Hypotension et hypotension orthostatique

• Définition pratique : TAS < 90 ou PAM < 65 mmHg, ou baisse > 40 mmHg par rapport à la valeur habituelle. Elle devient un choc s’il y a hypoperfusion : lactate > 2, oligurie, confusion, marbrures, remplissage capillaire > 3 s.
• Toujours vérifier la mesure (brassard adapté, bras opposé) et comparer à la TA habituelle.

⚠️ Recommandation actuelle (Surviving Sepsis Campaign, 2021) : la noradrénaline est le vasopresseur de 1re intention (recommandation forte), et non la dopamine. Cible initiale de PAM 65 mmHg. En présence de dysfonction cardiaque avec hypoperfusion persistante malgré volume et TA adéquats : ajouter la dobutamine (ou adrénaline seule). On suggère les cristalloïdes balancés (Lactate Ringer) plutôt que le NaCl 0,9 %. Voir la fiche Choc pour le détail.

• Autres causes à l’étage : médicaments (antihypertenseurs, opioïdes, sédatifs, nitrates, tamsulosine), insuffisance surrénalienne (voir la fiche dédiée), anaphylaxie, arythmie, hypotension postprandiale, choc spinal.

Choc en SRV : 911, position couchée, O₂ si disponible. ⚠️ Recommandation actuelle (Surviving Sepsis Campaign, 2021), à l’urgence : la noradrénaline est le vasopresseur de 1re intention (recommandation forte), et non la dopamine. Cible initiale de PAM 65 mmHg. En présence de dysfonction cardiaque avec hypoperfusion persistante malgré volume et TA adéquats : ajouter la dobutamine (ou adrénaline seule). On suggère les cristalloïdes balancés (Lactate Ringer) plutôt que le NaCl 0,9 %. Voir la fiche Choc pour le détail.

• Autres causes : médicaments (antihypertenseurs, opioïdes, sédatifs, nitrates, tamsulosine), insuffisance surrénalienne (voir la fiche dédiée), anaphylaxie, arythmie, hypotension postprandiale, choc spinal.

Technique (test de Schellong simplifié)

• TA et FC après 5 min en décubitus, puis à 1 et 3 min debout.
• Noter les symptômes : étourdissements, vision trouble, faiblesse, douleur en cintre (nuque et épaules), chutes.
• Si le patient ne peut pas se tenir debout : position assise jambes pendantes (moins sensible), ou table basculante.

Évaluation

• Revue de la médication (la cause la plus fréquente et la plus réversible à l’hôpital).
• FSC, électrolytes, créatinine, glycémie, B12, TSH, cortisol AM si soupçon, ECG.
• Chercher une dysautonomie : constipation, rétention urinaire, dysfonction érectile, anhidrose, signes parkinsoniens, neuropathie. Cause neurogène inexpliquée : voir Consulter.
• Dépister l'HTA en décubitus (TA ≥ 140/90 après 5 min couché) : fréquente dans l’HTO neurogène, elle limite les traitements.

Mesures non pharmacologiques

• Lever en 3 temps (s’asseoir, attendre, se lever), éviter la chaleur, les bains chauds et l’effort après les repas.
• Liquides 2–2,5 L/j et au moins 2–3 g de sodium/j (si pas d’IC ni d’HTA couchée importante).
• Repas petits et fréquents, moins de glucides et d’alcool (hypotension postprandiale).
• Manœuvres de contre-pression : croiser les jambes, serrer les cuisses, s’accroupir.
• Bas de compression jusqu’à la taille (pression graduée 30–40 mmHg) ou ceinture abdominale.
• Tête du lit surélevée de 30–45° la nuit (réduit la natriurèse nocturne et l’HTA couchée).
• Activité physique adaptée (vélo couché, piscine) ; éviter le déconditionnement.

Médicaments

• On traite pour réduire les symptômes et les chutes, et non pour normaliser la TA debout.
• HTA en décubitus : éviter de se coucher à plat le jour, surélever la tête du lit ; un antihypertenseur à courte action au coucher se discute avec un avis spécialisé.

• Réviser les antihypertenseurs chez la personne âgée fragile : on tolère une TA plus élevée pour éviter les chutes.
• Mesures orthostatiques de contrôle après chaque changement de médicament.
• Physiothérapie et ergothérapie : prévention des chutes, aides techniques.
• Conduite : pas de conduite si présyncope ou syncope jusqu’au contrôle des symptômes (voir la fiche Conduite automobile).

• Un patient sous bêta-bloquant n’accélère pas : le rapport Δ FC / Δ TAS n’est alors pas interprétable.
• L’HTO est souvent pire le matin, après les repas et après l’alitement : mesurer à ces moments.
• Avant d’ajouter la midodrine, retirer la tamsulosine, la trazodone, les nitrates ou le diurétique de trop.
• Chez le diabétique, l’HTO annonce une neuropathie autonome cardiaque, un marqueur de mauvais pronostic.
• Une HTO neurogène nouvelle chez un patient avec parkinsonisme oriente vers l’atrophie multisystémique ou les corps de Lewy.

• Kim MJ, Farrell J. Orthostatic Hypotension: A Practical Approach. Am Fam Physician 2022;105(1):39–49.
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• Differential diagnosis of orthostatic hypotension — tableau 1 : définitions des variantes d’HTO et du POTS. Auton Neurosci 2020;228:102713.
• Raj SR, Guzman JC, Harvey P et coll. Canadian Cardiovascular Society Position Statement on Postural Orthostatic Tachycardia Syndrome (POTS) and Related Disorders of Chronic Orthostatic Intolerance. Can J Cardiol 2020;36(3):357–372. doi:10.1016/j.cjca.2019.12.024
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• Acala Pharmaceuticals. Monographie de produit — Norepinephrine Bitartrate Injection 1 mg/mL. Santé Canada, révision 2021 (8–12 mcg/min au départ, entretien 2–4 mcg/min).
• MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Cardiologie.
• MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Neurologie.
• MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Cardiologie.
• MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Neurologie.
• MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Gériatrie.