En bref : Chez la personne atteinte de TNC, un antipsychotique a un effet modeste et des risques réels : mortalité accrue, AVC, chutes, pneumonie, parkinsonisme, sédation. On le réserve à l'agressivité ou la psychose sévère avec danger, après échec de l’approche non pharmacologique, à faible dose et pour une courte durée (INESSS 2017). Chaque prescription comporte une date de réévaluation et un plan de déprescription.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d’alarme
- Somnolence nouvelle, toux aux repas, pneumonie : sédation et dysphagie liées à l’antipsychotique.
- Rigidité, chutes, marche à petits pas, bave : parkinsonisme médicamenteux.
- Fièvre, rigidité, confusion, instabilité autonomique : syndrome malin des neuroleptiques (urgence).
- Déficit focal nouveau : AVC (risque accru, surtout en TNC vasculaire ou mixte).
- Syncope ou palpitations sous plusieurs médicaments qui allongent le QT.
✅ À faire maintenant
- Avant de commencer : délirium exclu, causes physiques traitées, approche non pharmacologique tentée et documentée.
- Cibler un symptôme précis et mesurable (agressivité, psychose avec détresse) ; noter sa fréquence de base.
- Obtenir le consentement libre et éclairé du résident apte ou de son représentant, après discussion des risques.
- Prescrire la plus faible dose, avec une date de réévaluation écrite au dossier.
- Résident déjà sous antipsychotique : retrouver l’indication initiale, la date de début et l’effet obtenu.
Selon le niveau de soins
| Niveau | Conduite |
|---|---|
| A – B | Mêmes indications restreintes et même réévaluation. Transfert seulement pour une complication grave (syndrome malin, AVC, pneumonie selon les objectifs). |
| C | Gérer les complications sur place (arrêt ou réduction, hydratation, antibiotique PO). Déprescrire dès que possible. |
| D | Le but est le confort : un antipsychotique peut soulager une détresse ou un délirium terminal ; voir Soins palliatifs – généralités. |
Choisir, surveiller, déprescrire
Choix (CCSMH 2024, Alzheimer, TNC vasculaire ou mixte)
- Agitation sévère : aripiprazole, brexpiprazole ou rispéridone en premier ; en cas d’échec, passer de l’un à l’autre.
- Quétiapine : si les autres échouent ou causent des effets extrapyramidaux.
- Olanzapine : à éviter, sauf en urgence et à court terme. Halopéridol : seulement si réfractaire.
- Au Canada, seule la rispéridone est indiquée pour l’agressivité ou la psychose de la démence de type Alzheimer grave, à court terme ; les autres usages sont hors indication.
- Démence à corps de Lewy ou Parkinson : pas d’halopéridol ni de rispéridone ; voir la situation correspondante.
- Doses et équivalences : voir la fiche Antipsychotiques.
Surveiller
- Effet sur le symptôme cible, sédation, chutes, parkinsonisme, déglutition, hypotension orthostatique.
- QT : ECG selon le risque (autres médicaments, électrolytes, cardiopathie) ; voir la fiche Médicaments prolongeant le QT.
- Pas d’effet après 8 semaines, dont au moins 2 semaines à dose thérapeutique : changer ou cesser (CCSMH 2024).
Déprescrire
- Après 3 mois de symptômes stables, ou s’il n’y a pas eu de réponse : réduire de 25 à 50 % toutes les 1 à 2 semaines jusqu’à l’arrêt, avec un suivi aux 1 à 2 semaines (Bjerre 2018 ; CCSMH 2024).
- Réduction plus lente si les SCPD initiaux étaient graves.
- Récidive : reprendre à la plus faible dose efficace et retenter la déprescription dans 3 mois.
- Poursuivre si une autre indication existe (schizophrénie, trouble bipolaire).
Famille et consentement
- Expliquer au représentant l’effet attendu (modeste), les risques (dont la mortalité) et le plan d’arrêt.
- Lui dire que la déprescription réussit chez la plupart des résidents sans aggravation du comportement.
- Un antipsychotique donné pour contrôler un comportement est une mesure de contrôle (substance chimique) : appliquer le protocole de l’établissement.
Pièges et perles
- La quétiapine n’est pas un somnifère : ne pas la prescrire pour l’insomnie.
- Un antipsychotique commencé à l’hôpital pour un délirium est souvent poursuivi par erreur : le revoir à l’admission au CHSLD.
- Un nouveau parkinsonisme ou des chutes répétées sous antipsychotique sont des raisons de réduire la dose.
- Les antipsychotiques n’améliorent pas l’errance, l’apathie, les cris ou le refus de soins.
Références
- INESSS. Usage optimal des antipsychotiques et prise en charge non pharmacologique des SCPD chez les personnes atteintes de troubles neurocognitifs majeurs qui résident en CHSLD. Avis, décembre 2017.
- Hatch S, Seitz DP, Bruneau M-A, et al. The CCSMH Canadian Clinical Practice Guidelines for Assessing and Managing BPSD. Can Geriatr J 2025;28(1). Lignes directrices complètes, mars 2024 : https://ccsmh.ca/wp-content/uploads/2024/03/CCSMH-BPSD-Clinical-Guidelines_FINAL_March-2024.pdf
- Bjerre LM, Farrell B, Hogel M, et al. Deprescribing antipsychotics for behavioural and psychological symptoms of dementia and insomnia. Can Fam Physician 2018;64(1):17-27.
- INESSS. Portrait de l’usage de médicaments potentiellement inappropriés chez les personnes atteintes d’un TNC majeur vivant dans la communauté au Québec, 2014–2024. Juin 2026.