En bref : Le niveau de soins fixé à l’urgence ou au CH reflète parfois une situation aiguë, ou n’a jamais été vraiment discuté. Le séjour en SPA permet de le revoir à froid, à la lumière de la récupération et des valeurs du patient. On le révise aussi quand l’état change : complication grave, nouveau diagnostic, plafonnement fonctionnel, ou demande du patient. La décision appartient au patient apte ou à son représentant, et se documente sur le formulaire AH-744.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d’alarme
- Détérioration aiguë sans niveau de soins clair au dossier : traiter selon l’urgence et chercher les volontés du patient.
- Niveau de soins qui ne correspond plus à ce que le patient exprime.
- Famille qui demande un changement sans que le patient apte ait été consulté.
- Désaccord entre proches au même rang, ou entre la famille et l’équipe.
✅ À faire maintenant
- Relire le niveau de soins actuel, les DMA (registre) et tout mandat de protection.
- Évaluer l’aptitude du patient à discuter de ses objectifs de soins.
- Planifier une discussion : pronostic, objectifs, ce qui compte pour le patient, options de soins.
- Documenter la discussion et le nouveau niveau sur le formulaire AH-744 ; aviser l’équipe.
En soins post-aigus
| Niveau | Objectif et conséquences sur l’unité |
|---|---|
| A | Prolonger la vie par tous les soins nécessaires : transfert au CH pour les problèmes qui le requièrent. |
| B | Prolonger la vie par des soins proportionnés : transfert possible, mais certains soins sont exclus selon les volontés. |
| C | Assurer le confort en priorité ; traiter sur place les problèmes réversibles s’ils le permettent. Transfert surtout pour le confort. |
| D | Confort exclusif : soins palliatifs, pas de traitement qui vise à prolonger la vie. |
- La décision sur la réanimation cardiorespiratoire se documente à part, sur le même formulaire.
- Un niveau C ou D ne veut pas dire arrêter la réadaptation : la mobilité et l’autonomie restent des objectifs de confort et de qualité de vie.
Effet sur la réadaptation
- Revoir avec le patient les objectifs fonctionnels : ils peuvent devenir plus modestes ou être centrés sur le confort.
- Physiothérapie : adapter l’intensité ; éviter les exercices qui causent plus de détresse que de bénéfice.
- Ergothérapie : positionnement, aides pour l’autonomie qui reste, prévention des plaies.
- Soins infirmiers : réduire les interventions dérangeantes (signes vitaux fréquents, prises de sang) qui ne changent plus la conduite.
- Nutrition et pharmacie : alléger les restrictions et les médicaments de prévention à long terme.
Retour au centre hospitalier ou consultation
- Le niveau de soins guide la décision de transfert ; il ne remplace pas le jugement si la situation n’avait pas été prévue.
- Demande de transfert contraire au niveau de soins : rediscuter avec le patient ou son représentant ; le patient apte peut changer d’avis.
- Soins palliatifs si les symptômes sont difficiles ou si le patient en fin de vie a besoin d’un autre milieu.
- Éthique clinique en cas de désaccord persistant.
Préparer le congé
- Transmettre le formulaire AH-744 à jour au milieu de vie et au médecin de famille.
- Expliquer au patient et à ses proches ce que le niveau implique en cas d’appel au 911 ou de visite à l’urgence.
- Parler des DMA et du mandat de protection si le patient n’en a pas.
Patient et représentant
- Le patient apte décide ; les proches sont informés avec son accord.
- Patient inapte : le représentant décide selon les volontés connues et l’intérêt du patient ; les DMA valides s’imposent pour les situations qu’elles visent.
- Présenter le niveau de soins comme le choix des soins qui correspondent à ce qui compte pour le patient, pas comme un « arrêt des soins ».
Pièges et perles
- Un niveau de soins se révise : ce n’est pas une décision définitive.
- Le niveau de soins fixé au CH « par défaut » n’a souvent jamais été discuté avec le patient.
- Un patient en réadaptation qui progresse peut vouloir plus de soins qu’à son arrivée.
- Le confort comprend aussi la mobilité, le sommeil et la présence des proches.
Références
- INESSS. Les niveaux de soins : normes et standards de qualité (2016).
- Formulaire AH-744 (niveaux de soins et réanimation cardiorespiratoire), MSSS.
- Loi concernant les soins de fin de vie (RLRQ, c. S-32.0001), directives médicales anticipées.
- Code civil du Québec, art. 11 à 16 (consentement aux soins).