En bref : Les réhospitalisations précoces après un séjour post-aigu viennent souvent de causes prévisibles : médicaments (erreurs, effets indésirables), maladie chronique décompensée (insuffisance cardiaque, MPOC, diabète), chute, délirium, ou soutien insuffisant à la maison. Aucune mesure isolée ne suffit. Les interventions qui fonctionnent combinent la préparation du congé, l'enseignement et un suivi rapide après le retour.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d’alarme
- Hospitalisations ou visites à l’urgence répétées dans les derniers mois.
- Insuffisance cardiaque, MPOC, insuffisance rénale ou diabète instable au moment du congé.
- Nombreux médicaments, surtout anticoagulants, insuline, opioïdes, diurétiques.
- Trouble cognitif, patient seul, faible littératie en santé, barrière linguistique.
- Pas de médecin de famille ou d’IPS pour le suivi.
✅ À faire maintenant
- Repérer tôt les patients à risque et le noter au plan de congé.
- Viser la stabilité clinique avant le départ : poids et volémie, saturation, glycémies, douleur, transit.
- Bilan comparatif et simplification des médicaments (voir Ordonnances et transmission au congé).
- Prévoir un rendez-vous de suivi précoce et un contact du SAD après le retour.
En soins post-aigus
- Insuffisance cardiaque : poids sec documenté, dose de diurétique établie, consignes de pesée et de restriction ; voir la fiche Insuffisance cardiaque.
- MPOC : technique d’inhalation vérifiée, plan d’action écrit, vaccins à jour.
- Diabète : schéma simple, sans hypoglycémie ; voir la fiche Diabète de type 2.
- Chutes : orthostatisme, sédatifs, vision, chaussures ; programme d’exercices à poursuivre.
- Délirium récent : l’état cognitif peut rester fragile des semaines ; le dire au SAD et à la famille.
- Nutrition : la dénutrition retarde la récupération et augmente les infections.
Effet sur la réadaptation
- Un congé donné avant que les transferts et la marche soient sécuritaires augmente le risque de chute et de retour.
- Physiothérapie : programme d’exercices simple, avec une personne pour l’encourager à la maison.
- Ergothérapie : sécurité du domicile et des activités ; gestion des médicaments.
- Soins infirmiers : enseignement des signes d’alerte de la maladie principale, avec reformulation par le patient.
- Nutrition : plan concret (repas livrés, suppléments si indiqués).
Retour au centre hospitalier ou consultation
- Prolonger le séjour ou transférer si l’état n’est pas stable : un congé prématuré revient souvent par l’urgence.
- Clinique spécialisée (insuffisance cardiaque, MPOC, diabète) si elle existe sur le territoire : demander le suivi avant le départ.
- Discuter le niveau de soins : pour certains patients, des réhospitalisations répétées ne correspondent pas à leurs souhaits (voir Changement du niveau de soins en cours de séjour).
Préparer le congé
- Résumé transmis le jour du congé au médecin de famille ou à l’IPS, avec les problèmes à surveiller.
- Rendez-vous déjà fixé, pas « à prendre ».
- Plan écrit pour le patient : signes qui doivent le faire appeler, et qui appeler (SAD, clinique, Info-Santé 811) avant d’aller à l’urgence.
- Appel ou visite de suivi tôt après le retour selon les services du territoire.
Patient et proches aidants
- Impliquer le proche aidant dans l’enseignement ; c’est souvent lui qui voit les premiers signes.
- Vérifier qu’il sait quoi faire en cas de chute, de confusion nouvelle, de prise de poids rapide ou d’essoufflement.
Pièges et perles
- La réhospitalisation n’est pas toujours un échec : parfois, elle est appropriée. Le vrai échec est la réhospitalisation évitable ou non souhaitée.
- Les patients se souviennent de peu de chose le jour du départ : l’enseignement se fait pendant tout le séjour.
- Un patient sans médecin de famille doit être orienté avant le départ selon le mécanisme d’accès de la région.
Références
- Hansen LO, et al. Interventions to reduce 30-day rehospitalization: a systematic review. Ann Intern Med 2011;155(8):520-528.
- Jack BW, et al. A reengineered hospital discharge program to decrease rehospitalization. Ann Intern Med 2009;150(3):178-187.
- Coleman EA, et al. The care transitions intervention: results of a randomized controlled trial. Arch Intern Med 2006;166(17):1822-1828.
- NICE NG27. Transition between inpatient hospital settings and community or care home settings for adults with social care needs (2015).