Douleur chronique et neuropathique

En bref : On nomme d’abord le type de douleur (nociceptive, neuropathique, nociplastique ou mixte), puis on fixe un objectif fonctionnel réaliste : on vise un soulagement partiel, pas une guérison. Les approches non pharmacologiques (exercice, TCC, physiothérapie) passent en premier. Pour la douleur neuropathique, la 1re ligne comprend les gabapentinoïdes, les tricycliques et les IRSN (SCD 2014 ; NeuPSIG 2025), sans supériorité de l’un sur l’autre : on retient celui qui convient le mieux au patient (sommeil, humeur, rein, cœur, âge). On titre lentement (paliers hebdomadaires) et on réévalue après un essai adéquat à dose cible.

🩺 Au chevet

🚩 Signaux d’alarme

Perte de poids, fièvre, néoplasie connue.
Déficit neurologique progressif ; neuropathie asymétrique, motrice, proximale ou rapide (Guillain-Barré, mononévrite multiple).
Claudication de la mâchoire, douleur des ceintures avec VS élevée (artérite temporale, PPR).
Idées suicidaires ; gabapentinoïde + opioïde (± BZD) : dépression respiratoire.

✅ À faire maintenant

Type : nociceptive, neuropathique (DN4 ≥ 4/10), nociplastique ou mixte.
PEG à chaque visite ; dépression, anxiété, sommeil, substances ; Opioid Risk Tool avant les opioïdes.
Polyneuropathie distale symétrique : glycémie (± HGOP), B12, électrophorèse avec immunofixation (rendement le plus élevé) ; aussi TSH, créatinine, alcool selon le contexte ; pas d’EMG si typique.
Objectif fonctionnel réaliste.
Opioïdes : viser < 50 mg EM/j, éviter > 90 ; naloxone à domicile.

💊 Premières ordonnances

Non pharmacologique d’abord (exercice, TCC, physiothérapie).
Prégabaline 25–150 mg/j (p. ex. 75 mg BID), titrer vers 150–300 mg BID (ajuster selon la ClCr).
Gabapentine 100–300 mg HS, titrer vers 300–1200 mg TID.
Duloxétine 30 mg die → 60 mg die (CI si ClCr < 30 ou insuffisance hépatique).
Nortriptyline ou amitriptyline 10–25 mg HS, +10 mg/sem (chez l’aîné : IRSN ou gabapentinoïde d’abord ; si un tricyclique est retenu, nortriptyline à faible dose plutôt qu’amitriptyline).
Névralgie du trijumeau : carbamazépine 100 mg PO bid, +200 mg/j jusqu’au soulagement (habituellement 200–800 mg/j ; max 1200 mg/j).
Titrer chaque semaine ; réévaluer après un essai adéquat à dose cible.

📞 Appeler ou orienter si

Neurologie : Suspicion de Guillain-Barré ; déficit neurologique d’évolution rapide
Rhumatologie : Artérite temporale symptomatique
Psychiatrie adulte : Idées suicidaires

Délais, autres situations et quoi préparer : section Consulter ›

📝 Gabarits d’ordonnance (2 · à adapter au patient)

Cochez les lignes voulues, remplissez l’en-tête, puis Copier (texte pour le DMÉ) ou Imprimer. Doses reprises de la fiche ; gabarit à valider avant usage.

🔒 Les informations inscrites restent sur votre appareil : rien n’est enregistré ni envoyé.

💊 PharmacoDouleur neuropathique : titration

Prégabaline 75 mg PO BID, titrer chaque semaine vers 150–300 mg BID
Ajuster selon la ClCr Gabapentine 100–300 mg PO HS, titrer vers 300–1200 mg TID
Ajuster selon la ClCr Duloxétine 30 mg PO die × 1–2 sem, puis 60 mg die
CI si ClCr < 30 ou insuffisance hépatique Nortriptyline 10–25 mg PO HS, +10 mg/sem
Prudence chez l’aîné (anticholinergiques, chutes) · Réévaluer après un essai adéquat

🤝 OrientationRecommandation de soins

Diagnostic : Douleur chronique (préciser)

Objectif : Diminuer la douleur et améliorer le fonctionnement

Physiothérapie : exercice gradué, thérapie aquatique Psychothérapie : TCC, pleine conscience Réadaptation interdisciplinaire

Fréquence suggérée : Selon le plan du thérapeute ; réévaluation médicale à 8–12 semaines.

Précautions : Approche non pharmacologique en premier ; objectif fonctionnel réaliste.

Psychothérapie : guichet d’accès en santé mentale de l’établissement (PQPTM) ou privé. Physiothérapie et autres services : non couverts par la RAMQ en clinique privée (assurance privée, CNESST ou SAAQ selon le cas).

📄 À remettre au patient ou aux parents

Opioïdes (Choisir avec soin, page)

Tous les dépliants à imprimer ›

📞 Appeler ou orienter si

Envoyer à l’urgence : Suspicion de Guillain-Barré ; déficit neurologique rapidement progressif ; artérite temporale soupçonnée ; dépression respiratoire sous sédatifs combinés ; idées suicidaires avec danger immédiat

Délais, autres situations et quoi préparer : section Consulter ›

📨 Référer : CRDS Consulter en orthopédie si : · CRDS Consulter en rhumatologie si : · CRDS Consulter en physiatrie si : (priorités A à E) · 🚩 Alertes cliniques : urgence

🧮 Calculateur

🔗 Ressources et raisonnement

📘 Protocoles INESSS — Neurostimulateurs médullaires et pompes intrathécales

📞 Consulter Consulter en physiatrie si : · Urgente : consultation intrahospitalière · semi-urgente : intrahospitalière ou externe · élective : en externe

Évaluation

Type de douleur :
- Nociceptive : arthrose, tendinite, métastases osseuses.
- Neuropathique : brûlure, décharges électriques, allodynie, territoire neuro-anatomique. DN4 ≥ 4/10 = probable.
- Nociplastique : fibromyalgie, douleur diffuse sans lésion.
Retentissement : échelle PEG (douleur, plaisir de vivre, activités générales, 0–10 chacune). On la répète à chaque visite.
Comorbidités à rechercher : dépression, anxiété, sommeil, idées suicidaires, usage de substances. Avant les opioïdes : Opioid Risk Tool.
Drapeaux rouges :
- Perte de poids, fièvre, néoplasie connue.
- Déficit neurologique progressif.
- Céphalée avec claudication de la mâchoire, douleur des ceintures avec VS élevée (PPR ou artérite temporale).
Polyneuropathie distale symétrique :
- Bilan de base : les tests au meilleur rendement sont la glycémie (± HGOP si glycémie non concluante), la B12 (± métabolites) et l'électrophorèse des protéines avec immunofixation (AANEM/AAN 2009) ; TSH, créatinine et consommation d’alcool selon le contexte.
- Pas d’EMG si le tableau est typique.
- Tableau asymétrique, moteur, proximal ou d’évolution rapide (Guillain-Barré, mononévrite multiple) : EMG ou neurologie (voir Consulter).

Prise en charge globale

Non pharmacologique : c’est la base pour tous les types de douleur.
- Exercice gradué, physiothérapie, thérapie aquatique.
- TCC, pleine conscience, hygiène du sommeil.
- Approche interdisciplinaire. Au Québec : CRSP, centres d’expertise en douleur chronique (CEGDC).
Douleur nociceptive :
- Acétaminophène, puis AINS topique (diclofénac) pour une articulation superficielle.
- AINS oral à la plus petite dose, sur la plus courte durée. Éviter en IRC, ulcère, corticothérapie ; prudence chez la personne âgée.
- Duloxétine pour l’arthrose du genou ou la lombalgie chronique (essais cités dans la monographie).
Fibromyalgie :
- Exercice aérobique gradué, éducation, TCC.
- Si besoin : amitriptyline faible dose, duloxétine ou prégabaline.
- Éviter les opioïdes.

Douleur neuropathique : médicaments

Ligne (SCD 2014)	Molécule	Départ	Cible / max	Précautions
1re	Prégabaline	25–150 mg/j (monographie : 75 mg BID), +25–150 mg/j chaque semaine	150–300 mg BID (max 600 mg/j)	Ajuster à la ClCr : 30–60 → max 300 mg/j ; 15–30 → max 150 mg/j ; < 15 → max 75 mg/j. Sédation, œdème, étourdissements. Sevrage sur ≥ 1 sem
1re	Gabapentine	100–300 mg/j, +100–300 mg/j chaque semaine	300–1200 mg TID	Ajustement rénal ; mésusage possible
1re	Duloxétine	30 mg die, +30 mg/sem	60–120 mg die	Nausées, hyponatrémie et chutes chez l’aîné. CI : ClCr < 30, insuffisance hépatique ; éviter si forte consommation d’alcool
1re	Venlafaxine	37,5 mg die, +37,5 mg/sem	150–225 mg/j	HTA ; sevrage
1re	Amitriptyline / nortriptyline	10–25 mg HS, +10 mg/sem	10–100 mg HS	Anticholinergiques, QT, chutes. Chez l’aîné, à éviter si possible (critères de Beers) ; si nécessaire, nortriptyline plutôt qu’amitriptyline. CI : glaucome à angle fermé, IM récent, prostatisme
2e	Tramadol	25–50 mg die, titration progressive	50–100 mg q4–6 h ; max 400 mg/j (300 si > 75 ans)	Abaisse le seuil convulsif ; risque sérotoninergique si associé à un antidépresseur sérotoninergique (monographie). CI : ClCr < 30, insuffisance hépatique sévère ; cirrhose 50 mg q12 h
2e	Opioïdes (libération contrôlée)	Faible dose	Viser < 50 mg EM/j, ne pas dépasser 90	Après optimisation du non-opioïde ; pas d’opioïde si trouble d’usage actif. Voir la fiche conversions d’opioïdes
3e	Cannabinoïdes (nabilone, nabiximols)	—	—	Preuves faibles
4e	Méthadone, tapentadol, lacosamide, lamotrigine, topiramate, toxine botulique, ISRS, lidocaïne topique (2e ligne en névralgie post-herpétique)	—	—	Avis en clinique de la douleur

Topiques pour la douleur focale : lidocaïne topique (surtout névralgie post-herpétique). Préparations magistrales (p. ex. kétamine 1–2 % + lidocaïne 7–10 %, gabapentine 4–6 % en gel, capsaïcine 0,075 %), 2–4 ×/j, non remboursées : données limitées ; formule et posologie établies avec le pharmacien. Toujours sur une peau saine (sur le pourtour d’une plaie, jamais dedans) ; avec la lidocaïne, pas de pansement occlusif et surface < ½ feuille de papier lettre (risque d’arythmie).

⚖️ Divergence entre lignes directrices (SCD 2014 vs NeuPSIG 2025) : la SCD place le tramadol et les opioïdes en 2e ligne ; NeuPSIG place en 2e ligne les topiques pour une douleur périphérique localisée (capsaïcine 8 %, lidocaïne 5 %) et relègue tramadol et opioïdes en 3e ligne. On suit la SCD 2014 (ligne directrice canadienne) ; pour une douleur localisée, un topique est un choix raisonnable avant l’opioïde.
Combinaison : si un agent de 1re ligne soulage partiellement, ajouter un autre agent de 1re ligne (p. ex. gabapentinoïde + IRSN) est raisonnable (SCD 2014).
Choisir selon les comorbidités :
- Insomnie ou anxiété : prégabaline ou tricyclique HS.
- Dépression : duloxétine.
- Personne âgée : duloxétine ou faible dose de gabapentinoïde.
Névralgie du trijumeau : carbamazépine reste le 1er choix (SCD 2014) ; sinon avis en neurologie.

Consulter

Envoyer à l’urgence si :

UrgenceDéficit neurologique rapidement progressif (Guillain-Barré, atteinte médullaire)
UrgenceArtérite temporale soupçonnée (céphalée nouvelle, claudication de la mâchoire, trouble visuel)
UrgenceDépression respiratoire sous sédatifs combinés (gabapentinoïde + opioïde ± BZD) — naloxone
UrgenceIdées suicidaires avec danger immédiat

Consulter en neurologie si :

UrgentSuspicion de Guillain-Barré (faiblesse ascendante rapide, aréflexie) — neurologue de garde.
UrgentDéficit neurologique d’évolution rapide (atteinte médullaire soupçonnée) — neurologue de garde.
Semi-urgentNévralgie du trijumeau (échec ou intolérance de la carbamazépine) — ≤ 28 jours.
ÉlectifNeuropathie atypique avec limitation fonctionnelle (asymétrique, motrice ou proximale ; EMG) — ≤ 3 mois.

À préparer : chronologie, topographie, examen neurologique (force, réflexes, sensibilité), glycémie ou HbA1c, B12, électrophorèse avec immunofixation, traitements essayés avec doses et durée.

Consulter en rhumatologie si :

UrgentArtérite temporale symptomatique (céphalée nouvelle, claudication de la mâchoire, trouble visuel) — rhumatologue de garde.
Semi-urgentPseudopolyarthrite rhizomélique (≥ 50 ans, sans signe d’artérite) — ≤ 10 jours.

Consulter en psychiatrie si :

UrgentIdées suicidaires — psychiatre de garde, même jour.

Consulter en psychologie si :

ÉlectifAnxiété, kinésiophobie ou catastrophisation (TCC) — au congé, en externe ou vers une clinique de la douleur.

Consulter en anesthésiologie si :

ÉlectifÉchec des 1re et 2e lignes (3e–4e ligne : méthadone, tapentadol, autres) — consultation externe en anesthésiologie (clinique de la douleur : CRSP, CEGDC).

RapideNévralgie du trijumeau réfractaire à la carbamazépine (ou intolérance) — priorité C (≤ 28 j)
ÉlectifNeuropathie atypique avec limitation importante (asymétrique, motrice, proximale ; EMG) — priorité D (≤ 3 mois)

Consulter en physiatrie si :

Échec des 1re et 2e lignes (3e–4e ligne) : clinique de la douleur (CRSP, centres d’expertise en douleur chronique).

RapideMononévrite depuis 4 semaines à 6 mois (préciser le site ; EMG au besoin) — priorité C (≤ 28 j)
RapideDouleur radiculaire pour infiltration sous fluoroscopie (4 semaines à 6 mois) — priorité C (≤ 28 j)

À préparer : type de douleur (DN4), PEG ; glycémie ou HGOP, B12, électrophorèse avec immunofixation ; médicaments essayés (molécule, dose cible, durée, effets) ; opioïdes en mg EM/j (viser < 50, éviter > 90) et naloxone remise ; humeur, sommeil, substances.

Suivi

On titre aux 1 à 2 semaines et on réévalue la PEG et les effets secondaires.
Arrêter ce qui n’aide pas : chaque essai inefficace se termine par un sevrage progressif (prégabaline : sur au moins 1 semaine, risque de convulsions à l’arrêt brusque).
Opioïdes : entente de traitement, réévaluation à chaque renouvellement, naloxone à domicile. Diminution graduelle si aucun gain fonctionnel ; à ≥ 90 mg EM/j, viser la plus petite dose efficace, voire l’arrêt (Busse 2017).

⚠️ Gabapentinoïde + opioïde : risque accru de dépression respiratoire et de décès. Prudence aussi avec les benzodiazépines.
💡 Perle clinique : chez la personne âgée, les tricycliques causent plus d’effets indésirables (anticholinergiques, chutes) ; on préfère alors un IRSN ou un gabapentinoïde à faible dose, titré lentement et ajusté à la fonction rénale (NeuPSIG 2025 ; monographies).

Voir aussi

Fiche Conversions d’opioïdes ; fiche Analgésie et douleur aiguë à l’hôpital ; fiche Douleur chez les personnes avec trouble d’usage.

Références

Palli-Science. Mini-guide de soins palliatifs (La Maison Victor-Gadbois), 25e éd., 2024.
Palli-Science. Mini-guide de soins palliatifs (La Maison Victor-Gadbois), 25e éd., 2024.
Algorithmes de prise en charge de la douleur chronique (MSSS) : douleur lombaire, fibromyalgie, douleur neuropathique, SDRC, zona aigu, vestibulodynie provoquée — algorithme (CIUSSS de l’Estrie-CHUS, santeestrie.qc.ca, Rhumatologie et douleur)
Moulin DE, Boulanger A, Clark AJ, et al. Pharmacological management of chronic neuropathic pain: revised consensus statement from the Canadian Pain Society. Pain Res Manag. 2014;19(6):328-335. PMID 25479151 — texte intégral : https://escholarship.mcgill.ca/downloads/zk51vn753 (lignes de traitement, tableau des doses de départ, de titration et d’entretien ; combinaisons ; carbamazépine en névralgie du trijumeau).
Novartis Pharma Canada. Monographie de produit — TEGRETOL (carbamazépine). Santé Canada, révision 2024-02-26 — https://pdf.hres.ca/dpd_pm/00074747.PDF
Busse JW, Craigie S, Juurlink DN, et al. Guideline for opioid therapy and chronic noncancer pain. CMAJ. 2017;189(18):E659-E666. doi:10.1503/cmaj.170363 — https://www.cmaj.ca/content/189/18/E659
BGP Pharma (Viatris). Monographie de produit — LYRICA (prégabaline). Révision 2024-03-04 — https://pdf.hres.ca/dpd_pm/00074814.PDF
Teva Canada. Monographie de produit — DULOXETINE DR (chlorhydrate de duloxétine). Révision 2021-06-22 — https://pdf.hres.ca/dpd_pm/00062109.PDF
Janssen Inc. Monographie de produit — ULTRAM (chlorhydrate de tramadol, comprimés 50 mg). Révision 2022-03-10 — https://pdf.hres.ca/dpd_pm/00065232.PDF
Soliman N, Moisset X, Ferraro MC, et al. Pharmacotherapy and non-invasive neuromodulation for neuropathic pain: a systematic review and meta-analysis (NeuPSIG). Lancet Neurol. 2025;24(5):413-428. doi:10.1016/S1474-4422(25)00068-7
England JD, Gronseth GS, Franklin G, et al. Evaluation of distal symmetric polyneuropathy: the role of laboratory and genetic testing. Muscle Nerve. 2009;39:116-125 (AAN/AANEM/AAPM&R) — https://www.aanem.org/clinical-practice-resources/guidelines/guideline/evaluation-of-distal-symmetric-polyneuropathy-the-role-of-laboratory-and-genetic-testing
MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Neurologie, Rhumatologie.
Bouhassira D, Attal N, et al. Questionnaire DN4. Pain. 2005;114:29-36 — Société française de rhumatologie : https://www.larhumatologie.fr/outils/questionnaire-dn4/ (seuil 4/10).
Krebs EE, et al. PEG: a three-item scale assessing pain intensity and interference. J Gen Intern Med. 2009 — formulaire ODPHP : https://odphp.health.gov/hcq/trainings/pathways/assets/pdfs/PEG_scale.pdf
MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Neurologie.
MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Physiatrie.
MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Médecine interne.