En bref : On évalue d’abord la gravité (instabilité, saignement actif, angor) et on transfuse selon un seuil restrictif (Hb < 70 g/L ; < 80 si maladie cardiovasculaire). Le VGM et les réticulocytes orientent ensuite : réticulocytes bas = production insuffisante (fer, B12, folates, IRC, moelle) ; réticulocytes élevés = saignement ou hémolyse. Faire le bilan (frottis, fer, B12, hémolyse) avant de transfuser si possible.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d’alarme
- Instabilité, saignement actif (méléna, hématochézie), angor, syncope, signes d’IC.
- Schistocytes + thrombopénie : microangiopathie thrombotique (urgence).
- Pancytopénie ou blastes au frottis.
- Atteinte neurologique avec B12 basse.
✅ À faire maintenant
- Signes vitaux, orthostatisme, toucher rectal, ictère, splénomégalie.
- FSC avec VGM et RDW, réticulocytes, frottis, ferritine et TSAT, B12, folates, créatinine.
- Si hémolyse suspectée : LDH, bilirubine non conjuguée, haptoglobine, Coombs direct.
- Si saignement : groupe et compatibilité, INR, TCA, 2 voies IV.
- Saignement actif ou instabilité (FC ≥ 110, ou ≥ 120 si saignement digestif ; TAS ≤ 90 ; altération de l’état de conscience) : ambulance (911) vers l’urgence.
- Prélever le bilan avant de transfuser.
- Instable ou saignement actif : aviser le patron.
💊 Premières ordonnances
- Transfuser 1 culot à la fois si Hb < 70 g/L (< 80 si maladie cardiovasculaire), puis réévaluer.
- Fer : sulfate ferreux 300 mg PO die ou 1 jour sur 2.
- Fer IV : carboxymaltose ferrique 15 mg/kg IV (500 ou 1000 mg) en ≥ 1 h.
- B12 avec atteinte neurologique : cyanocobalamine 1000 µg IM/SC die × 1 semaine ; sinon 1000–2000 µg PO die.
- Folates : acide folique 1–5 mg PO die, seulement après avoir exclu une carence en B12.
📞 Appeler ou orienter si
- Hématologie et néoplasie hématologique : Microangiopathie thrombotique suspectée ; blastes au frottis ; anémie sévère inexpliquée
- Gastro-entérologie : Saignement digestif actif
- Soins intensifs : Instabilité hémodynamique ou saignement massif
- Médecine interne : Anémie sévère (< 70 g/L ou symptomatique) sans cause évidente
Délais, autres situations et quoi préparer : section Consulter ›
- Transfuser 1 culot à la fois si Hb < 70 g/L (< 80 si maladie cardiovasculaire), puis réévaluer.
- Fer : sulfate ferreux 300 mg PO die ou 1 jour sur 2.
- Fer IV (non urgent) : orienter vers un centre de jour selon le protocole INESSS.
- B12 avec atteinte neurologique : cyanocobalamine 1000 µg IM/SC die × 1 semaine (administrée par le CLSC, la pharmacie ou le patient) ; sinon 1000–2000 µg PO die.
- Folates : acide folique 1–5 mg PO die, seulement après avoir exclu une carence en B12.
📝 Gabarits d’ordonnance (2 · à adapter au patient)
Cochez les lignes voulues, remplissez l’en-tête, puis Copier (texte pour le DMÉ) ou Imprimer. Doses reprises de la fiche ; gabarit à valider avant usage.
🔒 Les informations inscrites restent sur votre appareil : rien n’est enregistré ni envoyé.
💊 PharmacoCarence en fer
🌿 Non pharmacoConseils : fer par la bouche
📞 Appeler ou orienter si
- Envoyer à l’urgence : Saignement actif ou instabilité ; anémie sévère ; schistocytes avec thrombopénie
- Hématologie : Blastes au frottis ou leucémie aiguë soupçonnée
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📨 Référer : CRDS Consulter en hématologie si : · CRDS Consulter en oncologie si : (priorités A à E) · 🚩 Alertes cliniques : urgence
🔗 Ressources et raisonnement
📘 Protocoles INESSS — Traitement au fer intraveineux chez l’adulte
📞 Consulter Consulter en hématologie si : · Urgente : consultation intrahospitalière · semi-urgente : intrahospitalière ou externe · élective : en externe
📞 Consulter CRDS — Hématologie et néoplasie hématologique · Urgente : consultation intrahospitalière · semi-urgente : intrahospitalière ou externe · élective : en externe
🧭 Raisonnement clinique Anémie · Pancytopénie · Hémolyse et microangiopathie thrombotique
Classification selon le VGM
| Microcytaire (VGM < 80) | Normocytaire (80–100) | Macrocytaire (VGM > 100) |
|---|---|---|
| Carence en fer | Saignement aigu | Carence en B12 ou en folates (mégaloblastique) |
| Inflammation chronique (parfois) | Inflammation chronique | Alcool, maladie hépatique |
| Thalassémie (VGM très bas, Hb peu abaissée, GR nombreux) | IRC (EPO ↓) | Hypothyroïdie |
| Anémie sidéroblastique (alcool, isoniazide, plomb) | Hémolyse | Médicaments : méthotrexate, hydroxyurée, AZT, antiépileptiques |
| Intoxication au plomb | Atteinte médullaire, anémies mixtes | Myélodysplasie (surtout VGM > 110), réticulocytose |
🧠 Mnémo des microcytaires « TAILS » : Thalassémie, Anémie inflammatoire, Iron (fer), Lead (plomb), Sidéroblastique.
Définition et évaluation initiale
- Anémie : Hb < 130 g/L chez l’homme, < 120 g/L chez la femme.
- Gravité clinique : dyspnée, angor, syncope, signes d’insuffisance cardiaque, tachycardie, hypotension orthostatique.
- Anamnèse : saignements (méléna, hématochézie, ménorragies), AINS et anticoagulants, alimentation (végétalien), alcool, chirurgie bariatrique, maladie cœliaque, IRC, origines ethniques (thalassémie, drépanocytose, G6PD), symptômes B.
- Examen : ictère, splénomégalie, adénopathies, toucher rectal, signes neurologiques (B12 : proprioception, ataxie, troubles cognitifs).
| Bilan de base | Pourquoi |
|---|---|
| FSC avec VGM, RDW, plaquettes, leucocytes | Classification ; atteinte d’autres lignées = penser moelle |
| Réticulocytes | Production adéquate ou non |
| Frottis sanguin | Schistocytes, sphérocytes, blastes, neutrophiles hypersegmentés |
| Ferritine, fer, CTF, saturation de la transferrine (TSAT) | Carence martiale ou inflammation |
| B12, folates, TSH, créatinine, bilan hépatique | Causes macrocytaires et hypoproliférantes |
| LDH, bilirubine non conjuguée, haptoglobine, Coombs direct | Si suspicion d’hémolyse |
| INR, TCA | Si saignement |
Algorithme
Carence en fer
- Ferritine < 30 µg/L = carence (très spécifique). En présence d'inflammation, d’IRC ou d’IC : ferritine < 100 ou ferritine 100–300 avec TSAT < 20 %.
- Toujours chercher la cause :
- Homme et femme ménopausée : gastroscopie et coloscopie ; sérologie cœliaque (anti-tTG IgA).
- Femme non ménopausée : ménorragies d’abord, endoscopie si symptômes digestifs, âge ≥ 50 ans ou antécédents familiaux.
- Envisager H. pylori si la cause reste obscure (INESSS 2024).
- Fer oral : sulfate ferreux 300 mg (60 mg de fer élémentaire) 1 fois par jour ou 1 jour sur 2, à jeun ou avec vitamine C, loin des IPP, du calcium et du thé.
- La prise un jour sur deux est aussi efficace et mieux tolérée (hepcidine).
- Réponse attendue : hausse de l’Hb d’environ 10 g/L en 2–3 semaines, normalisation en 6–8 semaines. Poursuivre 3 mois après la normalisation pour refaire les réserves.
- Fer IV si intolérance ou échec du fer oral, malabsorption (MII, bariatrique, cœliaque), pertes continues, IRC, IC (ferritine < 100 ou 100–299 avec TSAT < 20 %), ou correction rapide nécessaire (préopératoire) :
| Produit | Dose | Remarques |
|---|---|---|
| Carboxymaltose ferrique | 15 mg/kg (500 ou 1000 mg) IV en ≥ 1 h, répéter à ≥ 7 j | Total 1–2 g ; risque d'hypophosphatémie |
| Dérisomaltose ferrique | 20 mg/kg (500–1500 mg) IV en ≥ 1 h, q7 j au besoin | Moins d’hypophosphatémie |
| Fer-saccharose | 100–300 mg IV q48 h (max 1 g par cure) | Plusieurs visites |
| Gluconate ferrique | 125 mg IV en ≥ 1 h q48 h (max 1 g) | Plusieurs visites |
⚠️ Recommandation actuelle (INESSS, protocole fer IV 2026) : pas de dose test ni de formule de Ganzoni. Surveiller les signes vitaux pendant la perfusion. En cas de réaction de Fishbane (bouffées, myalgies), arrêter puis reprendre à 50 % du débit, sans antihistaminique. Contrôle FSC, ferritine et TSAT à 4–6 semaines ; phosphore si cures répétées de carboxymaltose.
- Ferritine < 30 µg/L = carence (très spécifique). En présence d'inflammation, d’IRC ou d’IC : ferritine < 100 ou ferritine 100–300 avec TSAT < 20 %.
- Toujours chercher la cause :
- Homme et femme ménopausée : gastroscopie et coloscopie ; sérologie cœliaque (anti-tTG IgA).
- Femme non ménopausée : ménorragies d’abord, endoscopie si symptômes digestifs, âge ≥ 50 ans ou antécédents familiaux.
- Envisager H. pylori si la cause reste obscure (INESSS 2024).
- Fer oral : sulfate ferreux 300 mg (60 mg de fer élémentaire) 1 fois par jour ou 1 jour sur 2, à jeun ou avec vitamine C, loin des IPP, du calcium et du thé.
- La prise un jour sur deux est aussi efficace et mieux tolérée (hepcidine).
- Réponse attendue : hausse de l’Hb d’environ 10 g/L en 2–3 semaines, normalisation en 6–8 semaines. Poursuivre 3 mois après la normalisation pour refaire les réserves.
- Fer IV (en centre de jour) si intolérance ou échec du fer oral, malabsorption (MII, bariatrique, cœliaque), pertes continues, IRC, IC (ferritine < 100 ou 100–299 avec TSAT < 20 %), ou correction rapide nécessaire (préopératoire) : référer au centre de jour ou à la clinique externe (perfusion de fer IV). Après la perfusion : contrôle FSC, ferritine et TSAT à 4–6 semaines ; phosphore si cures répétées de carboxymaltose (INESSS, protocole fer IV 2026).
Carence en B12 et en folates
- B12 < 150 pmol/L (≈ 200 pg/mL) : carence. Zone grise 150–220 pmol/L : doser l'acide méthylmalonique (AMM).
- AMM ↑ et homocystéine ↑ : carence en B12.
- AMM normal et homocystéine ↑ : carence en folates.
- Causes : anémie pernicieuse (anti-facteur intrinsèque), metformine, IPP, gastrectomie ou bariatrique, iléon terminal (Crohn, résection), alimentation végétalienne, protoxyde d’azote (usage récréatif).
- Traitement B12 :
- Avec atteinte neurologique ou anémie sévère : cyanocobalamine 1000 µg IM/SC die × 1 semaine, puis hebdomadaire × 4, puis mensuelle.
- Sinon : 1000–2000 µg PO die, efficace même dans l’anémie pernicieuse.
- Réticulocytose en 5–7 jours. Surveiller le K (hypokaliémie) dans l’anémie sévère.
- Traitement B12 :
- Avec atteinte neurologique ou anémie sévère : cyanocobalamine 1000 µg IM/SC die × 1 semaine, puis hebdomadaire × 4, puis mensuelle (CLSC, pharmacie ou auto-injection).
- Sinon : 1000–2000 µg PO die, efficace même dans l’anémie pernicieuse.
- Réticulocytose en 5–7 jours. Surveiller le K (hypokaliémie) dans l’anémie sévère.
- Folates : acide folique 1–5 mg PO die × 1–4 mois. Ne jamais donner de folates seuls sans exclure une carence en B12 (aggravation neurologique).
Hémolyse
| Intravasculaire | Extravasculaire | |
|---|---|---|
| Frottis | Schistocytes | Sphérocytes |
| Haptoglobine | Effondrée | Normale ou ↓ |
| Hémoglobinurie / hémosidérinurie | Présentes | Absentes |
| Exemples | MAT (PTT, SHU, CIVD, HELLP), valve mécanique, réaction transfusionnelle ABO, HPN, paludisme, Clostridium | AHAI chaude, sphérocytose, hypersplénisme, hémoglobinopathies |
- Coombs direct positif : AHAI chaude (lymphoprolifératif, lupus, médicaments), maladie des agglutinines froides (lymphome, Mycoplasma, EBV), réaction transfusionnelle retardée.
- Schistocytes + thrombopénie = microangiopathie thrombotique : urgence. Score PLASMIC, ADAMTS13, appel en hématologie pour plasmaphérèse si PTT.
- Pièges : haptoglobine basse dans la cirrhose et élevée dans l’inflammation ; environ 15 % de Coombs faussement positifs chez les patients hospitalisés (demander l’intensité).
- Hémolyse : donner de l’acide folique 1 mg die.
Transfusion
| Situation | Seuil d’Hb suggéré |
|---|---|
| Hospitalisé stable (y compris soins intensifs, hémato-oncologie) | < 70 g/L |
| Chirurgie cardiaque | < 75 g/L |
| Chirurgie orthopédique, maladie cardiovasculaire préexistante | < 80 g/L |
| Syndrome coronarien aigu avec anémie | Envisager une stratégie plus libérale (≈ 100 g/L) |
| Saignement actif, instabilité, symptômes | Selon la clinique, pas selon le seuil |
⚠️ Recommandation actuelle (AABB, 2023 ; essai MINT, 2023) : l’ancienne fourchette « Hb 80–100 si SCA » de la note d’origine est nuancée. L’AABB ne tranche pas pour l’infarctus. MINT a montré une tendance défavorable à la stratégie restrictive (plus d’infarctus et de décès), et de nombreux cliniciens visent maintenant environ 100 g/L en infarctus aigu.
- Transfuser 1 culot à la fois, puis réévaluer la clinique et l’Hb (Choisir avec soin). Un culot fait monter l’Hb d’environ 10 g/L.
- Donner du furosémide entre les culots si risque de surcharge (TACO). Obtenir le consentement éclairé. Respecter le refus (p. ex. Témoins de Jéhovah) : optimiser fer IV, EPO, limiter les prélèvements.
⚠️ Recommandation actuelle (AABB, 2023 ; essai MINT, 2023) : l’ancienne fourchette « Hb 80–100 si SCA » de la note d’origine est nuancée. L’AABB ne tranche pas pour l’infarctus. MINT a montré une tendance défavorable à la stratégie restrictive (plus d’infarctus et de décès), et de nombreux cliniciens visent maintenant environ 100 g/L en infarctus aigu.
- Transfuser 1 culot à la fois, puis réévaluer la clinique et l’Hb (Choisir avec soin). Un culot fait monter l’Hb d’environ 10 g/L.
- Transfusion (à l’hôpital) : furosémide entre les culots si risque de surcharge (TACO) ; consentement éclairé. Respecter le refus (p. ex. Témoins de Jéhovah) : optimiser le fer (PO, ou IV en centre de jour), EPO, limiter les prélèvements.
Autres situations
- IRC : corriger d’abord le fer (ferritine > 100, TSAT > 20 %), puis agent stimulant l’érythropoïèse en néphrologie si Hb < 100 g/L ; cible 100–115 g/L, pas > 130 (AVC, thrombose).
- Anémie inflammatoire : ferritine normale ou haute, TSAT basse ; traiter la cause ; fer IV si carence associée.
- Pancytopénie ou blastes au frottis : voir Consulter.
- Anémie inflammatoire : ferritine normale ou haute, TSAT basse ; traiter la cause ; fer IV (centre de jour) si carence associée.
- Pancytopénie ou blastes au frottis : hématologie rapidement.
- Anémie hospitalière iatrogène : limiter les prélèvements (tubes pédiatriques, prises de sang non systématiques).
Consulter
Envoyer à l’urgence si :
- UrgenceSaignement actif ou instabilité (FC ≥ 110, ou ≥ 120 si saignement digestif ; TAS ≤ 90 ; angor, syncope, altération de l’état de conscience) — ambulance (911) ; soins intensifs, gastro-entérologie
- UrgenceAnémie sévère (Hb < 70 g/L, ou < 80 g/L avec maladie cardiovasculaire symptomatique) — prélever le bilan avant de transfuser
- UrgenceSchistocytes avec thrombopénie (microangiopathie thrombotique ; score PLASMIC)
Consulter en hématologie si :
- UrgentMicroangiopathie thrombotique suspectée (schistocytes + thrombopénie, score PLASMIC) — garde, même jour ; plasmaphérèse si PTT.
- UrgentBlastes au frottis (leucémie aiguë soupçonnée) — garde, même jour.
- UrgentAnémie sévère inexpliquée (Hb < 70 g/L sans saignement évident) — garde, même jour.
- Semi-urgentBi- ou pancytopénie (neutrophiles < 1 × 10⁹/L et plaquettes < 75 × 10⁹/L et/ou Hb < 85 g/L) — pendant le séjour ; en externe ≤ 10 jours.
- Semi-urgentAnémie inexpliquée, Hb < 85 g/L — ≤ 10 jours.
- Semi-urgentFerriprive sans réponse au fer oral (cause investiguée, Hb < 100 g/L après 6 mois) — ≤ 28 jours.
- ÉlectifAnémie inexpliquée, Hb 85–100 g/L — ≤ 3 mois.
À préparer : FSC avec VGM et RDW, réticulocytes, frottis, ferritine et TSAT, B12, folates, créatinine, TSH, bilan d’hémolyse (prélevés avant la transfusion), transfusions reçues, médicaments.
- UrgenceBlastes au frottis ou leucémie aiguë soupçonnée — hématologue de garde
- RapidePancytopénie ou bicytopénie (neutrophiles < 1 × 10⁹/L et plaquettes < 75 × 10⁹/L et/ou Hb < 85 g/L) — priorité B (≤ 10 j)
- RapideAnémie inexpliquée, Hb < 85 g/L — priorité B (≤ 10 j)
- RapideAnémie ferriprive réfractaire au fer oral (Hb < 100 g/L, investiguée, 6 mois de traitement) — priorité C (≤ 28 j)
- ÉlectifAnémie inexpliquée, Hb 85–100 g/L — priorité D (≤ 3 mois)
- ÉlectifAnémie inexpliquée légère (Hb > 100 à 112 g/L chez la femme, > 100 à 130 g/L chez l’homme) — priorité E (≤ 12 mois)
- ÉlectifHémoglobinopathie prouvée (Hb < 100 g/L ; Hb > 100 g/L : priorité E) — priorité D (≤ 3 mois)
Consulter en gastro-entérologie si :
- UrgentSaignement digestif actif (méléna, hématochézie) — garde, même jour.
- Semi-urgentCarence en fer sans cause évidente (homme, femme ménopausée : gastroscopie et coloscopie) — consultation externe en gastro-entérologie ; requête faite pendant le séjour.
Consulter aux soins intensifs si :
- UrgentInstabilité hémodynamique ou saignement massif — immédiatement.
Consulter en néphrologie si :
- ÉlectifAnémie de l’IRC malgré fer corrigé (Hb < 100 g/L : agent stimulant l’érythropoïèse) — consultation externe en néphrologie.
Consulter en médecine interne si :
- UrgentAnémie sévère (< 70 g/L ou symptomatique) sans cause évidente — même jour.
- Semi-urgentAnémie non ferriprive < 85 g/L avec une autre cytopénie, ou lymphome soupçonné (masse ganglionnaire > 5 cm, symptômes B) — pendant le séjour.
- ÉlectifCarence en fer chez l’homme ou la femme ménopausée (sans cause gynécologique ; gastroscopie et coloscopie) — demande de coloscopie (AH-702) ou accueil clinique
À préparer : FSC antérieures (évolution), VGM, RDW, réticulocytes, frottis ; ferritine, saturation de la transferrine, B12, folates, créatinine ; LDH, haptoglobine, bilirubine, Coombs si hémolyse ; fer oral reçu (dose, durée, réponse) ; saignements, AAS, AINS, anticoagulants ; symptômes.
Suivi et congé
- Hb de contrôle 1–2 semaines après le congé si transfusion ou saignement ; 4–6 semaines après le début du fer ou de la B12.
- Prévoir les endoscopies (requête faite à l’hospitalisation si non réalisées), la sérologie cœliaque et le suivi de la cause.
- Documenter le diagnostic étiologique, pas seulement « anémie ».
Pièges et perles
- VGM normal n’exclut rien : une anémie mixte (fer + B12) peut donner un VGM normal avec un RDW élevé.
- La ferritine est un réactif de phase aiguë : une ferritine « normale » chez un patient inflammatoire n’exclut pas une carence. Regarder la TSAT.
- Thalassémie mineure : ne pas donner de fer si la ferritine est normale (indice de Mentzer VGM/GR < 13).
- Une réticulocytose avec bilirubine indirecte élevée peut aussi venir de la résorption d’un hématome.
- Toujours obtenir le bilan (frottis, fer, B12, réticulocytes, hémolyse) avant la transfusion : après, il est ininterprétable.
Références
- Anémie d’étiologie indéterminée — algorithme (CIUSSS de l’Estrie-CHUS, santeestrie.qc.ca, Gastroentérologie)
- Updates in Red Blood Cell Transfusion Thresholds (AABB, 2023)
- When should I transfuse my adult hospitalized patient who has anemia? — mise à jour post-MINT (The Hospitalist, 2024)
- Traitement au fer intraveineux chez l’adulte — protocole médical national (INESSS, 2026)
- Infection à Helicobacter pylori — guide d’usage optimal (INESSS, 2024)
- MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Hématologie.
- MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Hématologie (AH-760), Gastroentérologie (AH-750).