En bref : On évalue la douleur et la fonction plutôt qu’un chiffre isolé, et on cherche la cause avant d’augmenter un opioïde. L’analgésie est multimodale : acétaminophène régulier, AINS si aucune contre-indication, puis un opioïde à libération immédiate, à faible dose, titré, pour la durée la plus courte possible. Chaque opioïde vient avec un laxatif, une surveillance de la sédation et de la naloxone disponible. Au congé : la plus petite quantité utile, souvent 3 jours ou moins.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d’alarme
- Douleur nouvelle, disproportionnée ou qui change : SCA, ischémie, syndrome des loges, perforation, globe vésical, fracture après chute.
- Sédation croissante avant la bradypnée ; FR < 8/min, ronflement, myosis.
- Myoclonies, délirium, hyperalgésie sous opioïde (accumulation, IR).
- Risque accru : BZD, gabapentinoïdes, âge, apnée, IR, MPOC.
✅ À faire maintenant
- Échelle numérique ou verbale ; PAINAD si non communicant ; impact sur la toux, la marche, le sommeil.
- Examen du site, globe vésical, fécalome ; créatinine et DFGe.
- Opioïdes reçus en 24 h (réguliers + PRN réellement donnés) ; naïf ou tolérant ; TAO (méthadone, buprénorphine).
- Sédation importante ou naloxone requise : aviser le patron, surveillance rapprochée.
💊 Premières ordonnances
- Acétaminophène régulier 650–1000 mg PO q6h (max 4 g/24 h ; moins si hépatopathie, alcool, dénutrition ou faible poids).
- Naïf : morphine 5 mg PO q4h ou hydromorphone 1 mg PO q4h ; âgé, fragile ou défaillance d’organe : moitié (2,5 mg ou 0,5 mg).
- Entredose : environ la moitié de la dose q4h, q1h PO ou q30 min SC PRN.
- Laxatif régulier dès le premier jour (p. ex. PEG 3350 17 g PO die) ; antiémétique PRN (p. ex. ondansétron 4 mg PO/IV q8h PRN ; prudence si QT long).
- Dépression respiratoire : naloxone 0,1–0,2 mg IV q2–3 min, titrée.
📞 Appeler ou orienter si
- Soins intensifs : Dépression respiratoire récidivante après naloxone
- Chirurgie générale : Douleur abdominale disproportionnée
- Chirurgie vasculaire : Ischémie aiguë soupçonnée
- Orthopédie : Syndrome des loges soupçonné
Délais, autres situations et quoi préparer : section Consulter ›
🧮 Calculateur
🔗 Ressources et raisonnement
Évaluation
- Patient communicant : échelle numérique 0–10 ou verbale ; caractère nociceptif ou neuropathique (brûlure, décharges, allodynie).
- Objectif fonctionnel plutôt que « zéro douleur » : tousser, se mobiliser, dormir.
- Patient non communicant (TNC avancé, délirium) : PAINAD, 5 items cotés 0–2 (respiration, vocalisation, expression faciale, langage corporel, consolabilité), total sur 10. Comparer au score de base et réévaluer après une dose d’analgésique.
- Réévaluer après chaque intervention (environ 30 min SC/IV, 60 min PO) en notant douleur ET sédation.
Analgésie multimodale
| Palier | Options | Points clés |
|---|---|---|
| Base | Acétaminophène régulier (pas seulement PRN) | Max usuel 4 g/24 h ; réduire si hépatopathie, alcool, dénutrition ou faible poids (selon le protocole local) |
| Ajout | AINS courte durée | Voir contre-indications ci-dessous |
| Douleur modérée à sévère | Opioïde à libération immédiate | Le plus faible dose, titré, durée la plus courte |
| Ciblé | Glace, positionnement, blocs régionaux | Selon l’anesthésie |
- AINS — éviter ou user de prudence : IRA ou IRC avancée, hypovolémie, association IECA/ARA + diurétique (« triple whammy »), insuffisance cardiaque, ulcère ou saignement digestif, anticoagulation, maladie cardiovasculaire, cirrhose, personne âgée. Ajouter un IPP si risque digestif et utiliser la plus courte durée.
- Choisir avec soin : optimiser AINS et acétaminophène avant d’ajouter un opioïde.
Opioïdes
Choix et doses de départ (naïf)
| Molécule | Dose régulière PO | Entredose PO | Âgé, fragile, défaillance d’organe |
|---|---|---|---|
| Morphine | 5 mg q4h | 2,5 mg q1h PRN | 2,5 mg q4h ; entredose 1,25 mg q1h PRN |
| Hydromorphone | 1 mg q4h | 0,5 mg q1h PRN | 0,5 mg q4h ; entredose 0,25 mg q1h PRN |
- Doses : BC Centre for Palliative Care (2025), via Northern Health ; SC ≈ moitié de la dose PO (voir Conversions d’opioïdes).
- Libération immédiate pour la douleur aiguë ; pas de longue action ni de timbre de fentanyl chez le naïf.
- PRN ou régulier : PRN seul si douleur intermittente ou faible ; régulier + entredoses si douleur continue et prévisible (postopératoire précoce, fracture), avec réévaluation quotidienne et diminution dès que la douleur baisse.
- Entredose : environ 10–15 % de la dose quotidienne totale ou 50 % de la dose q4h ; 3 entredoses inefficaces consécutives ou ≥ 3/24 h : réévaluer (fiche du CIUSSS de la Capitale-Nationale, 2023).
- Insuffisance rénale : la morphine et la codéine accumulent des métabolites actifs (sédation, myoclonies) ; préférer l'hydromorphone à faible dose avec intervalles allongés ; en IR sévère, ajustement selon le protocole local et la pharmacie.
- Éviter codéine (CYP2D6 imprévisible), mépéridine (métabolite neurotoxique ; Choisir avec soin), tramadol chez l’âgé ou si risque convulsif ou sérotoninergique.
- Voie : PO dès que possible ; SC ou IV si NPO ou vomissements ; éviter l’IM.
Prévention et prise en charge des effets indésirables
| Effet | Prévention | Prise en charge |
|---|---|---|
| Constipation | Laxatif régulier dès le départ (pas de tolérance) | Ajuster ; exclure fécalome. Voir Constipation (garde) |
| Nausées | Antiémétique PRN au départ | Souvent transitoires ; voir Nausées et vomissements |
| Sédation | Surveiller la sédation avec la douleur | Suspendre ou réduire la prochaine dose ; chercher BZD, IR, infection |
| Dépression respiratoire | Prudence si apnée, MPOC, âge, BZD ; l’oxygène masque l’hypoventilation | Stimuler, ventiler au besoin, naloxone |
| Délirium, myoclonies | Plus faible dose, éviter morphine en IR | Réduire, rotation (voir Délirium) |
⚠️ La sédation précède la dépression respiratoire : un patient difficile à réveiller ne reçoit pas sa prochaine dose d’opioïde, même s’il a mal.
- Naloxone (monographie canadienne) : dépression respiratoire postopératoire 0,1–0,2 mg IV par paliers q2–3 min, titrée pour rétablir la respiration sans renverser toute l’analgésie ; surdose franche : 0,4–2 mg IV q2–3 min (IM ou SC si pas d’accès IV) ; aucune réponse après 10 mg : remettre le diagnostic en question.
- Elle agit moins longtemps que plusieurs opioïdes (méthadone, longue action) : surveiller, répéter q1–2 h ; perfusion selon le protocole local.
- Chez le patient dépendant aux opioïdes, petites doses titrées pour éviter un sevrage brutal ; la réversion de la buprénorphine peut être incomplète.
Douleur neuropathique aiguë et adjuvants
- Adjuvants possibles : gabapentinoïdes, antidépresseurs (IRSN, tricycliques à faible dose), lidocaïne topique ; choix et doses : voir Douleur chronique et neuropathique et le protocole local.
- Gabapentinoïdes + opioïdes : risque additif de sédation et de dépression respiratoire ; doses réduites chez l’âgé et en IR.
- Kétamine à faible dose ou blocs : sur avis de l’anesthésie (voir Consulter).
Patient sous opioïdes chroniques ou TUO
- Poursuivre la dose de base (incluant méthadone ou buprénorphine, après vérification auprès de la pharmacie communautaire) et ajouter l’analgésie aiguë par-dessus ; les besoins sont souvent plus élevés.
- Choisir avec soin (Société canadienne de médecine des toxicomanies) : ne pas cesser d’emblée la buprénorphine en période périopératoire ou de douleur aiguë.
- Voir Douleur chez les personnes avec trouble d’usage, Opioïdes, méthadone et TUO et Conversions d’opioïdes.
Algorithme
Consulter
Consulter en anesthésiologie si :
Service de la douleur aiguë, selon la disponibilité locale.
- Semi-urgentDouleur non contrôlée malgré une titration multimodale (kétamine, bloc, ACP à discuter) — pendant le séjour, même jour si intense.
- Semi-urgentDouleur aiguë sous TAO ou avec TUO (avec la médecine des toxicomanies si offerte) — pendant le séjour.
À préparer : opioïdes des dernières 24 h (réguliers et entredoses données), dose de méthadone ou de buprénorphine vérifiée, DFGe, sédation et FR, adjuvants en cours.
Consulter aux soins intensifs si :
- UrgentDépression respiratoire récidivante après naloxone (ou perfusion de naloxone requise) — immédiatement.
Consulter en chirurgie générale si :
- UrgentDouleur abdominale disproportionnée (perforation, occlusion, abdomen aigu) — garde, même jour.
Consulter en chirurgie vasculaire si :
- UrgentIschémie aiguë soupçonnée (membre ou mésentérique) — garde, immédiatement.
Consulter en orthopédie si :
- UrgentSyndrome des loges soupçonné — garde, immédiatement.
Suivi et congé
- Choisir avec soin (CMFC) : ne pas poursuivre l’opioïde au-delà de la période postopératoire immédiate ou de l’épisode aigu, habituellement 3 jours ou moins, rarement plus de 7 jours ; plus faible dose et plus petit nombre de doses nécessaires.
- Ordonnance : molécule à libération immédiate, quantité totale écrite, aucun renouvellement ; plan de réduction ; acétaminophène et AINS en premier.
- Possibilité de fractionner la quantité servie et d’ajouter une date d’expiration (CMAJ, 2025).
- Enseignement : sédation, conduite, alcool et BZD, entreposage sécuritaire, retour des comprimés inutilisés ; trousse de naloxone si facteur de risque.
- Communiquer le plan au médecin de famille (voir Congé et transitions de soins).
Pièges et perles
- Acétaminophène PRN seulement : il est souvent sous-utilisé ; le prescrire régulièrement fait épargner des opioïdes.
- La SpO2 normale sous O2 n’exclut pas l’hypoventilation : regarder la sédation et la FR.
- Douleur qui augmente avec la dose, allodynie diffuse : penser à l’hyperalgésie induite par les opioïdes.
- Ne pas oublier la dose de méthadone ou de buprénorphine à l’admission : son omission provoque un sevrage et une douleur incontrôlable.
Outils publics de l’Estrie
Documents publics de Santé Québec – Estrie-CHUS, résumés dans nos mots. Les corridors, formulaires et délais sont ceux de l’Estrie : utiliser ceux de son milieu.
📄 Outil public de l’Estrie — OPI-AN-002 : Algorithme d’analgésie multimodale (adulte) (2023)
- Acétaminophène 1 g QID (650 mg si < 50 kg) + AINS (célécoxib 100 mg BID) si pas de contre-indication (saignement, coronaropathie, IC, IR, anticoagulant).
- Douleur 4 ou plus : morphine ou hydromorphone PO ou SC q3h PRN selon le poids et l’âge (hydromorphone si insuffisance rénale) ; gabapentine si douleur neuropathique (omettre 75 ans et plus ou ClCr < 30).
- Antiémétique et laxatif prescrits d’emblée ; exclusions : forte dose d’opioïdes déjà prise, insuffisance hépatique sévère, réserve respiratoire réduite.
Résumé dans nos mots. Source : Santé Québec – Estrie-CHUS, OPI-AN-002. Les corridors, formulaires et délais sont ceux de l’Estrie : utiliser ceux de son milieu.
Références
- OPI-AN-002 — Algorithme d’analgésie multimodale (adulte) (Santé Québec – Estrie-CHUS, 2023 ; document public)
- MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Chirurgie générale ; Chirurgie vasculaire ; Orthopédie.
- Santé Canada (2016). Nouvel étiquetage de l’acétaminophène : dose maximale de 4 g par 24 h (voir aussi la fiche Lombalgie, vérifiée).
- Warden V, Hurley AC, Volicer L. Development and psychometric evaluation of the Pain Assessment in Advanced Dementia (PAINAD) scale. J Am Med Dir Assoc 2003;4(1):9-15.
- Opioid Wisely — Choisir avec soin Canada (recommandations CMFC, CAGS, ACDH, CSAM, SOGC)
- Reynolds DL et al. Prévention des méfaits dès la première prescription d’opioïdes (CMAJ, 2025)
- Initiating Opioids in Opioid Naïve Adults — Hot Tip (Northern Health, d’après BC Centre for Palliative Care, 2025–2026)
- Fiche clinique sur l’utilisation judicieuse des opioïdes (CIUSSS de la Capitale-Nationale, 2023)
- Monographie canadienne — Naloxone Hydrochloride Injection USP 0,4 mg/mL (Santé Canada, 2020)
- Messages clés pour optimiser vos ordonnances d’AINS (INESSS, 2010)