-v118.
• Smith TJ, Bohlke K, Lyman GH et coll. Recommendations for the use of WBC growth factors: ASCO clinical practice guideline update. J Clin Oncol 2015;33(28):3199-3212.
• Benson AB 3rd, Ajani JA, Catalano RB et coll. Recommended guidelines for the treatment of cancer treatment-induced diarrhea. J Clin Oncol 2004;22(14):2918-2926.
• Schneider BJ, Naidoo J, Santomasso BD et coll. Management of immune-related adverse events in patients treated with immune checkpoint inhibitor therapy: ASCO guideline update. J Clin Oncol 2021;39(36):4073-4126.
• Outpatient management of fever and neutropenia in adults treated for malignancy — ASCO/IDSA (résumé, Institut national du cancer)
• Emergency Oncology Updates: Can patients with neutropenic fever be discharged? (emDocs, 2019)
• Mucosite oropharyngée — protocole médical national (INESSS, 2022)
• MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Oncologie médicale.
• MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Microbiologie médicale et infectiologie.