Insuffisance cardiaque

• Diagnostic : syndrome clinique compatible + anomalie cardiaque structurelle ou fonctionnelle, confirmé par NT-proBNP puis échocardiographie (la clinique seule ne suffit pas). Écho précoce pendant l’hospitalisation.
• Peptides compatibles (hors aigu) : BNP > 35 pg/mL, NT-proBNP > 125 pg/mL. En aigu : NT-proBNP < 300 pg/mL exclut pratiquement l’IC.
• ⚠️ Recommandation actuelle (HFA de l’ESC) : en ambulatoire, seuils de NT-proBNP ajustés à l’âge proposés par la Heart Failure Association : ≥ 125 (< 50 ans), ≥ 250 (50–74 ans), ≥ 500 pg/mL (≥ 75 ans). Valeurs plus basses chez l’obèse ; plus élevées (moins spécifiques) avec l’âge, la FA et l’IRC.
• ⚠️ Recommandation actuelle (SCC/CHFS, 2025) : les lignes directrices canadiennes regroupent la FEVG > 40 % sous le terme IC à FEVG non réduite (ICFEnr).
• ⚠️ ESC 2026 : abandon de la catégorie « légèrement réduite » ; ICFEr = FEVG < 50 %, ICFEp = FEVG ≥ 50 %. Au Canada, on garde le seuil de 40 % (SCC 2025) : la zone 41–49 % est classée différemment selon la ligne directrice.

Causes

• En ICFEr, ordre de grandeur : ischémique ≈ 40–50 %, cardiomyopathie dilatée non ischémique ≈ 20–30 %, valvulaire ≈ 10–20 %, autres (tachycardiomyopathie, dyssynchronie du BBG, ESV fréquentes, Tako-tsubo) ≈ 10–20 %. Plusieurs causes coexistent souvent.

Bilan étiologique (nouvelle IC)

• Toujours exclure l’ischémie : coronarographie si probabilité élevée de MCAS (candidat à la revascularisation) ; coroscan si probabilité plus faible (très sensible, moins spécifique) ; scintigraphie (MIBI) ou TEP comme alternative fonctionnelle.
• IRM cardiaque : caractérise le myocarde (myocardite, amyloïdose, sarcoïdose, fibrose, viabilité) ; fortement recommandée si la cause reste indéterminée.
• Test génétique : à envisager en cardiomyopathie dilatée non ischémique ou idiopathique, surtout si histoire familiale (mort subite jeune, troubles de conduction, arythmies) ; peut modifier le pronostic, l’indication de DCI et le dépistage familial.

ICFEp : terrain typique

• Âge avancé, femme, HTA, FA, obésité, diabète, IRC, apnée du sommeil, MPOC, déconditionnement.
• Score H₂FPEF (0–9) : obésité IMC > 30 (2 pts), ≥ 2 antihypertenseurs (1), FA (3), PAPs > 35 mmHg (1), âge > 60 ans (1), E/e' > 9 (1). Un score ≥ 6 rend l’ICFEp très probable ; ≤ 1 la rend peu probable.
• Écho atypique (valvulopathie significative, paroi ≥ 15 mm, VG dilaté, fonction diastolique normale) : chercher une autre cause.

• Signes de congestion : TVJ > 8 cm, reflux hépatojugulaire, B3, crépitants, épanchement pleural, œdème à godet, ascite, hépatomégalie.
• Signes d’hypoperfusion : extrémités froides, hypotension, oligurie, confusion, lactate ↑. Profil « froid et humide » : penser choc cardiogénique, soins intensifs.
• Précipitants à chercher (ESC 2021) : SCA ou ischémie, arythmie (FA rapide surtout) ou bradycardie, HTA mal contrôlée, infection (pneumonie, endocardite), non-adhésion (médicaments, sel, liquides), EP, anémie, dysthyroïdie, alcool ou drogues, IRA, valvulopathie aiguë. Côté médicaments : AINS, corticostéroïdes, glitazones, BCC non dihydropyridines, certains antinéoplasiques.
• Épanchement pleural bilatéral typique : traiter l’IC d’abord ; ponctionner seulement si asymétrie, fièvre, douleur pleurétique ou absence de réponse au traitement.
• Sous diurétiques, les critères de Light classent à tort environ 29 % des épanchements d’IC comme exsudats : un gradient d'albumine sérum − liquide > 12 g/L oriente vers un transsudat, et un NT-proBNP sérique élevé appuie l’IC.
• Précipitants à chercher (ESC 2021) : SCA ou ischémie, arythmie (FA rapide surtout) ou bradycardie, HTA mal contrôlée, infection (pneumonie, endocardite), non-adhésion (médicaments, sel, liquides), EP, anémie, dysthyroïdie, alcool ou drogues, IRA, valvulopathie aiguë. Côté médicaments : AINS, corticostéroïdes, glitazones, BCC non dihydropyridines, certains antinéoplasiques.
• Épanchement pleural bilatéral typique : traiter l’IC d’abord ; ponctionner seulement si asymétrie, fièvre, douleur pleurétique ou absence de réponse au traitement ; la ponction se fait alors sous guidage échographique, à l’urgence ou en pneumologie.
• Sous diurétiques, les critères de Light classent à tort environ 29 % des épanchements d’IC comme exsudats : un gradient d'albumine sérum − liquide > 12 g/L oriente vers un transsudat, et un NT-proBNP sérique élevé appuie l’IC.

💡 Perle clinique : à l’urgence, la congestion veineuse pulmonaire à la radiographie (RV+ ≈ 12) et un B3 (RV+ ≈ 11) font fortement pencher vers l’IC ; un BNP < 100 pg/mL la rend peu probable (RV- ≈ 0,1) (Wang, JAMA 2005). En échographie pulmonaire, des lignes B diffuses et bilatérales sont très spécifiques ; le NT-proBNP < 300 pg/mL sert surtout à exclure (Martindale, Acad Emerg Med 2016).

Orientation depuis l’urgence

• Hospitaliser (ESC 2021) : signes d’hypoperfusion ou TAS basse, détresse respiratoire ou hypoxémie (SpO₂ < 90 %), SCA ou arythmie importante, IRA ou trouble électrolytique majeur, comorbidité aiguë (pneumonie, EP, AVC). Seuil bas pour une première décompensation.
• Retour à domicile possible seulement si tout est réuni : hémodynamie stable, symptômes et oxygénation améliorés après le diurétique, mobilité habituelle retrouvée, aucune complication, et suivi précoce assuré (1–2 semaines).

💡 Perle clinique : à l’urgence, la congestion veineuse pulmonaire à la radiographie (RV+ ≈ 12) et un B3 (RV+ ≈ 11) font fortement pencher vers l’IC ; un BNP < 100 pg/mL la rend peu probable (RV- ≈ 0,1) (Wang, JAMA 2005). En échographie pulmonaire, des lignes B diffuses et bilatérales sont très spécifiques ; le NT-proBNP < 300 pg/mL sert surtout à exclure (Martindale, Acad Emerg Med 2016).

Orientation et congé de l’urgence (résumé)

• Urgence : signaux d’alarme (voir Au chevet), mais aussi troubles électrolytiques majeurs, IRA, comorbidité aiguë (pneumonie, EP, AVC, ACD) ; IC de novo (même légère) : seuil bas d’admission.
• Congé de l’urgence si stable, bien oxygéné à l’air ambiant, diurèse initiée, symptômes améliorés, marche habituelle et suivi rapide assuré (1–2 semaines).

🩺 En pratique (ESC 2021) : décongestionner tôt avec le diurétique de l’anse ; oxygène et ventilation non invasive selon l’hypoxémie et le travail respiratoire ; vasodilatateur si la TA le permet ; pas de morphine de routine. En parallèle, chercher sans délai une cause qui a son propre traitement : SCA, urgence hypertensive, arythmie, complication mécanique, EP, infection, tamponnade.

Oxygénation

• O₂ seulement si SpO₂ < 90 % ou PaO₂ < 60 mmHg (ESC 2021, classe I ; repris en 2026) ; pas d’O₂ systématique chez le patient normoxémique.
• VNI (CPAP ou BiPAP) précoce si détresse respiratoire (FR > 25, SpO₂ < 90 %) : réduit le recours à l’intubation ; lunette nasale à haut débit en alternative.
• Morphine : pas de routine (ESC 2021, classe III) (dépression respiratoire, pronostic défavorable) ; réserver aux cas réfractaires avec anxiété ou détresse sévère.

Diurétiques

• Débuter tôt (dans l’heure) : la mortalité augmente avec le délai.
• Naïf : furosémide 20–40 mg IV (ou bumétanide 1 mg IV). Déjà sous diurétique : dose IV au moins égale, souvent le double de la dose PO quotidienne totale, divisée BID. Ex. : 40 mg PO BID → 80 mg IV BID ; 120 mg PO BID → 120 mg IV TID ou 240 mg IV BID. Bolus répétés et perfusion sont équivalents (DOSE).
• Dose maximale habituelle : ≈ 80 mg IV par dose si fonction rénale normale ; 160–200 mg IV par dose si IRC ; total quotidien généralement ≤ 400–600 mg (jusqu’à 1000 mg/24 h en atteinte rénale sévère) (ESC 2021).
• ⚠️ Recommandation actuelle (HFA 2019, ESC 2021) : évaluer la réponse précoce : Na urinaire ≥ 50–70 mmol/L (spot à 2 h) ou diurèse ≥ 100–150 mL/h (premières 6 h) = réponse adéquate. Si insuffisant, doubler la dose. L’ancien critère « 1 mL/kg/h » reste un repère.
• Résistance : blocage séquentiel du néphron :
  • Métolazone 2,5–5 mg PO die ou hydrochlorothiazide 25–100 mg PO die (essai CLOROTIC, 2023). Surveiller K, Na et créatinine quotidiennement.
  • ⚠️ Recommandation actuelle (ADVOR, NEJM 2022) : acétazolamide 500 mg IV die × 3 j ajouté au diurétique de l’anse accélère la décongestion (décongestion réussie ≈ 42 % vs 31 %, sans effet démontré sur la mortalité), surtout si bicarbonate élevé ; à privilégier en l’absence d’IRC avancée.
  • Cas sélectionnés, en milieu spécialisé : salin hypertonique 3 % (≈ 150 mL) avec furosémide à forte dose IV BID.
  • En résistance, suspendre les néphrotoxiques et, au besoin, ARM/IECA/ARA/ARNI si IRA importante, hyperkaliémie ou hypotension ; sonde urinaire au besoin pour mesurer la diurèse.
• Viser une perte d’environ 1 kg/j (0,5–1,5 kg/j) jusqu’à l’euvolémie.
• Une hausse modeste de la créatinine pendant une décongestion efficace est fréquente, réversible et associée à un meilleur pronostic : ne pas arrêter la diurèse si le patient est encore congestionné et répond au traitement. Sinon, chercher un bas débit ou une atteinte rénale structurelle (NTA).
• Restriction : liquides 1,5–2 L/j et sodium < 2–3 g/j. ⚠️ Recommandation actuelle (SODIUM-HF, 2022) : une restriction sodée stricte (< 1,5 g/j) n’a pas réduit les événements ; viser une alimentation modérément réduite en sel, sans excès de restriction.

Vasodilatateurs et inotropes

• Nitroglycérine si TAS > 110 mmHg et œdème pulmonaire : 0,4 mg S/L q5 min, puis perfusion IV 10–20 µg/min, titrer jusqu’à 200 µg/min ; éviter si sténose aortique serrée, inhibiteur de la PDE-5. Soulage la congestion, mais aucun bénéfice démontré sur la mortalité ou les réadmissions.
• Choc cardiogénique (TAS < 90 + hypoperfusion) : noradrénaline si hypotension ; inotrope (dobutamine 2,5–10 µg/kg/min, milrinone 0,125–0,75 µg/kg/min) seulement si hypoperfusion persistante malgré le traitement initial. Cible TAS 90–100, TAM > 60–65. Assistance circulatoire mécanique : cas sélectionnés en centre spécialisé. Pas d’inotrope en ICFEp.
• Aucun BCC non dihydropyridine (diltiazem, vérapamil) en ICFEr. Amlodipine ou félodipine acceptables pour l’angine ou l’HTA.

Médicaments chroniques pendant la décompensation

• Poursuivre le bêtabloquant sauf choc, hypoperfusion ou bradycardie/BAV significatif ; diminuer de moitié au besoin.
• Suspendre temporairement IECA/ARA/ARNI ou ARM seulement si hypotension symptomatique, hyperkaliémie ou IRA sévère.
• Thromboprophylaxie (HFBPM).

IC droite et anasarque

• IC droite : TVJ, œdèmes, ascite, congestion hépatique. Causes : IC gauche (la plus fréquente), HTP et maladie pulmonaire (MPOC, apnée du sommeil), EP, infarctus du VD, valvulopathie tricuspide.
• Anasarque : penser aussi cirrhose, hypoalbuminémie, IRC ou syndrome néphrotique, médicaments. Souvent plusieurs organes congestionnés en même temps (cœur droit, poumon, foie, rein).
• Conduite : passer à la voie IV (biodisponibilité PO réduite par l’œdème intestinal), suspendre les néphrotoxiques, intensifier par paliers (dose de l’anse, puis blocage séquentiel), pesée et ions/créatinine die. Une créatinine qui monte chez un patient encore congestionné reflète souvent la congestion rénale : poursuivre la décongestion.

Patient âgé, fragile ou hypotension orthostatique

• La majorité des patients > 70 ans hospitalisés pour IC sont fragiles (≈ 70 %, FRAIL-HF) : chutes, polymédication, réhospitalisations.
• Doses tolérées souvent inférieures aux cibles des essais : débuter bas, titrer lentement (q2–4 semaines), mesurer la TA couchée-debout.
• Hypotension orthostatique sévère : accepter un traitement moins intensif ; priorité au soulagement de la congestion sans provoquer de chute ; retirer ce qui aggrave l’orthostatisme. Midodrine : prudence (HTA couchée), pas pour « forcer » la quadrithérapie ; privilégier bas de compression et mesures non pharmacologiques.
• Approche multidisciplinaire (pharmacien, physio, ergo, nutrition) ; la réadaptation précoce améliore la mobilité (REHAB-HF) sans réduction claire des réhospitalisations. Investiguer seulement si cela change la conduite ; bonne occasion d’aborder les niveaux de soins.

Critères d’euvolémie (passage PO)

• TVJ normale, disparition de l’œdème et de l’orthopnée, SpO₂ normale à l’air ambiant.
• Hémoconcentration : hausse de 2 des 3 parmi albumine, protéines et hématocrite. Elle est associée à une baisse de la mortalité à 180 jours.
• Conversion IV → PO : dose orale souvent égale à la dose IV pour le furosémide (biodisponibilité variable) ; fractionner si > 80 mg/j. Garder 24–48 h sous PO à l’hôpital avec pesée et créatinine.

En clinique

• O₂ seulement si SpO₂ < 90 % (ESC 2021) ; pas d’O₂ systématique chez le patient normoxémique.
• Congestion légère, patient stable : ajuster le diurétique PO et revoir en 24–48 h (poids, créatinine, K). Viser une perte d’environ 1 kg/j (0,5–1,5 kg/j) jusqu’à l’euvolémie.
• Résistance au diurétique : métolazone 2,5–5 mg PO die ou hydrochlorothiazide 25–100 mg PO die (CLOROTIC, 2023), avec K, Na et créatinine quotidiennement.
• Une hausse modeste de la créatinine pendant une décongestion efficace est fréquente, réversible et associée à un meilleur pronostic : ne pas arrêter la diurèse si encore congestionné.
• Nitroglycérine 0,4 mg S/L q5 min si TAS > 110 mmHg et œdème pulmonaire, en attendant l’ambulance (911) ; éviter si sténose aortique serrée ou inhibiteur de la PDE-5.
• Poursuivre le bêtabloquant sauf choc, hypoperfusion ou bradycardie/BAV significatif (diminuer de moitié au besoin). Suspendre IECA/ARA/ARNI ou ARM seulement si hypotension symptomatique, hyperkaliémie ou IRA sévère.
• Aucun BCC non dihydropyridine (diltiazem, vérapamil) en ICFEr ; amlodipine ou félodipine acceptables.
• Sel modérément réduit (< 2–3 g/j ; restriction stricte < 1,5 g/j sans bénéfice, SODIUM-HF 2022), liquides 1,5–2 L/j.

À l’urgence / à l’hôpital (résumé)

• Diurétique IV précoce (furosémide, bumétanide) ; réponse évaluée à 2 h (Na urinaire) et sur la diurèse des 6 premières heures, dose doublée au besoin, puis blocage séquentiel du néphron (ESC 2021).
• VNI (CPAP/BiPAP) précoce si détresse respiratoire (FR > 25, SpO₂ < 90 %) ; morphine : pas de routine ; nitroglycérine en perfusion ; inotropes seulement si hypoperfusion (soins intensifs).
• Thromboprophylaxie ; passage PO à l'euvolémie (TVJ normale, plus d’œdème ni d’orthopnée, SpO₂ normale à l’air ambiant).
• Au suivi : vérifier le poids sec et les doses de diurétique au résumé de congé (voir Suivi après l’hôpital).

⚠️ Recommandation actuelle (SCC/CHFS 2021, ESC 2021–2023) : 4 piliers d’emblée, pas d’ordre séquentiel lent. On peut tous les débuter à faible dose pendant l’hospitalisation, puis les titrer q2–4 semaines (q1–2 semaines en titration intensive, STRONG-HF) vers la dose cible ou maximale tolérée en 3–6 mois. Ne pas attendre la dose cible d’une classe avant d’ajouter la suivante. L'ARNI remplace l’IECA en 1re intention, y compris chez le patient naïf hospitalisé (PIONEER-HF). Ajout des iSGLT2 (DAPA-HF, EMPEROR-Reduced), avec ou sans diabète.

• ARNI : sevrage de 36 h de l’IECA avant la 1re dose (risque d’angiœdème) ; pas de délai depuis un ARA. Débuter si TAS > 100 mmHg sur 6 h, sans hausse de diurétique IV ni vasodilatateur IV ou inotrope dans les 6 dernières heures. Vérifier la couverture (assurance, RAMQ médicament d’exception) avant le congé.
  • 49/51 mg BID : dose initiale habituelle (monographie canadienne), surtout si déjà sous IECA/ARA à dose usuelle.
  • 24/26 mg BID : naïf ou IECA/ARA à faible dose, âge ≥ 75 ans, Child-Pugh B, autre facteur de risque d’hypotension (TAS basse). Non étudié si TAS < 100 ; DFGe < 30 : données insuffisantes, usage non recommandé par la monographie (avis spécialisé).
  • Avant : prudence si TAS < 100 ; réduire les antihypertenseurs sans autre indication et le diurétique si euvolémique. Créatinine, K et TA à 1 semaine.
  • Titrer q2–4 semaines si créatinine et K stables et TAS ≥ 100. Réduire temporairement ou interrompre si hypotension symptomatique (revoir d’abord diurétique et antihypertenseurs), hyperkaliémie ou baisse cliniquement significative de la fonction rénale.
• Bêtabloquant : débuter quand le patient est proche de l’euvolémie ; titrer selon FC > 60 et TA. Le bénéfice est dose-dépendant. Préférer le métoprolol succinate (MERIT-HF) ; le tartrate (cible 100 mg BID) est une alternative.
• ARM : si K ≤ 5,0 mmol/L et DFGe ≥ 30 mL/min. K et créatinine à 3 jours et 1 semaine après le début ou tout changement de dose, puis mensuellement × 3. Augmenter à 2–4 semaines si K < 5,0 et DFGe > 30. Selon la SCC : réduire la dose si K 5,6–5,9 mmol/L et suspendre si K > 5,9 (ou hausse importante de la créatinine).
• iSGLT2 : DFGe ≥ 20–25 mL/min pour débuter ; une baisse initiale du DFGe (≈ 5 mL/min ou jusqu’à 15 %, 1–2 semaines) est attendue et ne justifie pas l’arrêt ; suspendre si jeûne, chirurgie, maladie aiguë (risque d’acidocétose euglycémique). Diminuer le diurétique s’il y a lieu.

⚠️ Recommandation actuelle (SCC/CHFS 2021, ESC 2021–2023) : 4 piliers d’emblée, pas d’ordre séquentiel lent. On peut tous les débuter à faible dose pendant l’hospitalisation, puis les titrer q2–4 semaines (q1–2 semaines en titration intensive, STRONG-HF) vers la dose cible ou maximale tolérée en 3–6 mois. Ne pas attendre la dose cible d’une classe avant d’ajouter la suivante. L'ARNI remplace l’IECA en 1re intention, y compris chez le patient naïf hospitalisé (PIONEER-HF). Ajout des iSGLT2 (DAPA-HF, EMPEROR-Reduced), avec ou sans diabète.

• ARNI : sevrage de 36 h de l’IECA avant la 1re dose (risque d’angiœdème) ; pas de délai depuis un ARA. Débuter si TAS > 100 mmHg chez un patient stable. Vérifier la couverture (assurance, RAMQ médicament d’exception).
  • 49/51 mg BID : dose initiale habituelle (monographie canadienne), surtout si déjà sous IECA/ARA à dose usuelle.
  • 24/26 mg BID : naïf ou IECA/ARA à faible dose, âge ≥ 75 ans, Child-Pugh B, autre facteur de risque d’hypotension (TAS basse). Non étudié si TAS < 100 ; DFGe < 30 : données insuffisantes, usage non recommandé par la monographie (avis spécialisé).
  • Avant : prudence si TAS < 100 ; réduire les antihypertenseurs sans autre indication et le diurétique si euvolémique. Créatinine, K et TA à 1 semaine.
  • Titrer q2–4 semaines si créatinine et K stables et TAS ≥ 100. Réduire temporairement ou interrompre si hypotension symptomatique (revoir d’abord diurétique et antihypertenseurs), hyperkaliémie ou baisse cliniquement significative de la fonction rénale.
• Bêtabloquant : débuter quand le patient est proche de l’euvolémie ; titrer selon FC > 60 et TA. Le bénéfice est dose-dépendant. Préférer le métoprolol succinate (MERIT-HF) ; le tartrate (cible 100 mg BID) est une alternative.
• ARM : si K ≤ 5,0 mmol/L et DFGe ≥ 30 mL/min. K et créatinine à 3 jours et 1 semaine après le début ou tout changement de dose, puis mensuellement × 3. Augmenter à 2–4 semaines si K < 5,0 et DFGe > 30. Selon la SCC : réduire la dose si K 5,6–5,9 mmol/L et suspendre si K > 5,9 (ou hausse importante de la créatinine).
• iSGLT2 : DFGe ≥ 20–25 mL/min pour débuter ; une baisse initiale du DFGe (≈ 5 mL/min ou jusqu’à 15 %, 1–2 semaines) est attendue et ne justifie pas l’arrêt ; suspendre si jeûne, chirurgie, maladie aiguë (risque d’acidocétose euglycémique). Diminuer le diurétique s’il y a lieu.

Traitements additionnels

• Ce n’est pas une maladie unique : convergence de phénotypes (hypertensif, cardiométabolique, FA, cœur droit/poumon, rénal) qui guident le traitement.
• Diurétique de l’anse à la dose minimale efficace pour maintenir l’euvolémie.
• ⚠️ Recommandation actuelle (SCC/CHFS 2025) : iSGLT2 et ARM sont les traitements de base (recommandation forte) ; ensuite, selon le patient : agoniste GLP-1 si FEVG ≥ 45 % et IMC ≥ 30 ; ARNI (ou candésartan si ARNI non disponible ou non toléré) si TAS ≥ 100 et faible risque d’hypotension (recommandations faibles).
• iSGLT2 (dapagliflozine ou empagliflozine 10 mg die) : ≈ 20 % moins de décès CV ou hospitalisations pour IC (EMPEROR-Preserved, DELIVER).
• ARM : spironolactone (TOPCAT) ou finérénone (FINEARTS-HF, 2024 : ≈ 16 % moins d’événements, surtout des hospitalisations), surtout si FEVG < 60 %. Finérénone selon la disponibilité et la couverture.
• ARNI : bénéfice surtout si FEVG 41–57 % environ (PARAGON-HF), surtout chez la femme.
• Obésité (IMC ≥ 30) : sémaglutide (STEP-HFpEF : symptômes et capacité fonctionnelle) ou tirzépatide (SUMMIT : hospitalisations pour IC nettement réduites).
• Bénéfice surtout sur les hospitalisations et les symptômes, sans bénéfice clair sur la mortalité.

• Selon le phénotype : HTA → contrôle plus serré (TAS < 130), décongestion, ARM ± candésartan ; obésité/diabète → perte de poids, iSGLT2, GLP-1 si IMC ≥ 30 ; FA → contrôle de la fréquence ou du rythme ; apnée du sommeil → CPAP ; IRC → iSGLT2, suivi serré de la créatinine et du K.
• Dépistage de l’ischémie, traitement de la MPOC.
• Zone 41–49 % : on peut aussi utiliser les piliers de l’ICFEr (ESC 2026 la classe maintenant comme ICFEr).

• Poids sec atteint au congé : 70 % moins de réadmissions s’il est atteint (± 1 kg).
• Au moins iSGLT2 + bêtabloquant + ARNI/IECA + ARM débutés si FEVG ≤ 40 %, sauf contre-indication.
• ⚠️ Recommandation actuelle (STRONG-HF, Lancet 2022 ; ESC 2023) : une titration intensive jusqu’à la dose cible dans les 6 semaines après le congé, avec visites rapprochées (TA, FC, K, créatinine, NT-proBNP), réduit décès et réadmissions.
• Appel téléphonique à 72 h et visite dans les 7 à 14 jours ; inscription à une clinique d’IC (20–30 % moins de réhospitalisations).
• Bilan : ions et créatinine 1 semaine après tout changement de dose d’IECA/ARA/ARNI, ARM ou diurétique.
• Enseignement : pesée quotidienne (le matin, après la miction) ; appeler si gain ≥ 1 kg en 24 h ou ≥ 2 kg en 1 semaine (≈ 3 lb en 2 jours ou 5 lb en 1 semaine), ou si diarrhée/vomissements importants. Plan d’ajustement du diurétique par le patient si possible.
• Sel modéré (< 2–3 g/j), liquides 1,5–2 L/j si hyponatrémie ou congestion récidivante, arrêt du tabac et de l’alcool, éviter les AINS.
• Exercice : NYHA I–III, 3–5 fois/sem, 20–60 min à intensité modérée ; réadaptation cardiaque.
• Conduite (SAAQ) : véhicule privé permis en NYHA I–III, interdit en NYHA IV. Véhicule commercial : interdit si NYHA III–IV ou FEVG < 35 %. Restrictions additionnelles après IDM, syncope, arythmie ou DCI.
• Avion : sans restriction en NYHA I–II ; NYHA III avec oxygène disponible ; déconseillé en NYHA IV.
• Vaccins : influenza annuelle, pneumocoque, VRS (≥ 60 ans à risque), COVID-19.
• Haut risque de réhospitalisation (orienter vers la clinique d’IC) : IRC, bas débit, diabète, MPOC, NYHA III–IV persistante, hospitalisations multiples, dépression ou atteinte cognitive, isolement social.
• Soins palliatifs en IC avancée : voir Consulter.
• Pronostic (pour la discussion avec le patient) : au Canada, près de la moitié des personnes atteintes d’IC meurent dans les 5 ans et environ 1 sur 5 est réhospitalisée dans le mois suivant le congé (Cœur + AVC, 2022). En ICFEr, la thérapie complète (ARNI, bêtabloquant, ARM, iSGLT2) ajouterait environ 6 ans de survie estimée à 55 ans, et un peu plus d’un an à 80 ans (Vaduganathan, Lancet 2020) : le pronostic se modifie avec le traitement.

• Poids sec : le noter (résumé de congé ou visite) et le suivre à domicile ; atteint au congé (± 1 kg), il réduit de 70 % les réadmissions.
• Au moins iSGLT2 + bêtabloquant + ARNI/IECA + ARM débutés si FEVG ≤ 40 %, sauf contre-indication.
• ⚠️ Recommandation actuelle (STRONG-HF, Lancet 2022 ; ESC 2023) : une titration intensive jusqu’à la dose cible dans les 6 semaines après le congé, avec visites rapprochées (TA, FC, K, créatinine, NT-proBNP), réduit décès et réadmissions.
• Appel téléphonique à 72 h et visite dans les 7 à 14 jours ; inscription à une clinique d’IC (20–30 % moins de réhospitalisations).
• Bilan : ions et créatinine 1 semaine après tout changement de dose d’IECA/ARA/ARNI, ARM ou diurétique.
• Enseignement : pesée quotidienne (le matin, après la miction) ; appeler si gain ≥ 1 kg en 24 h ou ≥ 2 kg en 1 semaine (≈ 3 lb en 2 jours ou 5 lb en 1 semaine), ou si diarrhée/vomissements importants. Plan d’ajustement du diurétique par le patient si possible.
• Sel modéré (< 2–3 g/j), liquides 1,5–2 L/j si hyponatrémie ou congestion récidivante, arrêt du tabac et de l’alcool, éviter les AINS.
• Exercice : NYHA I–III, 3–5 fois/sem, 20–60 min à intensité modérée ; réadaptation cardiaque.
• Conduite (SAAQ) : véhicule privé permis en NYHA I–III, interdit en NYHA IV. Véhicule commercial : interdit si NYHA III–IV ou FEVG < 35 %. Restrictions additionnelles après IDM, syncope, arythmie ou DCI.
• Avion : sans restriction en NYHA I–II ; NYHA III avec oxygène disponible ; déconseillé en NYHA IV.
• Vaccins : influenza annuelle, pneumocoque, VRS (≥ 60 ans à risque), COVID-19.
• Haut risque de réhospitalisation (orienter vers la clinique d’IC) : IRC, bas débit, diabète, MPOC, NYHA III–IV persistante, hospitalisations multiples, dépression ou atteinte cognitive, isolement social.
• Soins palliatifs : à discuter en IC avancée (hospitalisations répétées, intolérance au traitement).
• Pronostic (pour la discussion avec le patient) : au Canada, près de la moitié des personnes atteintes d’IC meurent dans les 5 ans et environ 1 sur 5 est réhospitalisée dans le mois suivant le congé (Cœur + AVC, 2022). En ICFEr, la thérapie complète (ARNI, bêtabloquant, ARM, iSGLT2) ajouterait environ 6 ans de survie estimée à 55 ans, et un peu plus d’un an à 80 ans (Vaduganathan, Lancet 2020) : le pronostic se modifie avec le traitement.

• Ne pas sous-doser le diurétique par crainte de la créatinine : la congestion résiduelle au congé est le principal facteur de réadmission.
• Hypokaliémie et hypomagnésémie sous diurétiques : risque arythmique ; viser K 4,0–5,0.
• Métolazone : effet puissant, hyponatrémie et hypokaliémie fréquentes ; doses ponctuelles plutôt qu’en continu.
• IC « à FEVG améliorée » : ne pas arrêter les piliers (TRED-HF : rechute fréquente à l’arrêt) ; la récupération est souvent une rémission, pas une guérison. Exceptions à discuter au cas par cas avec la cardiologie : tachycardiomyopathie récupérée, Tako-tsubo après récupération complète.
• Dyspnée « bronchite » qui ne guérit pas après plusieurs antibiotiques, orthopnée ou dyspnée paroxystique nocturne : penser IC (NT-proBNP, ECG ; un BBG nouveau oriente aussi vers la CRT).
• En FA rapide avec ICFEr : bêtabloquant ± digoxine ; amiodarone si instable ; éviter diltiazem.
• ICFEp chez l’homme âgé avec canal carpien bilatéral, sténose spinale, voltage bas : scintigraphie au pyrophosphate (amyloïdose ATTR, traitable par tafamidis).
• Analogie de « l’âne » : la précharge (eau et sel) et la postcharge (vasoconstriction) chargent l’âne ; diurétiques et vasodilatateurs l’allègent, les bêtabloquants freinent le remodelage, les inotropes le fouettent.

• 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure (ESC, 2023)
• Résumé des nouvelles recommandations ESC 2023 (PACE-CME, 2023)
• CCS/CHFS HFnrEF Guideline (Société canadienne de cardiologie, 2025)
• CCS/CHFS Heart Failure Guidelines — Standard Therapies (Société canadienne de cardiologie)
• 2026 ESC Guidelines for the management of heart failure (ESC, 2026)
• 2026 ESC Guidelines for Heart Failure Redefine Disease and Treatment Subtypes (HCPLive, 2026)
• Optimization of evidence-based HF medications after an acute HF admission — STRONG-HF (JAMA Cardiology, 2023)
• Guide de poche IC (Société canadienne de cardiologie, 2017)
• 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure — McDonagh TA et al. (Eur Heart J, 2021 ; doi:10.1093/eurheartj/ehab368)
• Decongestion in Acute Heart Failure — Time to Rethink and Standardize Current Clinical Practice? Bilgeri V et al. (J Clin Med, 2024)
• Age-adjusted natriuretic peptide thresholds for a diagnosis of heart failure in the community — Taylor CJ et al. (ESC Heart Failure, 2025)
• Monographie de produit ENTRESTO (sacubitril/valsartan) (Novartis Canada, Santé Canada, 2026)
• Monographie de produit LANCORA (ivabradine) (Servier Canada, Santé Canada, 2018)
• FINEARTS-HF : finérénone en IC à FEVG ≥ 40 % (ACC, 2024)
• STEP-HFpEF : sémaglutide en ICFEp avec obésité (ACC, 2023)
• SUMMIT : tirzépatide en ICFEp avec obésité (ACC, 2024)
• Association of serum digoxin concentration and outcomes in patients with heart failure — Rathore SS et al., JAMA 2003 (résumé AAFP)
• Does this dyspneic patient in the emergency department have congestive heart failure? — Wang CS et al. (JAMA, 2005)
• Diagnosing acute heart failure in the emergency department: a systematic review and meta-analysis — Martindale JL et al. (Acad Emerg Med, 2016)
• Estimating lifetime benefits of comprehensive disease-modifying pharmacological therapies in HFrEF — Vaduganathan M et al. (Lancet, 2020 ; doi:10.1016/S0140-6736(20)30748-0)
• Falling short: How Canada is failing people with heart failure (Cœur + AVC, 2022)
• MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Cardiologie.