Tremblements, effets extrapyramidaux des antipsychotiques

En bref : Un tremblement, une rigidité ou des mouvements anormaux nouveaux chez un résident sont souvent d’origine médicamenteuse : antipsychotiques, métoclopramide, lithium, valproate, ISRS, salbutamol. Le parkinsonisme médicamenteux augmente le risque de chute, de dysphagie et de dépendance. La première mesure est de réduire ou cesser le médicament en cause. Les anticholinergiques antiparkinsoniens (benztropine, trihexyphénidyle) sont à éviter chez la personne âgée.

🩺 Au chevet

🚩 Signaux d’alarme

Rigidité importante avec fièvre, confusion, instabilité autonome : syndrome malin des neuroleptiques (urgence).
Tremblement, myoclonies, agitation, diarrhée, hyperréflexie après un ajout sérotoninergique : syndrome sérotoninergique.
Tremblement grossier, confusion, ataxie sous lithium : toxicité (voir la fiche Intoxication au lithium).
Dystonie aiguë (torticolis, crise oculogyre, atteinte de la langue ou du larynx) : rare chez l’âgé, mais urgente si la respiration ou la déglutition sont touchées.
Nouvelle dysphagie ou chutes depuis le début d’un antipsychotique.

✅ À faire maintenant

Revoir la liste des médicaments : ajout ou hausse récente d’un antipsychotique, d’un antiémétique ou d’un autre médicament en cause.
Caractériser : tremblement de repos ou d’action, rigidité, bradykinésie, akathisie (agitation motrice), mouvements bucco-linguaux (dyskinésie tardive).
Signes vitaux et température ; chercher la déshydratation et l’hyperthyroïdie si le tremblement est d’action.
Évaluer la déglutition et le risque de chute.

Selon le niveau de soins

Niveau	Conduite
A – B	Ajuster les médicaments sur place ; transfert si syndrome malin des neuroleptiques, syndrome sérotoninergique grave ou toxicité au lithium.
C	Cesser ou réduire le médicament en cause ; hydratation et soutien sur place ; transfert seulement si le confort l’exige.
D	Confort : cesser le médicament en cause ; en fin de vie, choisir un antiémétique ou un antipsychotique qui cause peu d’effets extrapyramidaux.

Prise en charge

Parkinsonisme médicamenteux : réduire ou cesser l’antipsychotique ou le métoclopramide ; l’amélioration peut prendre des semaines à des mois. Si un antipsychotique reste nécessaire, choisir un agent à faible risque extrapyramidal, avec avis du pharmacien ou de la psychiatrie.
Akathisie : souvent confondue avec une aggravation des SCPD ; réduire la dose plutôt qu’ajouter un sédatif.
Dyskinésie tardive : réévaluer le besoin d’antipsychotique ; ne pas ajouter d’anticholinergique ; avis spécialisé si elle est gênante.
Antiparkinsoniens anticholinergiques : ne pas les utiliser pour prévenir ou traiter les effets extrapyramidaux chez la personne âgée (confusion, rétention, constipation).
Tremblement essentiel ou physiologique accentué : revoir la caféine, les bronchodilatateurs, la lévothyroxine ; traitement seulement s’il gêne l’alimentation ou les soins.
Maladie de Parkinson ou démence à corps de Lewy : voir la situation Parkinson et démence à corps de Lewy (sensibilité grave aux antipsychotiques).
Déprescription des antipsychotiques en SCPD : voir la situation Antipsychotiques en démence.

Famille et suivi

Expliquer au représentant que les symptômes viennent probablement d’un médicament et que la réduction est la première étape.
Suivre l’évolution motrice, la déglutition et les comportements après chaque changement.

Pièges et perles

Un parkinsonisme apparu sous antipsychotique n’est pas une maladie de Parkinson : ne pas ajouter de lévodopa sans avoir d’abord retiré la cause.
Le métoclopramide est souvent oublié comme cause ; il est à éviter chez la personne âgée sauf gastroparésie.
L’akathisie ressemble à de l’agitation : augmenter l’antipsychotique l’aggrave.
La rispéridone à dose plus élevée cause aussi des effets extrapyramidaux.

Références

American Geriatrics Society. 2023 Updated AGS Beers Criteria. J Am Geriatr Soc 2023;71(7):2052-81.
INESSS. Usage optimal des antipsychotiques et prise en charge non pharmacologique des SCPD chez les personnes atteintes de troubles neurocognitifs majeurs qui résident en CHSLD. Avis, décembre 2017.
Shin HW, Chung SJ. Drug-induced parkinsonism. J Clin Neurol 2012;8(1):15-21.
Keepers GA, et al. The American Psychiatric Association Practice Guideline for the Treatment of Patients With Schizophrenia. Am J Psychiatry 2020;177(9):868-72.

Pour aller plus loin

📘 Antipsychotiques 📘 Parkinson et troubles du mouvement 📘 Syndrome malin des neuroleptiques 📘 SCPD et agitation