En bref : Compression médullaire métastatique : toute dorsalgie nouvelle chez un patient avec un cancer est suspecte. On donne la dexaméthasone 16 mg dès qu’il y a un déficit neurologique, on fait une IRM de toute la colonne en moins de 24 h et on appelle radio-oncologie et neurochirurgie. Le pronostic dépend de la capacité de marcher au diagnostic. Syndrome de lyse tumorale : il est surtout causé par les hémopathies à prolifération rapide. Il se prévient par l'hydratation et l'allopurinol (ou la rasburicase si risque élevé, après exclusion d’un déficit en G6PD). Il se traite comme une hyperkaliémie et une IRA, avec la dialyse au besoin.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d’alarme
- Cancer + dorsalgie nouvelle, nocturne, aggravée en décubitus ou à la toux.
- Faiblesse, niveau sensitif, rétention urinaire, incontinence, anesthésie en selle.
- SLT : K ≥ 6,0, PO₄ ≥ 1,45, acide urique ≥ 476, Ca ≤ 1,75 ; créatinine ≥ 1,5 × N, arythmie, convulsions.
- Hémopathie très proliférative avant traitement (SLT spontané possible).
✅ À faire maintenant
- Examen neuro complet, tonus anal, RPM.
- IRM de toute la colonne < 24 h (de nuit si déficit progressif) ; TDM si IRM contre-indiquée.
- FSC, électrolytes, calcium, créatinine, glycémie.
- SLT : électrolytes, Ca, PO₄, acide urique (sur glace sous rasburicase), créatinine, LDH q4–6h ; diurèse horaire ; télémétrie si K élevé ; G6PD si risque élevé.
💊 Premières ordonnances
- Déficit : dexaméthasone 16 mg PO ou IV immédiatement, puis 16 mg/j (8 mg bid) ; IPP (pantoprazole 20–40 mg PO die), glycémies, HBPM (énoxaparine 40 mg SC die ; ClCr < 30 : 30 mg SC die).
- SLT intermédiaire : hydratation IV (NS 2–3 L/m²/j, diurèse ≥ 100 mL/h) + allopurinol 100–300 mg PO q8h ajusté au DFGe.
- SLT élevé : rasburicase 0,2 mg/kg IV die (souvent 3–6 mg) ; CI si déficit G6PD.
- Hypocalcémie : traiter seulement si symptomatique (gluconate de calcium 10 % 10 mL [1 g] IV dans 50–100 mL de D5 % en 10 min sous ECG, dose minimale) ; pas d’alcalinisation.
📞 Appeler ou orienter si
- Oncologie médicale / hémato-oncologie adulte : Dorsalgie suspecte chez un patient cancéreux ; lymphome soupçonné sans diagnostic ; hémopathie à risque élevé de SLT ; hypercalcémie maligne, neutropénie fébrile ou SVCS ; hyperviscosité ou leucostase
- Radio-oncologie : Compression médullaire confirmée à l’IRM ; syndrome de la veine cave supérieure tumoral
- Neurochirurgie : Compression médullaire ou tumeur rachidienne métastatique
- Néphrologie : SLT avec indication de dialyse
- Soins intensifs : SLT clinique ou K réfractaire
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🔗 Ressources et raisonnement
📞 Consulter Consulter en oncologie si : · Urgente : consultation intrahospitalière · semi-urgente : intrahospitalière ou externe · élective : en externe
🧭 Raisonnement clinique Faiblesse des deux membres inférieurs · Hypercalcémie · Complications neurologiques du cancer
Compression médullaire métastatique
Reconnaître
- Cancers les plus en cause : sein, poumon, prostate, rein, myélome, lymphome. Révélatrice du cancer dans environ 20 % des cas.
- Siège : thoracique (≈ 70 %), lombaire, cervical.
- Douleur dorsale (présente dans > 90 % des cas, souvent des semaines avant le déficit) :
- thoracique, ou nocturne, ou aggravée en décubitus, à la toux ou à l’effort de défécation ;
- radiculaire en ceinture ;
- progressive ou réfractaire.
- Signes neurologiques (urgence) : faiblesse des membres, ataxie ou troubles de la marche, paresthésies, niveau sensitif, réflexes vifs, rétention urinaire ou incontinence, constipation, anesthésie en selle.
- Une atteinte thoracique haute peut se présenter comme une douleur viscérale. Le diagnostic se manque si on ne questionne pas et n’examine pas spécifiquement (y compris chez le patient en soins palliatifs admis « pour douleur »).
- Mécanismes : envahissement épidural par une métastase, tassement vertébral, extension tumorale par les trous de conjugaison.
⚠️ Ne pas attendre le déficit. Un patient qui marche au diagnostic a de fortes chances de garder la marche ; un patient paraplégique la récupère rarement.
Évaluation
- Examen neurologique complet : force, niveau sensitif, réflexes, tonus anal, RPM (échographie vésicale).
- IRM de toute la colonne (séquences T1, STIR, T2) : dans les 24 h, de nuit si déficit en progression. Des lésions à plusieurs niveaux sont fréquentes.
- Angio-TDM ou TDM si IRM contre-indiquée. La radiographie simple ne permet pas d’exclure le diagnostic.
- Patient en soins palliatifs : choisir l’examen selon l’état général, sans retarder le traitement (corticoïde, appel en radio-oncologie).
- Bilan : FSC, électrolytes, calcium, créatinine, glycémie (avant corticoïdes).
- Stabilité de la colonne : avis spécialisé (score SINS) dans les 24 h.
Algorithme
Traitement
| Volet | Conduite |
|---|---|
| Dexaméthasone | 16 mg PO ou IV dès la suspicion si déficit neurologique, puis 16 mg/j (p. ex. 8 mg bid) jusqu’au traitement définitif ; ensuite sevrage sur 5–7 jours. Des bolus de 96–100 mg n’apportent pas de bénéfice et causent plus d’effets indésirables |
| Protection | IPP, glycémies capillaires, surveillance du délirium et des infections |
| Radiothérapie | Traitement principal ; dans les 24 h de la décision. 8 Gy en 1 fraction chez la plupart, fractionnement si haut risque ou bon pronostic. Très efficace dans les tumeurs radiosensibles (lymphome, myélome, petites cellules) |
| Chirurgie | Décompression avec stabilisation dès que possible si : instabilité, compression osseuse, tumeur radiorésistante, progression sous radiothérapie, diagnostic histologique inconnu, état général (ECOG (voir Fiche Soins palliatifs – généralités, tableau ECOG–PPS)) et pronostic suffisants. La paralysie complète n’est pas, à elle seule, une contre-indication |
| Mobilisation | Repos à plat si douleur mécanique importante ou instabilité soupçonnée ; mobilisation graduelle (tête du lit, puis assis, puis debout) dès que la stabilité est confirmée |
| Soins de soutien | Thromboprophylaxie (HBPM), analgésie (opioïdes, ± AINS), laxatifs, sonde ou cathétérisme si rétention, prévention des plaies de pression |
⚠️ Recommandation actuelle (NICE NG234, 2023) : IRM dans les 24 h, dose de dexaméthasone 16 mg (et non les bolus élevés), radiothérapie 8 Gy en une fraction chez la plupart, et pas de délai depuis la paralysie qui exclut d’emblée la chirurgie. On cesse la dexaméthasone si la compression est exclue.
🩺 En pratique (soins palliatifs) : - Signes neurologiques : dexaméthasone 16 mg/j dès que possible (NICE NG234), p. ex. 4 mg QID ou 8 mg BID ; maximum 16 mg/j, les bolus de 100 mg n’apportent rien de plus (Palli-Science 2024, d’après le CEPO 2011). - Pas de signe neurologique : NICE propose d’envisager un corticoïde seulement si la douleur est sévère ; en discuter avec l’oncologie. - Compression confirmée : radio-oncologie de garde le jour même. La chirurgie se discute selon la stabilité, la tumeur et le pronostic : l’essai de Patchell (2005) incluait des patients dont la survie prévue était d’au moins 3 mois ; le Fast Fact #238 retient plutôt plus de 6 mois avec d’autres critères. - Pronostic limité : la radiothérapie reste souvent utile pour la douleur, le contrôle sphinctérien et la marche (Fast Fact #238). La décision suit les souhaits du patient et son pronostic vital.
Syndrome de lyse tumorale (SLT)
Définition (Cairo-Bishop)
SLT biologique : ≥ 2 anomalies dans les 3 jours avant à 7 jours après le début du traitement.
| Paramètre | Seuil (ou variation de 25 %) |
|---|---|
| Acide urique | ≥ 476 µmol/L |
| Potassium | ≥ 6,0 mmol/L |
| Phosphate | ≥ 1,45 mmol/L |
| Calcium | ≤ 1,75 mmol/L (baisse) |
SLT clinique : SLT biologique + créatinine ≥ 1,5 × N, arythmie, mort subite ou convulsions.
Risque
| Risque | Exemples |
|---|---|
| Élevé | Lymphome de Burkitt ou lymphoblastique, LLA ou LMA avec GB ≥ 100 × 10⁹/L, lymphome agressif avec LDH ≥ 2 × N ou masse ≥ 8–10 cm, LLC à forte charge sous vénétoclax |
| Intermédiaire | Autres lymphomes agressifs, LMA avec GB 25–100, LLC sous vénétoclax (paliers), certaines tumeurs solides très sensibles (petites cellules, germinales) avec forte masse |
| Faible | La plupart des tumeurs solides, myélome, LLC indolente |
- Facteurs aggravants : IRA ou IRC préexistante, déshydratation, acide urique élevé au départ, LDH élevée, néphrotoxiques. Un SLT spontané (avant tout traitement) est possible dans les tumeurs très prolifératives.
Prévention
| Risque | Mesures |
|---|---|
| Faible | Hydratation PO, surveillance |
| Intermédiaire | Hydratation IV (NS, environ 2–3 L/m²/j, diurèse visée ≥ 100 mL/h chez l’adulte) + allopurinol 100–300 mg PO q8h (max 800 mg/j ; ajuster au DFGe), débuté 1–2 jours avant |
| Élevé | Hydratation IV + rasburicase + surveillance aux 6–8 h, idéalement aux soins intensifs ou à l’unité d’hémato-oncologie |
- Rasburicase : 0,2 mg/kg IV die (souvent une dose unique de 3–6 mg suffit, à répéter si l’acide urique remonte). Contre-indiquée en déficit de G6PD (hémolyse, méthémoglobinémie) : doser la G6PD chez les patients à risque (origine africaine, méditerranéenne, asiatique).
- Ne pas combiner à l’allopurinol le même jour (inutile).
- Placer les échantillons d’acide urique sur glace (la rasburicase continue d’agir dans le tube).
- Fébuxostat : alternative en allergie à l’allopurinol.
- Alcalinisation des urines : abandonnée (favorise la précipitation de phosphate de calcium).
Traitement du SLT établi
| Anomalie | Traitement |
|---|---|
| Hyperkaliémie | Selon le protocole habituel : gluconate de calcium si ECG anormal, insuline + dextrose, salbutamol, dialyse tôt (le K remonte vite). Le patiromer et le SPS sont trop lents en aigu |
| Hyperphosphatémie | Restreindre le phosphate, chélateur (carbonate de calcium avec prudence, sevelamer) ; dialyse si sévère |
| Hypocalcémie | Ne traiter que si symptomatique (tétanie, arythmie) : gluconate de calcium IV à la dose minimale. Sinon, risque de précipitation de phosphate de calcium (Ca × P élevé) |
| Hyperuricémie | Rasburicase (si pas de déficit en G6PD) |
| IRA | Hydratation (si pas de surcharge), éviter les néphrotoxiques et les contrastes, ± diurétique de l’anse si surcharge |
- Indications de dialyse : hyperkaliémie réfractaire ou rapidement progressive, oligurie ou anurie, surcharge, hyperphosphatémie sévère avec hypocalcémie symptomatique, urémie. Appeler la néphrologie tôt (voir Consulter).
- Surveillance : électrolytes, Ca, PO₄, acide urique, créatinine, LDH q4–6h en phase aiguë ; diurèse horaire ; télémétrie si K élevé.
Algorithme du SLT
Autres urgences oncologiques (rappel)
- Hypercalcémie maligne : NS IV, zolédronate 4 mg IV (ajuster au rein) ou dénosumab si IRC, calcitonine pour un effet rapide.
- Neutropénie fébrile : antibiotique à large spectre dans l’heure (pipéracilline-tazobactam ou céfépime selon le guide local).
- Syndrome de la veine cave supérieure : surélever la tête, imagerie, histologie avant les corticoïdes si possible, endoprothèse si symptômes sévères.
- Hyperviscosité, leucostase : hémato-oncologie urgente.
Consulter
Consulter en oncologie si :
- UrgentDorsalgie suspecte chez un patient cancéreux (sans déficit : corticoïde selon l’avis) — ≤ 24 h.
- UrgentLymphome soupçonné sans diagnostic (avant les corticoïdes, qui faussent la biopsie) — hémato-oncologie de garde, même jour.
- UrgentHémopathie à risque élevé de SLT (rasburicase, bilan q6–8h en hémato-oncologie ou aux SI) — garde, même jour.
- UrgentHypercalcémie maligne, neutropénie fébrile ou SVCS (Ca corrigé > 3 mmol/L ; T° ≥ 38,3 °C et neutrophiles < 1,0 × 10⁹/L) — garde, même jour.
- UrgentHyperviscosité ou leucostase — hémato-oncologie de garde, immédiatement.
À préparer : cancer et stade, traitements reçus (dates, vénétoclax), équipe de suivi, examen neuro (marche, vessie, RPM), IRM, électrolytes, Ca, PO₄, acide urique, créatinine, LDH, G6PD, niveau de soins.
Consulter en radio-oncologie si :
- UrgentCompression médullaire confirmée à l’IRM (même en soins palliatifs) — garde dès l’IRM ; radiothérapie ≤ 24 h après la décision.
- UrgentSyndrome de la veine cave supérieure tumoral (après la biopsie si le diagnostic est inconnu ; stridor ou œdème cérébral : endoprothèse par la radiologie interventionnelle d’abord) — même jour.
- Semi-urgentFracture pathologique ou métastase osseuse à risque (radiothérapie après la fixation orthopédique, ou d’emblée si non opérable) — pendant le séjour.
- Semi-urgentObstruction tumorale des voies aériennes (avec la pneumologie, en plus d’une désobstruction bronchoscopique) — pendant le séjour.
Consulter en neurochirurgie si :
- UrgentCompression médullaire ou tumeur rachidienne métastatique (instabilité, fragment osseux, histologie inconnue, pronostic > 3 mois) — garde, même jour.
Consulter en néphrologie si :
- UrgentSLT avec indication de dialyse (K réfractaire, oligurie, surcharge, PO₄ sévère) — garde, tôt.
Consulter aux soins intensifs si :
- UrgentSLT clinique ou K réfractaire (arythmie, convulsions) — immédiatement.
Pièges et perles
- Chez le patient cancéreux, une rétention urinaire ou une constipation nouvelle avec dorsalgie est une compression jusqu’à preuve du contraire.
- Donner la dexaméthasone avant l’IRM si déficit, mais si un lymphome est suspecté sans diagnostic, discuter avec l’hématologie (les corticoïdes peuvent fausser la biopsie).
- Le SLT peut survenir avec des thérapies ciblées (vénétoclax) ou des corticoïdes seuls dans les hémopathies.
- Un acide urique « normal » sous rasburicase peut être faussement bas si le tube n’est pas sur glace.
Références
- Palli-Science. Mini-guide de soins palliatifs (La Maison Victor-Gadbois), 25e éd., 2024.
- Oken MM, Creech RH, Tormey DC et al. Toxicity and response criteria of the Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Clin Oncol 1982;5(6):649-55.
- ECOG Performance Status Scale (ECOG-ACRIN)
- Spinal metastases and metastatic spinal cord compression — NG234 recommendations (NICE, 2023)
- Tumour lysis syndrome : prevention and treatment (NHS Scotland Right Decisions, Acute Oncology Guidelines)
- Patchell RA, Tibbs PA, Regine WF, et al. Direct decompressive surgical resection in the treatment of spinal cord compression caused by metastatic cancer: a randomised trial. Lancet. 2005;366(9486):643-8.
- Comité de l’évolution des pratiques en oncologie (CEPO). Traitement de la compression médullaire chez les patients atteints de cancer métastatique. 2011 (cité par Palli-Science 2024).
- Management of Spinal Cord Compression — Fast Fact #238 (Palliative Care Network of Wisconsin, 2025)
- Monographie de produit — Pantoprazole (comprimés à libération retardée), Santé Canada / Laboratoire Riva, révisée 2023 — posologie adulte : 20–40 mg PO die.
- MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Oncologie médicale.
- MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Neurochirurgie.