SCPD et agitation

En bref : Devant un SCPD, on cherche d’abord une cause médicale (douleur, délirium, constipation, rétention urinaire, médicament) et un besoin non comblé. L’approche non pharmacologique reste la base, même quand on ajoute un médicament. Un médicament est clairement indiqué en cas de dépression majeure, de psychose avec détresse ou danger, ou d'agressivité à risque. Au Canada, la rispéridone et le brexpiprazole (depuis 2024) sont homologués pour l’agitation ou l’agressivité de l’Alzheimer. On réévalue à 1 mois, puis on tente le sevrage après 3 mois de stabilité.

🩺 Au chevet

🚩 Signaux d’alarme

Danger immédiat pour soi ou autrui : sécurité d’abord
Agité la nuit : délirium, rétention urinaire, douleur avant le PRN
Hypoglycémie, hypoxie, intoxication ou sevrage, lésion intracrânienne
Lewy ou Parkinson : sensibilité sévère aux neuroleptiques (éviter halopéridol, rispéridone)

✅ À faire maintenant

Signes vitaux, SpO₂, glycémie capillaire ; examen : douleur, globe vésical, fécalome, infection
Revue des médicaments (anticholinergiques, opioïdes, benzodiazépines), alcool
DICE avec grille ABC ; déficits sensoriels, environnement
ECG (QTc) si halopéridol répété ou IV, ou citalopram avec cardiopathie
Violence non contrôlée : appeler le patron et l’équipe de sécurité

💊 Premières ordonnances

Approche non pharmacologique maintenue ; essai d’acétaminophène 650 mg PO QID (max 3 g/j si fragile)
Agitation aiguë âgé : halopéridol 0,25–0,5 mg PO/SC/IM q30–60 min PRN (≤ 2–3 mg/24 h) ou rispéridone 0,25–0,5 mg PO PRN
Lewy, Parkinson : quétiapine 6,25–12,5 mg PO
Sevrage alcool ou benzodiazépines : lorazépam 0,5 mg PO, SL ou IM PRN
Psychose ou agressivité persistante : rispéridone 0,25 mg PO DIE-BID (max 2 mg/j) ; agitation sans psychose : citalopram 10 mg PO DIE

📞 Appeler ou orienter si

Gériatrie et UCDG : SCPD ou agitation sévères avec danger
Psychiatrie adulte : Danger pour soi ou autrui

Délais, autres situations et quoi préparer : section Consulter ›

🔗 Ressources et raisonnement

📘 Protocoles INESSS — Maladie d’Alzheimer et démence mixte

📞 Consulter Consulter en psychiatrie si : · Urgente : consultation intrahospitalière · semi-urgente : intrahospitalière ou externe · élective : en externe

Définition et présentations

SCPD (symptômes comportementaux et psychologiques de la démence) : ils touchent la majorité des personnes atteintes au cours de l’évolution. Ils précipitent l’épuisement de l’aidant et l’hébergement.

Type	Exemples
Moteurs	Errance, gestes répétitifs, frapper, cracher
Vocaux	Cris, insultes, menaces
Passifs	Apathie, retrait social, aboulie
Psychologiques	Délires, hallucinations, dépression, anxiété
Autres	Désinhibition, comportements sexuels inappropriés, troubles du sommeil

💡 L'errance et les comportements vocaux perturbateurs ne répondent pas aux médicaments. On mise alors sur l’environnement et les soins.

Évaluation

Avant tout psychotrope, éliminer

Cause organique : douleur (souvent sous-traitée), délirium, infection, fécalome ou constipation, rétention urinaire, hypoxie, déshydratation, troubles métaboliques.
Effet médicamenteux : anticholinergiques (paroxétine, tricycliques, antihistaminiques), opioïdes, benzodiazépines, antiparkinsoniens, corticostéroïdes. Penser à l'akathisie, à l’hypotension orthostatique et aux sevrages.
Substances : alcool surtout.
Trouble psychiatrique sous-jacent : dépression, anxiété, psychose.
Environnement : bruit, surstimulation ou ennui, déficits sensoriels non corrigés (lunettes, appareils auditifs), soins intimes vécus comme une menace, faim, soif, sommeil, besoin d’uriner.

Approche DICE (Kales et al.)

Étape	Contenu
Décrire	Quoi, quand, où, avec qui, fréquence, danger. Grille ABC : Antécédent (contexte), Behaviour (comportement), Conséquence (réaction de l’entourage)
Investiguer	Causes médicales, médicaments, douleur, besoins, environnement, approche du soignant
Créer	Plan avec l’équipe et la famille : interventions ciblées
Évaluer	L’intervention a-t-elle fonctionné ? Ajuster

Outils de suivi : grille d’observation du comportement sur 5 jours, Cohen-Mansfield (CMAI), NPI-NH, échelle de douleur PACSLAC ou PAINAD.

Prise en charge non pharmacologique (1re ligne, toujours maintenue)

Les plus efficaces sont centrées sur le soignant : résolution de problèmes, communication, formation du personnel et de l’aidant.
Plan de soins personnalisé (bain, repas), routine stable, horaire adapté aux préférences.
Interactions individuelles d’environ 30 min, présence ou vidéos de la famille, zoothérapie (animal réel ou robot).
Musique personnalisée, environ 30 min avant le pic habituel d’agitation. Activité physique, récréothérapie (jardinage, jeux), massage ou toucher bref, aromathérapie (lavande, mélisse) : données modestes.
Corriger les déficits sensoriels, favoriser l’hygiène du sommeil, assurer l’exposition à la lumière le jour.
Analgésie d’essai : acétaminophène régulier 650 mg PO QID (max 3 g/j chez la personne âgée fragile) si la douleur est plausible.

Indications claires d’un médicament

Épisode dépressif majeur.
Psychose avec détresse ou dangerosité.
Agressivité avec risque pour la personne ou autrui.
Échec de l’approche non pharmacologique avec atteinte de la qualité de vie ou de la sécurité.

💡 Perle clinique : avant de réduire un psychotrope, vérifier son indication d’origine. Un antipsychotique prescrit pour une schizophrénie, un trouble schizoaffectif ou bipolaire n’entre pas dans l’algorithme de déprescription des SCPD : on le poursuit et on demande l’avis de la psychiatrie avant tout changement (algorithme de déprescription des antipsychotiques, Bjerre 2018). Même prudence pour un antiépileptique ou un antidépresseur prescrit pour une autre maladie.

Traitement pharmacologique selon le syndrome

Syndrome	Options (doses gériatriques)	Commentaires
Psychose, agressivité	Rispéridone 0,25 mg DIE-BID, ↑ 0,25–0,5 mg q1 sem, cible 0,5–1 mg/j, max 2 mg/j	Meilleures données. Homologuée au Canada (Alzheimer, agressivité sévère, courte durée)
	Brexpiprazole 0,5 mg DIE × 1 sem, 1 mg × 1 sem, puis 2 mg DIE (max 3 mg)	Homologué au Canada en 2024 pour l’agitation de l’Alzheimer. Coût élevé ; couverture selon le régime d’assurance du patient (voir avec le pharmacien)
	Aripiprazole 1–2 mg, jusqu’à 5–10 mg/j	Demi-vie longue, akathisie
	Quétiapine 12,5–25 mg HS, jusqu’à 100–200 mg/j	Données mitigées. Sédation, hypotension. Choix dans Lewy et Parkinson
	Olanzapine 2,5 mg HS, jusqu’à 5–10 mg/j	Anticholinergique, métabolique
	Halopéridol 0,25–0,5 mg, max 2 mg/j	Courte durée seulement. SEP. À éviter dans Lewy et Parkinson
Agitation sans psychose	Citalopram 10 mg DIE, ↑ à 20 mg après 1–2 sem	Max 20 mg/j après 65 ans (QTc). Effet en 3–9 sem
	Trazodone 12,5–25 mg HS ou BID, jusqu’à 150–200 mg/j	Hypotension orthostatique, chutes
	Carbamazépine 50–100 mg BID, selon taux et tolérance	Interactions, hyponatrémie, FSC
	Gabapentine, prazosine	Données faibles (séries de cas)
Dépression	Citalopram 10–20 mg, sertraline 25–150 mg, mirtazapine 7,5–30 mg HS, venlafaxine 37,5–150 mg, bupropion 100–150 mg	Potentialisation : aripiprazole 1–2 mg, quétiapine 25–200 mg. ECT si sévère
Anxiété	ISRS ou IRSN, mirtazapine, buspirone, prégabaline 25–100 mg BID	Benzodiazépine en dépannage seulement (< 2 sem)
Apathie	IChE, méthylphénidate 2,5–10 mg BID (max 20 mg/j), bupropion	Modafinil 100–200 mg non remboursé par la RAMQ
Insomnie	Mesures non pharmacologiques. Trazodone 25–50 mg HS, mirtazapine 7,5 mg HS	Éviter zopiclone et benzodiazépines prolongés
Comportements sexuels inappropriés	ISRS (citalopram 20 mg, paroxétine), antipsychotique, puis antiandrogènes : médroxyprogestérone, cyprotérone, leuprolide, finastéride, spironolactone	Antiandrogènes : avis spécialisé. Antipsychotique incisif : ↓ libido par hyperprolactinémie

Traitement de la démence : un IChE ou la mémantine peut réduire certains SCPD (bénéfice modeste). L'IChE est le 1er choix dans la démence à corps de Lewy (hallucinations).
- Donépézil 5 mg DIE × 4 sem, puis 10 mg DIE.
- Rivastigmine timbre 4,6 mg/24 h, puis 9,5 mg/24 h après 1 mois.
- Mémantine 5 mg DIE, ↑ 5 mg/sem jusqu’à 10 mg BID. Insuffisance rénale sévère (ClCr 5–29) : max 5 mg BID (monographie).
Valproate : essais négatifs dans l’agitation, à éviter (contre-indiqué dans la maladie à corps de Lewy et le Parkinson).

Séquence de Davies (2018), Alzheimer ou démence mixte

Rispéridone. 2. Aripiprazole ou quétiapine. 3. Carbamazépine. 4. Citalopram. 5. Gabapentine. 6. Prazosine. 7. Association ou ECT. - Au besoin (PRN) : trazodone, lorazépam (court terme).

⚠️ Antipsychotiques chez la personne démente : mortalité accrue (environ 1,6 à 1,7 fois) et AVC. On documente le consentement (patient ou représentant), on vise la plus petite dose efficace et une durée limitée.

⚠️ Recommandation actuelle (Santé Canada, 2024) : le brexpiprazole (Rexulti) est maintenant homologué pour l’agitation de la démence de type Alzheimer. Il s’ajoute à la rispéridone, jusque-là le seul antipsychotique homologué dans cette indication au Canada.

Agitation aiguë sévère

Sécurité d’abord : personnel en nombre, approche calme, réduire la stimulation, éviter si possible les contentions physiques.
Chercher en parallèle : hypoglycémie, hypoxie, intoxication ou sevrage, infection, lésion intracrânienne, rétention, douleur.

Contexte	Option	Dose personne âgée	Dose adulte
Démence ou délirium	Halopéridol PO, SC ou IM	0,25–0,5 mg, répéter q30–60 min au besoin. Viser ≤ 2–3 mg/24 h	2,5–5 mg IM/IV
	Olanzapine PO (Zydis) ou IM	1,25–2,5 mg	5–10 mg
	Rispéridone PO	0,25–0,5 mg	1–2 mg
	Quétiapine PO (Lewy, Parkinson)	6,25–12,5 mg	25–50 mg
Sevrage alcool ou benzodiazépines	Lorazépam PO, SL ou IM	0,5 mg	1–2 mg
Agitation adulte indifférenciée et violente	Halopéridol 5 mg + lorazépam 1–2 mg IM	Demi-dose ou moins	—

Personne âgée : diviser au moins par deux toute dose d’antipsychotique adulte.
Éviter l’olanzapine IM avec une benzodiazépine parentérale (dépression respiratoire, hypotension).
Benzodiazépines : à éviter dans le délirium (sauf en cas de sevrage), car elles l’aggravent et augmentent les chutes.
Après la sédation : surveiller les signes vitaux et la SpO2. Faire un ECG (QTc) si on répète l’halopéridol ou si on l’utilise IV.

Consulter

Consulter en gériatrie si :

UrgentSCPD ou agitation sévères avec danger (délirium surajouté ? cause médicale ou médicamenteuse ?) — même jour, avant toute orientation en psychiatrie.
Semi-urgentPolypharmacie ou psychotropes à risque (anticholinergiques, benzodiazépines, PRN répétés) — pendant le séjour, idéalement avec le pharmacien.
Semi-urgentSCPD réfractaires, maintien à domicile menacé (sans antécédent psychiatrique, malgré l’équipe SCPD de 1re ligne) — ≤ 28 jours.
ÉlectifSCPD réfractaires, maintien à domicile non menacé (sans antécédent psychiatrique) — ≤ 3 mois.

À préparer : description DICE (grille ABC, grille d’observation sur 5 jours), causes exclues, médicaments et PRN reçus, MoCA ou MMSE, imagerie cérébrale de ≤ 6 mois, niveau de soins.

Consulter en psychiatrie si :

Trouble psychiatrique primaire décompensé sans syndrome gériatrique : psychiatrie d’emblée.

UrgentDanger pour soi ou autrui — psychiatre de garde ; sécurité d’abord.
Semi-urgentPsychotrope prescrit pour une autre indication (schizophrénie, bipolarité, dépression majeure ; ne pas cesser) — pendant le séjour ; appel au psychiatre répondant.
Semi-urgentÉchec de la séquence ou antiandrogènes envisagés — gérontopsychiatrie, pendant le séjour ou consultation externe en psychiatrie.

À préparer : antécédents psychiatriques, traitements essayés (doses, durées, réponse), MoCA ou MMSE, ECG (QTc).

Algorithme

Suivi

Après l’introduction

Réévaluer après 1 mois : buts atteints, effets indésirables (sédation, chutes, SEP, orthostatisme, hyponatrémie avec les ISRS).
Après 3 mois de stabilité : diminuer graduellement, par la plus petite diminution possible chaque mois (rispéridone : −0,25 à 0,5 mg q1 mois). Une rechute fait reprendre la dernière dose efficace.
En CHSLD, la démarche de déprescription des antipsychotiques s’appuie sur le programme OPUS-AP (MSSS).

Suivi des antipsychotiques atypiques

Moment	Examens
Initial	ECG, poids, tour de taille, SV ; FSC, électrolytes, créatinine ; bilan lipidique, glycémie et HbA1c ; TSH, AST, CK, prolactine
3 mois	Poids, tour de taille, SV ; bilan lipidique ; glycémie, HbA1c ; prolactine ; AST
6 mois	Poids, tour de taille, SV ; glycémie
1 an, puis annuel	Poids, tour de taille, SV ; bilan lipidique ; glycémie et HbA1c ; AST ; prolactine

En CHSLD, on adapte ce bilan aux objectifs de soins. On garde au minimum l’ECG si d’autres médicaments allongent le QT, ainsi que les électrolytes.

Effets indésirables des antipsychotiques (repères)

Molécule	Métabolique	SEP	Prolactine	Sédation	Orthostatisme	QTc
Halopéridol	+	+++	+++	+	+	++ (IV)
Rispéridone	++	++	+++	+	++	+
Olanzapine	+++	+	+	+++	+	+
Quétiapine	++	–/+	–/+	+++	++	+
Aripiprazole	+	+ (akathisie)	–	+	–	–/+

Pièges et perles

Un « patient agité la nuit » sans évaluation : penser délirium et rétention urinaire avant le PRN.
Les PRN répétés masquent une cause. Revoir l’usage des PRN chaque jour.
Lewy ou Parkinson : sensibilité sévère aux neuroleptiques. Éviter l’halopéridol et la rispéridone ; utiliser la quétiapine à faible dose ou un IChE.
Citalopram : ECG si cardiopathie ou autres médicaments allongeant le QT.
La contention physique augmente le risque de blessure et de délirium. On cherche la mesure la moins contraignante.

Outils publics de l’Estrie

Documents publics de Santé Québec – Estrie-CHUS, résumés dans nos mots. Les corridors, formulaires et délais sont ceux de l’Estrie : utiliser ceux de son milieu.

📄 Outil public de l’Estrie — CREF-ZZ-001 : Cadre de référence : application des mesures de contrôle (contention, isolement, substances chimiques) (2019)

Art. 118.1 de la LSSSS : seulement pour empêcher une lésion à soi ou à autrui, risque imminent, en dernier recours, mesure la moins contraignante, durée minimale.
Contexte planifié : consentement de la personne ou de son représentant, plan d’intervention ; urgence imprévisible : sans consentement (C.c.Q., art. 13), aviser rapidement le représentant et analyser l’événement.
Le médecin prescrit les substances chimiques, réévalue souvent et cesse la mesure dès qu’elle n’est plus nécessaire.

Résumé dans nos mots. Source : Santé Québec – Estrie-CHUS, CREF-ZZ-001. Les corridors, formulaires et délais sont ceux de l’Estrie : utiliser ceux de son milieu.

Références

CREF-ZZ-001 — Cadre de référence : application des mesures de contrôle (contention, isolement, substances chimiques) (Santé Québec – Estrie-CHUS, 2019 ; document public)
Rexulti approuvé au Canada pour l’agitation de l’Alzheimer (Alzheimer’s News Today, 2024)
Latest Canadian Consensus Conference on Dementia : what’s in it for primary care (CCNA, 2023)
Bjerre LM, Farrell B, Hogel M, et al. Deprescribing antipsychotics for behavioural and psychological symptoms of dementia and insomnia: evidence-based clinical practice guideline. Can Fam Physician. 2018;64(1):17-27 (deprescribing.org).
Davies SJ et al. Sequential drug treatment algorithm for agitation and aggression in Alzheimer’s and mixed dementia. J Psychopharmacol, 2018.
Kales HC et al. Management of BPSD : an international Delphi consensus (DICE). Int Psychogeriatr, 2019.
INESSS. Guide d’usage optimal : maladie d’Alzheimer et démence mixte, 2015 (résumé local).
MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Psychiatrie.
MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Gériatrie.