En bref : La douleur chronique est fréquente en CHSLD (arthrose, plaies, neuropathie, spasticité, positionnement) et souvent sous-traitée, surtout chez le résident qui ne peut plus la nommer. On la cherche par l’observation avec une échelle validée (PAINAD, PACSLAC-F). L'acétaminophène régulier est la base ; les opioïdes à faible dose sont souvent plus sûrs que les AINS. Une agitation nouvelle peut être une douleur.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d’alarme
- Douleur nouvelle ou différente : fracture (même sans chute connue), plaie, rétention, fécalome, zona, ischémie.
- Douleur avec fièvre ou rougeur articulaire : arthrite septique, cellulite.
- Douleur dorsale avec faiblesse ou incontinence nouvelle chez un résident avec cancer : compression médullaire.
- Somnolence, myoclonies ou confusion sous opioïde : toxicité.
✅ À faire maintenant
- Demander au résident s’il le peut ; sinon, observer au repos et pendant les soins (échelle validée).
- Examiner : articulations, peau et points de pression, abdomen et vessie, bouche, pieds.
- Préciser le type : nociceptive (arthrose, plaie) ou neuropathique (brûlure, choc électrique).
- Prévoir l’analgésie avant les soins douloureux (pansements, mobilisation, hygiène).
💊 Premières ordonnances
- Acétaminophène régulier plutôt qu’au besoin ; maximum 4 g/24 h, réduit (2 à 3 g/24 h) si atteinte hépatique ou alcool (AGS, 2009).
- Opioïde à faible dose si la douleur persiste, avec laxatif d’emblée (doses : voir Conversions d’opioïdes).
Selon le niveau de soins
| Niveau | Conduite |
|---|---|
| A – B | Chercher et traiter la cause (imagerie, consultation, infiltration) si elle change la conduite ; analgésie en parallèle. |
| C | Analgésie et traitement de la cause sur place (radiographie mobile, positionnement, soins de plaie) ; transfert seulement si le confort l’exige. |
| D | Confort ; opioïde régulier si nécessaire, voie SC si la voie orale n’est plus possible. |
Prise en charge
- Sans médicament : positionnement, matelas et coussins, chaleur ou froid, physiothérapie, activité adaptée.
- Topiques : AINS topique pour une articulation superficielle (genou, main).
- AINS oraux : à éviter au long cours (rein, saignement digestif, IC, HTA) ; si nécessaire, courte durée et plus faible dose.
- Douleur neuropathique : gabapentinoïde ou antidépresseur avec prudence (sédation, chutes, ajustement rénal ; éviter les tricycliques). Voir la fiche Douleur chronique et neuropathique.
- À éviter : mépéridine, codéine (efficacité variable), relaxants musculaires.
- Agitation en démence : un essai d’analgésie régulière peut réduire l’agitation avant d’envisager un psychotrope.
Famille et suivi
- Expliquer qu’un opioïde à faible dose bien surveillé est souvent plus sûr qu’un AINS chez la personne âgée.
- Réévaluer la douleur et les effets indésirables après chaque changement ; noter la fonction (sommeil, mobilisation, appétit).
Pièges et perles
- Un résident qui ne se plaint pas n’est pas un résident sans douleur.
- Les PRN sont peu demandés par les résidents avec TNC : préférer un horaire fixe.
- Constipation sous opioïde : prévenir dès la première dose.
Références
- American Geriatrics Society Panel. Pharmacological management of persistent pain in older persons. J Am Geriatr Soc 2009;57(8):1331-46.
- Warden V, et al. Development and psychometric evaluation of the PAINAD scale. J Am Med Dir Assoc 2003;4(1):9-15.
- Husebo BS, et al. Efficacy of treating pain to reduce behavioural disturbances in residents of nursing homes with dementia: cluster randomised clinical trial. BMJ 2011;343:d4065.
- American Geriatrics Society. 2023 Updated AGS Beers Criteria. J Am Geriatr Soc 2023;71(7):2052-81.