Fractures du bassin et du sacrum

En bref : Chez la personne âgée, la fracture du bassin survient le plus souvent après une chute banale (fracture de fragilité) : branches pubiennes, souvent avec une fracture du sacrum que la radiographie ne montre pas. Le traitement est presque toujours non chirurgical : analgésie régulière, mise en charge selon la tolérance dès les premiers jours et prévention des complications de l’immobilité. Si la douleur empêche encore la marche après quelques jours, on refait l’imagerie (TDM ou IRM) et on demande l’avis de l’orthopédie : la fixation ou la sacroplastie peut alors aider. C’est une fracture ostéoporotique majeure : la mortalité à 1 an se rapproche de celle de la fracture de hanche, et un traitement de l’ostéoporose s’impose. La fracture à haute énergie est une autre maladie : choc hémorragique, ceinture pelvienne, équipe de traumatologie.

🩺 Au chevet

🚩 Signaux d’alarme

Hypotension, tachycardie, hémoglobine qui baisse, hématome qui s’étend (aine, périnée, flanc), surtout sous anticoagulant : saignement pelvien.
Traumatisme à haute énergie (accident de la route, chute de hauteur) : équipe de traumatologie, ceinture pelvienne si instable.
Faiblesse ou engourdissement d’une jambe, rétention urinaire, incontinence nouvelle, anesthésie en selle : atteinte des racines sacrées.
Hématurie, sang au méat urétral (homme), saignement vaginal ou rectal après un trauma : lésion urologique, fracture ouverte.
Douleur de hanche avec radiographie « normale » et marche impossible : fracture de hanche ou du sacrum manquée.

✅ À faire maintenant

Préciser le mécanisme (chute de sa hauteur ou haute énergie) et chercher la cause de la chute (syncope, médicaments, hypotension orthostatique).
Imagerie : radiographie du bassin et des hanches ; TDM du bassin si la douleur est postérieure (sacrum, fesse), si la marche reste impossible ou avant de décider d’une chirurgie ; IRM si TDM négative et forte suspicion.
Examen neurologique des membres inférieurs et périnéal, globe vésical, plaies de pression.
FSC (à refaire à 24 h si anticoagulant ou fracture déplacée), créatinine, calcium, albumine, 25-OH vitamine D.
Lever et mise en charge selon la tolérance dans les 24 à 48 h, avec physiothérapie, sauf consigne contraire de l’orthopédie.

💊 Premières ordonnances (personne âgée, fonction rénale à vérifier)

Acétaminophène 650 à 1 000 mg PO q6h régulier (max 3 g/j chez la personne âgée ou fragile).
Opioïde à petite dose, donné 30 à 60 min avant les transferts et la physiothérapie : hydromorphone 0,5 à 1 mg PO q4h PRN ou oxycodone 2,5 à 5 mg PO q4h PRN.
AINS : à éviter chez la plupart des aînés (rein, saignement, IC) ; cure très courte possible si aucune contre-indication.
PEG 3350 17 g PO die ± sennosides 8,6 à 17,2 mg PO hs dès le premier opioïde.
TEV : enoxaparine 40 mg SC die (30 mg si ClCr < 30) tant que la mobilité est réduite, sauf saignement actif.
Vitamine D3 1 000 à 2 000 UI PO die ; apport en calcium surtout alimentaire.

📞 Appeler ou orienter si

Orthopédie : fracture du sacrum ou de l’anneau postérieur déplacée ou bilatérale, fracture de l’acétabulum, marche impossible après 3 à 7 jours malgré une bonne analgésie, douleur qui augmente.
Traumatologie, soins intensifs, radiologie d’intervention : haute énergie, instabilité hémodynamique.
Gériatrie : délirium, chutes répétées, polypharmacie, orientation après l’hospitalisation.

Types de fractures et imagerie

Type	Mécanisme et image	Conduite habituelle
Fragilité, anneau antérieur seul (FFP I)	Chute de sa hauteur ; branches pubiennes ; TDM sans atteinte postérieure	Non chirurgicale : analgésie, mise en charge selon la tolérance
Fragilité avec atteinte postérieure non déplacée (FFP II)	Branches pubiennes + fracture du sacrum ou de l’aile iliaque non déplacée ; le cas le plus fréquent	Non chirurgicale en premier ; fixation (vis sacro-iliaques) ou sacroplastie si la marche reste impossible après quelques jours
Fragilité avec atteinte postérieure déplacée (FFP III, IV)	Déplacement unilatéral ou atteinte bilatérale du sacrum (fracture en « H » ou en « U »)	Avis de l’orthopédie ; fixation le plus souvent
Haute énergie	Accident, chute de hauteur, écrasement ; adulte de tout âge	Protocole de traumatologie : ceinture pelvienne, transfusion, angiographie ou packing, fixation
Acétabulum	Chute sur le côté ou trauma ; douleur de hanche	Orthopédie : traitement selon le déplacement

Classification FFP de Rommens et Hofmann (2013). Plus de la moitié des fractures des branches pubiennes chez l’aîné ont une atteinte du sacrum visible seulement à la TDM ; l’IRM est la plus sensible pour la fracture d’insuffisance du sacrum.

Fracture à haute énergie : premières heures

Réanimation selon l’ATLS : voies aériennes, ventilation, circulation ; FAST ; groupe et compatibilité, protocole de transfusion massive au besoin.
Ceinture pelvienne centrée sur les grands trochanters si choc ou bassin instable ; pas de manipulation répétée du bassin.
Acide tranexamique 1 g IV en 10 min, dans les 3 heures du traumatisme, puis 1 g IV sur 8 h (CRASH-2).
Hémorragie persistante : angioembolisation ou packing prépéritonéal, selon le centre.
Chercher les lésions associées : urètre (pas de sonde si sang au méat), vessie, rectum, vagin, rachis, abdomen.
Transfert vers le centre de traumatologie désigné si le milieu ne peut pas traiter.

À l’hôpital : fracture de fragilité

Volet	Conduite
Mobilisation	Mise en charge selon la tolérance dès les 24 à 48 premières heures, avec physiothérapie et aide technique (ambulateur). L’alitement prolongé aggrave le pronostic.
Analgésie	Acétaminophène régulier ; opioïde à petite dose avant les activités ; réévaluer chaque jour. Viser une douleur qui permet les transferts et la marche. Voir Analgésie et douleur aiguë à l’hôpital.
Échec de mobilisation	Marche impossible après 3 à 7 jours malgré une bonne analgésie : TDM (ou IRM) pour chercher une atteinte postérieure ou un déplacement, puis avis de l’orthopédie (fixation percutanée, sacroplastie).
TEV	Prophylaxie pharmacologique pendant l’immobilité ; voir Prophylaxie de la TEV chez le patient hospitalisé.
Anticoagulant habituel	Le poursuivre ou le reprendre si l’hémoglobine est stable et sans hématome qui s’étend ; FSC à 24 h. Saignement important : voir Saignement sous anticoagulant et réversion.
Délirium	Dépister chaque quart (CAM) ; prévention non pharmacologique. Voir Délirium.
Vessie, intestin, peau	Rétention (opioïdes, douleur), constipation, plaies de pression au sacrum et aux talons : surface adaptée, repositionnement.
Cause de la chute	Médicaments, hypotension orthostatique, vision, cognition, arythmie ; voir Chutes, fragilité et perte d’autonomie.
Orientation	Domicile avec soutien, URFI, UTRF ou convalescence selon la marche, la cognition et le soutien ; demande précoce.

Ostéoporose après la fracture

Une fracture du bassin de fragilité est une fracture ostéoporotique majeure : un traitement pharmacologique est recommandé sans attendre la densitométrie (Ostéoporose Canada, 2023).
Avant de commencer : créatinine, calcium, 25-OH vitamine D ; santé dentaire si bisphosphonate ou dénosumab.
Acide zolédronique 5 mg IV une fois par année (souvent donné 2 semaines ou plus après la fracture, vitamine D corrigée, ClCr ≥ 35) ou alendronate 70 mg PO 1 fois par semaine ; dénosumab 60 mg SC q6 mois si insuffisance rénale (ne jamais l’arrêter sans relais).
Risque très élevé (fractures multiples, T-score très bas) : traitement anabolisant (tériparatide, romosozumab) à discuter ; le tériparatide pourrait aussi favoriser la consolidation des fractures du bassin.
Exercice, prévention des chutes, apport en protéines. Voir Ostéoporose.

En soins post-aigus (URFI, UTRF, convalescence)

Objectif : marche sécuritaire, transferts autonomes et retour dans le milieu de vie ; la consolidation prend 6 à 12 semaines, la douleur diminue en général en 2 à 6 semaines.
À l’admission : vérifier le diagnostic exact (TDM ? atteinte du sacrum ?), la consigne de mise en charge et le plan d’analgésie, d’anticoagulation et d’ostéoporose ; examen neurologique de base documenté.
Analgésie avant les thérapies ; sevrer les opioïdes à mesure que la marche progresse. Voir Douleur qui limite la réadaptation et Analgésie multimodale et sevrage des opioïdes.
Physiothérapie et ergothérapie : marche avec ambulateur, transferts, escaliers, aides techniques à domicile ; travailler la peur de tomber (Peur de tomber).
Plateau ou recul de la marche, douleur qui augmente : refaire l’imagerie (déplacement secondaire, fracture du sacrum méconnue) et reparler à l’orthopédie.
TEV : prophylaxie jusqu’à ce que la marche soit bien reprise (Prévention de la TEV).
Ostéoporose : s’assurer qu’un traitement est commencé ou planifié avant le congé (Ostéoporose après une fracture de fragilité).
Situation détaillée : Fracture du bassin ou du sacrum ; voir aussi Restrictions de mise en charge et Chute en réadaptation.
Retour au centre hospitalier : nouveau déficit, rétention avec anesthésie en selle, hémoglobine qui chute ou hématome, douleur qui empêche toute mobilisation, nouvelle chute avec douleur. Voir Détérioration : quand retourner au CH.

Pièges et perles

Une radiographie du bassin « normale » n’exclut pas une fracture du sacrum : TDM si la marche est impossible.
« Seulement une fracture des branches pubiennes » : la mortalité à 1 an et la perte d’autonomie ressemblent à celles de la fracture de hanche.
Ne pas prescrire l’alitement : la mise en charge selon la tolérance est sécuritaire pour la fracture de fragilité non déplacée.
Une fracture de fragilité peut saigner, surtout sous anticoagulant : FSC à 24 h.
Le traitement de l’ostéoporose est souvent oublié au congé : l’écrire dans les ordonnances ou la lettre au médecin de famille.
Opioïde la nuit chez l’aîné : délirium, rétention, chute ; le donner plutôt avant les thérapies.

Références

Rommens PM, Hofmann A. Comprehensive classification of fragility fractures of the pelvic ring: recommendations for surgical treatment (Injury 2013;44(12):1733-1744).
Rommens PM, Arand C, Hofmann A, Wagner D. When and how to operate fragility fractures of the pelvis? (Indian J Orthop 2019;53(1):128-137).
Morin SN et coll. Clinical practice guideline for management of osteoporosis and fracture prevention in Canada: 2023 update (CMAJ 2023;195(39):E1333-E1348).
CRASH-2 trial collaborators. Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (Lancet 2010;376:23-32).
American College of Surgeons. ATLS : Advanced Trauma Life Support, 10e édition (2018) : ceinture pelvienne et hémorragie pelvienne.
Peichl P et coll. Parathyroid hormone 1-84 accelerates fracture-healing in pubic bones of elderly osteoporotic women (J Bone Joint Surg Am 2011;93(17):1583-1587).
Lyles KW et coll. Zoledronic acid and clinical fractures and mortality after hip fracture (HORIZON-RFT) (N Engl J Med 2007;357:1799-1809).