Antipsychotiques

En bref : Sauf la clozapine (schizophrénie réfractaire), tous les antipsychotiques ont une efficacité comparable sur les symptômes positifs. Le choix se fait selon le profil d’effets indésirables : extrapyramidaux (1re génération, rispéridone), métaboliques (olanzapine, clozapine), sédation et hypotension (quétiapine). Chez la personne âgée avec trouble neurocognitif (TNC), ils augmentent la mortalité et les AVC : courte durée, plus faible dose, réévaluation à 1 et 3 mois, déprescription.

🩺 Au chevet

🚩 Signaux d’alarme

Syndrome neuroleptique malin : hyperthermie, rigidité, altération de l’état de conscience, instabilité autonomique, CK ↑.
Clozapine : fièvre, neutropénie, myocardite, constipation sévère (iléus), convulsions.
Allongement du QT, torsades (halopéridol IV, ziprasidone, hypoK/hypoMg).
TNC : mortalité et AVC ↑ ; Parkinson ou corps de Lewy : sensibilité extrême.

✅ À faire maintenant

SV, température, rigidité, état de conscience ; distinguer akathisie, dystonie et agitation psychotique.
CK si SNM suspecté ; FSC sous clozapine ; ECG si facteurs de risque de QT.
Chercher une cause aux SCPD ou au delirium : douleur, rétention, constipation, médicaments.
Base métabolique (CAMESA) : poids, IMC, tour de taille, TA, glycémie ou HbA1c, lipides.
Au congé : inscrire la date d’arrêt prévue de l’antipsychotique du delirium.

💊 Premières ordonnances

Dystonie aiguë : benztropine 1–2 mg IM/IV ou diphenhydramine 25–50 mg IM/IV.
Akathisie : réduire la dose ; propranolol 10–20 mg PO BID-TID.
Delirium avec détresse ou danger : halopéridol 0,25–0,5 mg PO/SC/IV ; quétiapine 12,5–25 mg PO si Parkinson ou Lewy.
SNM : arrêt immédiat, refroidissement, hydratation, lorazépam 1–2 mg IV/IM q4–6 h.
Personne âgée : rispéridone 0,25 mg PO die-BID au départ ; durée 1–3 mois, puis réévaluer.

📞 Appeler ou orienter si

Psychiatrie adulte : Psychose avec danger pour soi ou autrui ; fièvre, neutropénie ou myocardite sous clozapine
Soins intensifs : Syndrome neuroleptique malin sévère

Délais, autres situations et quoi préparer : section Consulter ›

Dystonie aiguë : benztropine 1–2 mg PO ou diphenhydramine 25–50 mg PO ; dystonie laryngée (stridor) : 911.
Akathisie : réduire la dose ; propranolol 10–20 mg PO BID-TID.
Delirium : urgence (bilan étiologique) ; si détresse ou danger, halopéridol 0,25–0,5 mg PO ; quétiapine 12,5–25 mg PO si Parkinson ou Lewy.
SNM soupçonné : arrêt immédiat de l’antipsychotique ; ambulance (911) vers l’urgence (refroidissement, hydratation, benzodiazépine IV).
Personne âgée : rispéridone 0,25 mg PO die-BID au départ ; durée 1–3 mois, puis réévaluer.

📄 À remettre au patient ou aux parents

Déprescription des antipsychotiques (deprescribing.org, PDF)

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📞 Appeler ou orienter si

Envoyer à l’urgence : Syndrome neuroleptique malin soupçonné ; dystonie laryngée ; fièvre, neutropénie ou iléus sous clozapine ; délirium ; psychose avec désorganisation marquée, état instable

Délais, autres situations et quoi préparer : section Consulter ›

📨 Référer : CRDS Consulter en psychiatrie si : (priorités A à E) · 🚩 Alertes cliniques : urgence

🔗 Ressources et raisonnement

Classes et profils

Molécule	Dose usuelle adulte (mg/j)	Dose de départ âgé	EPS	Métabolique / poids	Sédation	HypoTA	Particularités
Halopéridol (1re gén.)	2–20	0,25–0,5 mg	++++	+	+	+	QT (IV) ; éviter Parkinson/Lewy
Loxapine (1re gén.)	20–100 (max 250)	2,5–5 mg	+++	++	++	++	Anticholinergique
Rispéridone	2–6	0,25 mg die-BID	++ (dose-dépendant)	++	+	++	Hyperprolactinémie ; seule indication officielle en démence (Alzheimer sévère, court terme)
Palipéridone	3–12	—	++	++	+	++	Métabolite de la rispéridone ; ajuster au rein
Olanzapine	5–20	2,5 mg	+	++++	+++	+	Anticholinergique ; gain de poids, diabète
Quétiapine	300–800 (psychose)	12,5–25 mg	+	++	+++	+++	Choix si Parkinson ou corps de Lewy
Aripiprazole (agoniste partiel D2)	10–30	2 mg	+ (akathisie)	+	+	+	Peu métabolique ; impulsivité
Lurasidone	40–160 (avec repas ≥ 350 kcal)	—	++	+	++	+	Interactions CYP3A4
Ziprasidone	40–160 (avec repas)	—	+	+	+	+	QT
Brexpiprazole	2–4	—	+	+	+	+	Akathisie moindre que l’aripiprazole
Clozapine	300–900	—	±	++++	++++	+++	Neutropénie (FSC obligatoire), myocardite, convulsions, constipation sévère, hypersalivation

Injectables à longue action : halopéridol décanoate, flupenthixol, fluphénazine, zuclopenthixol, palipéridone palmitate (mensuel, aux 3 mois), rispéridone microsphères, aripiprazole mensuel. On les utilise si l’adhésion est incertaine ; on vérifie d’abord la tolérance à la forme orale.

Effets indésirables et traitement

Effet	Présentation	Délai	Traitement
Dystonie aiguë	Spasmes, torticolis, crise oculogyre	24–48 h après la 1re dose	Benztropine 1–2 mg IM/IV ou diphenhydramine 25–50 mg IM/IV
Dystonie aiguë	Spasmes, torticolis, crise oculogyre	24–48 h après la 1re dose	Benztropine 1–2 mg PO ou diphenhydramine 25–50 mg PO ; dystonie laryngée : 911
Akathisie	Agitation motrice, incapacité à rester en place	Heures à jours	Réduire la dose ou changer ; propranolol 10–20 mg PO BID-TID, mirtazapine 15 mg HS, benzodiazépine
Parkinsonisme	Bradykinésie, rigidité, tremblement	< 30 jours	Réduire ou changer d’agent ; antiparkinsonien en dernier recours
Dyskinésie tardive	Mouvements choréo-athétosiques bucco-linguaux	≥ 3 mois	Passer à un agent de 2e génération ; inhibiteur du VMAT2 (tétrabénazine ; valbénazine ou deutétrabénazine selon disponibilité)
Dystonie tardive	Contractions soutenues	Mois à années	Toxine botulinique, tétrabénazine
Syndrome neuroleptique malin	Hyperthermie, rigidité, altération de l’état de conscience, instabilité autonomique, CK ↑	Tout moment (souvent début ou ↑ de dose)	Arrêt immédiat, soins de soutien, refroidissement, hydratation ; benzodiazépine ; bromocriptine ou dantrolène si sévère ; soins intensifs
Hypotension orthostatique	Chutes	Titration	Titration lente ; chlorpromazine, clozapine, quétiapine, rispéridone
Allongement du QT	Torsades de pointes	—	ECG de base si FR (IV, cardiopathie, hypoK/hypoMg, autres médicaments allongeant le QT)
Syndrome métabolique	Poids, diabète, dyslipidémie	Semaines à mois	Surveillance ; changer pour aripiprazole, lurasidone ou ziprasidone ; metformine

⚠️ Le SNM est rare mais mortel. Facteurs de risque : déshydratation, agitation, voie parentérale, titration rapide, atteinte cérébrale organique. Penser aussi au syndrome sérotoninergique (clonus, hyperréflexie) et au sevrage de L-dopa dans le diagnostic différentiel.

Surveillance métabolique (CAMESA)

Paramètre	Base	Suivi
Poids, IMC, tour de taille	Oui	Mensuel × 3 mois, puis aux 3 mois
TA, glycémie à jeun ou HbA1c, bilan lipidique	Oui	À 3 mois, puis annuellement
ECG	Si facteurs de risque de QT	Après titration si à risque
Prolactine	Si symptômes (galactorrhée, aménorrhée, dysfonction sexuelle)	Selon les symptômes
FSC (clozapine)	Obligatoire	Hebdomadaire × 6 mois, puis aux 2 sem, puis aux 4 sem (registre)

Traitement de la psychose (principes)

1re ligne : antipsychotique de 2e génération (sauf clozapine). Débuter à faible dose et titrer en 1–2 semaines jusqu’à la dose thérapeutique.
Essai adéquat : 4–8 semaines à dose thérapeutique ; changer si réponse nulle ou faible.
Après un 1er épisode, le risque de rechute est de 70–90 % à 5 ans : traitement de maintien, souvent à long terme.
Clozapine après échec de 2 antipsychotiques à dose et durée adéquates.
Combinaison d’antipsychotiques : exceptionnelle (cas réfractaires), sous supervision psychiatrique ; attention au QT.

Changement d’antipsychotique

Vérifier d’abord : diagnostic, adhésion, durée d’essai suffisante, dose thérapeutique.
Méthode habituellement préférée : chevauchement croisé sur 2–4 semaines (baisser le premier pendant qu’on titre le second).
Arrêt brusque seulement si effet indésirable grave (p. ex. neutropénie sous clozapine).

Arrêt et sevrage

Réduire d’au plus 20 % aux 2–4 semaines, sur 6–12 mois (1er épisode) ou 6–24 mois (≥ 2 épisodes).
Sevrage (quelques jours) : agitation, insomnie, nausées, diarrhée, sueurs, hypersalivation (clozapine), dyskinésies de retrait.
La rechute psychotique survient surtout 2–3 semaines après l’arrêt.

Antipsychotiques chez la personne âgée et en démence (SCPD)

⚠️ En TNC, les antipsychotiques augmentent la mortalité toutes causes et les AVC (environ ×1,6). On les réserve aux symptômes psychotiques ou à l’agressivité qui mettent en danger la personne ou autrui, après échec des approches non pharmacologiques.

Inefficaces pour l’errance, les cris répétitifs, l’insomnie, le refus des soins d’hygiène.
À éviter en maladie de Parkinson et TNC à corps de Lewy (sensibilité extrême, rigidité, chutes). Si nécessaire : quétiapine faible dose ; clozapine sous supervision.
Un seul antipsychotique, la plus faible dose efficace, titration lente ; ne jamais dépasser la dose maximale gériatrique.
PRN : seulement pour un danger immédiat, jamais en prévention ; préciser l’indication, la dose maximale par 24 h et l’intervalle ; ne pas renouveler un PRN inutilisé depuis 1 mois.
Durée de l’ordonnance : 1 à 3 mois au maximum, puis réévaluation.

Déprescription (INESSS) : impliquer le résident, la famille et toute l’équipe (y compris les PAB) ; ne pas remplacer l’antipsychotique par une benzodiazépine ; surveiller les symptômes de sevrage et la rechute avec un outil standardisé au besoin.
📄 Pour le patient : Déprescription des antipsychotiques (deprescribing.org, PDF)

Doses gériatriques usuelles (adjuvant en dépression ou SCPD)

Molécule	Plage	Remarques
Rispéridone	0,25–2 mg/j	EPS, hypotension orthostatique
Olanzapine	1,25–10 mg/j	Sédation, anticholinergique
Aripiprazole	1–10 mg/j	Peut être activant ; akathisie, impulsivité
Quétiapine	6,25–300 mg/j	Sédatif, anxiolytique ; peu antipsychotique à faible dose ; HTO

Delirium à l’hôpital

Les antipsychotiques ne préviennent pas et ne raccourcissent pas le delirium. On les réserve à la détresse importante ou au danger.
Option : halopéridol 0,25–0,5 mg PO/SC/IV, répété au besoin selon le protocole local ; quétiapine faible dose si Parkinson ou Lewy. Arrêter dès la résolution et ne pas les poursuivre au congé sans indication.

Consulter

Envoyer à l’urgence si :

UrgenceSyndrome neuroleptique malin soupçonné (hyperthermie, rigidité, altération de l’état de conscience, CK ↑) — arrêt de l’antipsychotique, ambulance (911) ; soins intensifs si sévère
UrgenceDystonie laryngée (stridor) — 911
UrgenceFièvre, neutropénie ou iléus sous clozapine (myocardite, iléus paralytique, convulsions)
UrgenceDélirium (bilan étiologique)
UrgencePsychose avec désorganisation marquée, état instable

Consulter en psychiatrie si :

UrgentPsychose avec danger pour soi ou autrui — psychiatre de garde, même jour.
UrgentFièvre, neutropénie ou myocardite sous clozapine (prise en charge médicale sans attendre) — même jour.
Semi-urgentPremier épisode psychotique (dépistage cannabis, cocaïne, amphétamines ; TSH) — pendant le séjour.
Semi-urgentPsychose réfractaire, clozapine ou combinaison envisagée — pendant le séjour.
ÉlectifSCPD persistants malgré un antipsychotique bien conduit (MoCA au dossier) — consultation externe en psychiatrie.

À préparer : diagnostic, antipsychotiques antérieurs (doses, durées, adhésion), ECG (QTc), FSC, bilan métabolique, consommation, tabagisme.

Consulter aux soins intensifs si :

UrgentSyndrome neuroleptique malin sévère (bromocriptine ou dantrolène) — immédiatement.

Consulter le pharmacien si :

Semi-urgentInteraction allongeant le QT ou par le CYP (arrêt du tabac sous clozapine ou olanzapine) — pendant le séjour.
ÉlectifDéprescription d’un antipsychotique chez l’âgé (SCPD, delirium résolu) — pendant le séjour, avant le congé.

Clozapine, combinaison d’antipsychotiques ou psychose réfractaire : suivi psychiatrique.

RapidePremier épisode psychotique ou manie (trouble grave, désorganisation légère, risque de dégradation) — priorité B (≤ 10 j)
RapidePsychose réfractaire aux traitements standards (rupture fonctionnelle ; clozapine à envisager) — priorité C (≤ 28 j)
ÉlectifOpinion pharmacologique (combinaison, changement de molécule, effets indésirables) — consultation externe en psychiatrie

Consulter en gériatrie si :

RapideSCPD réfractaires, maintien à domicile compromis (sans antécédent psychiatrique, après l’équipe SCPD de 1re ligne) — priorité C (≤ 28 j)
ÉlectifSCPD réfractaires, maintien à domicile non compromis — priorité D (≤ 3 mois)

À préparer : antipsychotiques essayés (dose, durée, observance, effets indésirables) ; base métabolique (poids, IMC, tour de taille, TA, HbA1c ou glycémie, lipides) ; ECG si QT ; FSC si clozapine ; causes des SCPD recherchées (douleur, rétention, constipation, médicaments) ; consommation.

Pièges et perles

Un antipsychotique amorcé à l’hôpital pour un delirium est souvent poursuivi à tort en CHSLD : inscrire la date d’arrêt prévue dans le résumé de congé.
L’akathisie est souvent prise pour de l’agitation psychotique : augmenter la dose l’aggrave.
Hypersalivation, constipation sévère (iléus) et fièvre sous clozapine : urgences possibles (myocardite, iléus paralytique).
Le tabac est un inducteur du CYP1A2 : l’arrêt du tabac à l’hôpital peut faire monter les taux de clozapine et d’olanzapine.

Références

Algorithme de déprescription des antipsychotiques (deprescribing.org, 2018)
Outil d’aide à l’amorce d’un antipsychotique en SCPD (INESSS)
Outil d’aide à la déprescription d’un antipsychotique en SCPD (INESSS)
Lignes directrices CAMESA sur la surveillance métabolique (CAMESA)
Tan CM, Kumachev A. Neuroleptic malignant syndrome. CMAJ. 2023;195(43):E1481 (lorazépam dans le SNM).
MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Psychiatrie adulte.
Algorithme de déprescription des antipsychotiques. deprescribing.org (Réseau canadien pour la déprescription), 2018.
MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Psychiatrie adulte.
MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Gériatrie.
Algorithme de déprescription des antipsychotiques. deprescribing.org (Réseau canadien pour la déprescription), 2018.