Douleur osseuse ou fracture sans chute connue

En bref : Chez le résident ostéoporotique, alité ou atteint de TNC, une fracture peut survenir sans chute connue : lors d’un transfert, d’un soin ou d’un retournement, ou après une chute non témoignée. Elle se manifeste souvent par une agitation, un refus de bouger ou une enflure plutôt que par une plainte claire. Il faut aussi penser à une métastase, à une arthrite cristalline ou à une infection, et à la possibilité de maltraitance.

🩺 Au chevet

🚩 Signaux d’alarme

Douleur au dos avec faiblesse des jambes, trouble sensitif ou rétention urinaire : compression médullaire (cancer connu ou non).
Membre déformé, raccourci ou en rotation, incapable de porter du poids : fracture déplacée (hanche, fémur, humérus).
Fièvre avec articulation chaude et enflée : arthrite septique ou cristalline.
Ecchymoses à des endroits inhabituels, blessures d’âges différents, explications incohérentes : maltraitance possible.
Confusion, soif, constipation avec douleurs osseuses diffuses : hypercalcémie (métastases, myélome).

✅ À faire maintenant

Signes vitaux, évaluation de la douleur avec une échelle adaptée aux TNC.
Examen comparatif : déformation, enflure, chaleur, ecchymose, douleur à la mobilisation passive ; hanches, fémurs, épaules, poignets, côtes, rachis.
Examen neurologique des membres inférieurs et recherche d’un globe vésical si douleur au dos.
Demander à l’équipe : dernier transfert, chute possible, changement de lève-personne ou de technique, contractures.
Immobiliser le membre douloureux ; analgésie avant toute mobilisation.
Vérifier le niveau de soins (AH-744).

Selon le niveau de soins

Niveau	Conduite
A – B	Radiographie (mobile ou à l’hôpital) ; transfert si fracture de hanche ou du fémur, compression médullaire soupçonnée ou arthrite septique possible.
C	Radiographie mobile si elle change la conduite ; analgésie et immobilisation sur place. Transfert si le confort l’exige : une fracture de hanche est souvent mieux soulagée par la chirurgie.
D	Confort : analgésie régulière, positionnement, attelle ou coussin ; imagerie seulement si elle aide à soulager.

Sur place

Imagerie : radiographie mobile si disponible ; une radiographie normale n’exclut pas une fracture de hanche impactée si la douleur persiste.
Douleur : acétaminophène régulier ; opioïde à faible dose au besoin (voir « Douleur : opioïdes SC »). Prévenir la constipation.
Fracture vertébrale : souvent sans traumatisme chez l’ostéoporotique ; analgésie et mobilisation selon la tolérance (voir la fiche Fracture vertébrale de compression).
Arthrite cristalline : goutte ou pseudogoutte (genou, poignet), fréquente après une maladie aiguë ou un diurétique ; ponction si l’arthrite septique est possible, selon le niveau de soins.
Cancer : métastases osseuses ou myélome ; calcium et créatinine si le résultat change la conduite. Compression médullaire : voir la fiche Urgences oncologiques.
Autres causes : pseudopolyarthrite rhizomélique, cellulite, TVP (voir « Œdème unilatéral de la jambe, TVP soupçonnée »), plaie de pression profonde.

Prévenir

Revoir la prévention des fractures : vitamine D, calcium alimentaire, traitement de l’ostéoporose selon l’espérance de vie (voir « Prévention des fractures »).
Techniques de transfert et de positionnement adaptées ; évaluation en ergothérapie ou physiothérapie pour les résidents à contractures.
Protecteurs de hanche chez le résident qui marche et chute.

Famille, déclaration et suivi

Aviser le représentant ; expliquer ce qui est connu et ce qui reste incertain.
Fracture survenue lors d’un soin ou d’un transfert, ou sans cause trouvée : formulaire AH-223-1 et divulgation.
Maltraitance soupçonnée : signalement obligatoire pour un résident de CHSLD (Loi visant à lutter contre la maltraitance, art. 21), selon la politique de l’établissement.
Décès qui suit une fracture : avis au coroner (voir « Constat de décès et avis au coroner »).

Pièges et perles

Le résident avec TNC exprime la douleur par l’agitation, les cris aux soins ou le refus de se lever : ne pas traiter d’abord avec un antipsychotique.
Chercher la fracture au moment des soins : une douleur à la mobilisation passive en dit plus que la douleur au repos.
Une fracture sans traumatisme clair n’est pas forcément de la maltraitance, mais il faut y penser et documenter objectivement.
Une fracture de fragilité impose de revoir le traitement de l’ostéoporose si l’espérance de vie le justifie.

Références

Morin SN, et al. Clinical practice guideline for management of osteoporosis and fracture prevention in Canada: 2023 update. CMAJ 2023;195(39):E1333-E1348.
NICE NG234. Spinal metastases and metastatic spinal cord compression (2023).
Loi visant à lutter contre la maltraitance envers les aînés et toute autre personne majeure en situation de vulnérabilité, RLRQ c. L-6.3.
INESSS. Les niveaux de soins : normes et standards de qualité. 2016 ; formulaires AH-744 et AH-223-1, MSSS.

Pour aller plus loin

📘 Fracture vertébrale de compression 📘 Ostéoporose 📘 Urgences oncologiques : compression médullaire et lyse tumorale 📘 Goutte 📟 Garde : Douleur non contrôlée