En bref : La lésion de pression est évitable dans la majorité des cas. On évalue le risque (Braden) à l’admission puis régulièrement. On repositionne, on décharge les talons et on utilise une surface adaptée. On optimise la nutrition : 30–35 kcal/kg et 1,25–1,5 g/kg/j de protéines. Le traitement repose sur la décharge de pression, un milieu humide et le contrôle de la charge bactérienne. Une plaie de stade 4 avec os palpable doit faire chercher une ostéomyélite. En CHSLD et en fin de vie, on aligne les objectifs sur le confort.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d’alarme
- Stade 4 avec os palpable ou absence de guérison à 2–4 semaines : ostéomyélite.
- Cellulite, chaleur, fièvre, sepsis : infection profonde (chercher collection, abcès, fasciite).
- Phlyctène sanglante ou zone violacée : lésion des tissus profonds, évolution rapide.
- Plaie du pied : vérifier la perfusion (pouls, IPSC).
- Escarre sèche et stable du talon : ne pas débrider.
✅ À faire maintenant
- Braden à l’admission puis à chaque changement d’état (risque si ≤ 18, élevé si ≤ 12).
- Inspecter sacrum, ischions, trochanters, talons, occiput, oreilles ; classer le stade (NPIAP).
- Mesurer la plaie ; réévaluer si réduction < 30–40 % à 4 semaines.
- Infection profonde : culture par Levine ou biopsie ; os palpable : RX, VS/CRP, IRM.
- Fixer les objectifs (guérison, maintien, palliatif).
💊 Premières ordonnances
- Repositionnement (q2 h, ou q4 h sur matelas haute spécification), décubitus à 30°, talons suspendus.
- Surface : mousse haute spécification ; air alterné si risque élevé ou stade 3–4.
- Nutrition : 30–35 kcal/kg/j, protéines 1,25–1,5 g/kg/j, liquides ≈ 30 mL/kg/j ; supplément oral hyperprotéiné enrichi en arginine et zinc dès le stade 2 (quantité selon la nutritionniste ou le protocole local).
- Pansement selon le lit de la plaie ; analgésie avant les soins (p. ex. acétaminophène 650–1000 mg PO ; voir Analgésie et douleur aiguë).
📞 Appeler ou orienter si
- Microbiologie médicale et infectiologie : Cellulite rapidement progressive ou traitement IV
- Chirurgie générale : Collection, abcès ou fasciite soupçonnés
Délais, autres situations et quoi préparer : section Consulter ›
🔗 Ressources et raisonnement
Classification (NPIAP)
| Stade | Description |
|---|---|
| 1 | Peau intacte, érythème qui ne blanchit pas à la pression. Plus difficile à voir sur une peau foncée : on cherche une différence de chaleur, de consistance ou de douleur |
| 2 | Perte partielle de l’épaisseur de la peau, derme exposé. Phlyctène séreuse ou lit rose, sans tissu adipeux ni nécrose |
| 3 | Perte totale de l’épaisseur de la peau, graisse visible. Possibles décollements ou tunnels, sans fascia, muscle ni os exposés |
| 4 | Perte tissulaire complète avec fascia, muscle, tendon ou os exposé ou palpable |
| Inclassable | Lit masqué par une nécrose ou de la fibrine ; c’est au moins un stade 3. Ne pas débrider une escarre sèche et stable du talon |
| Lésion des tissus profonds | Zone pourpre ou marron persistante, ou phlyctène sanglante. Elle peut évoluer rapidement |
| Liée à un dispositif / muqueuse | Sondes, lunettes nasales, masque, attelles, contentions |
⚠️ On ne « rétrograde » jamais un stade pendant la guérison : un stade 4 en voie de guérison reste un stade 4 en cicatrisation.
Facteurs de risque et évaluation
- Immobilité (AVC, sédation, fracture, démence avancée), cisaillement et friction.
- Humidité (incontinence, sudation), dénutrition, hypoalbuminémie, anémie.
- Hypoperfusion (choc, MVAS, vasopresseurs), diabète, neuropathie, perte de sensibilité, âge avancé.
- Échelle de Braden (6 à 23 points) : perception sensorielle, humidité, activité, mobilité, nutrition, friction et cisaillement. Risque si ≤ 18 ; risque élevé si ≤ 12. À faire à l’admission, puis à chaque changement d’état.
- Inspection quotidienne de la peau : sacrum, coccyx, ischions, trochanters, talons, malléoles, occiput, oreilles.
Prévention
- Repositionnement selon le risque et la surface : classiquement q2 h, et souvent q4 h sur un matelas haute spécification. Décubitus latéral à 30°, tête du lit à ≤ 30° si possible pour limiter le cisaillement.
- Surfaces : matelas de mousse haute spécification pour tout patient à risque. Surface dynamique (air alterné) si le risque est élevé ou s’il existe déjà un stade 3–4.
- Talons « flottants » : oreiller sous les mollets ou botte de décharge. Le genou doit être légèrement fléchi.
- Peau : nettoyant au pH neutre, crème barrière en cas d’incontinence, pas de massage des proéminences osseuses. Pansement préventif en silicone multicouche sur le sacrum et les talons chez le patient à haut risque (soins intensifs, chirurgie longue).
- Mobilisation précoce et éviter les contentions.
- Réévaluer les sondes et les dispositifs (bas, attelles, masques).
Nutrition (NPIAP 2019)
| Paramètre | Cible (patient dénutri ou à risque) |
|---|---|
| Énergie | 30–35 kcal/kg/j |
| Protéines | 1,25–1,5 g/kg/j (adapter si DFGe bas, selon les objectifs) |
| Liquides | Environ 30 mL/kg/j, si compatible avec l’état clinique |
| Suppléments | Supplément hyperprotéiné enrichi en arginine, zinc et antioxydants à partir du stade 2 |
- Dépistage de la dénutrition et consultation en nutrition.
- Pas de supplément de zinc ou de vitamine C isolé sans carence.
Traitement local
- Décharge : aucune pression sur la plaie. Limiter la position assise (≤ 1 h à la fois si la plaie est ischiatique, avec coussin adapté).
- Nettoyage au salin ou à l’eau potable à chaque changement de pansement.
- Débridement du tissu dévitalisé : autolytique (hydrogel), enzymatique, mécanique ou chirurgical (infirmière stomothérapeute ou chirurgie). Ne pas débrider une escarre sèche et stable d’un talon ischémique.
- Pansement selon le lit de la plaie :
| Plaie | Pansement |
|---|---|
| Stade 1 ou peau fragile | Film transparent, mousse de silicone protectrice |
| Stade 2 peu exsudatif | Hydrocolloïde, mousse mince |
| Stade 3–4, exsudat modéré à abondant | Mousse, alginate ou hydrofibre ; mèche dans les cavités |
| Plaie sèche ou fibrineuse | Hydrogel (débridement autolytique) |
| Charge bactérienne élevée, odeur | Argent, iode cadexomère, PHMB, miel médical (2 semaines, puis réévaluer) |
| Plaie profonde, propre, qui ne progresse pas | Thérapie par pression négative (sur avis spécialisé) |
- Mesurer la plaie chaque semaine (longueur × largeur × profondeur). Une réduction < 30–40 % à 4 semaines impose de réévaluer le plan.
- Douleur : analgésie avant les soins et un pansement non adhérent.
Infection et ostéomyélite
- Toute plaie chronique est colonisée. On ne fait pas d’écouvillonnage de surface systématique et pas d’antibiotique pour une colonisation.
- Infection profonde ou cellulite : antibiotique systémique selon le guide local. Les germes sont souvent polymicrobiens (staphylocoque, streptocoque, entérobactéries, anaérobes si la plaie est sacrée). Culture par technique de Levine après nettoyage, ou biopsie tissulaire.
- Ostéomyélite (environ ⅓ des stades 4 qui ne guérissent pas) :
- Os palpable au stylet, VS/CRP élevées, IRM.
- Biopsie osseuse si un traitement prolongé est envisagé, sinon antibiothérapie empirique de 6 semaines.
- Évaluation chirurgicale (débridement, lambeau) chez le patient bon candidat.
- Bactériémie ou sepsis d’origine cutanée : rechercher une collection, un abcès ou une fasciite.
Contexte CHSLD et fin de vie
- Fixer les objectifs : guérison, maintien (plaie stable) ou soins palliatifs. Les documenter avec la personne ou son représentant.
- Ulcère terminal de Kennedy : lésion sacrée en forme de poire ou de papillon, d’apparition brutale, de couleur pourpre à noire, chez un mourant. Elle traduit une défaillance cutanée de fin de vie et n’est pas due à un manque de soins.
- En fin de vie, on peut espacer les repositionnements selon le confort. On privilégie le contrôle de l'odeur (métronidazole topique, charbon), de l’exsudat et de la douleur.
Consulter
Consulter en stomothérapie si :
Consulter tôt la stomothérapie ou l’infirmière en soins de plaies.
- Semi-urgentLésion de pression avancée (stade 3–4, inclassable, tissus profonds ; plan local, surface) — pendant le séjour.
- Semi-urgentPlaie qui ne guérit pas (réduction < 30–40 % à 4 semaines, exsudat abondant, pression négative envisagée) — pendant le séjour.
- ÉlectifRisque élevé sans lésion constituée (Braden ≤ 12) — pendant le séjour.
À préparer : stade (NPIAP), siège, dimensions et évolution, Braden, état nutritionnel, perfusion (pouls, IPSC), objectifs de soins.
Consulter en infectiologie si :
- UrgentCellulite rapidement progressive ou traitement IV — garde, même jour.
- Semi-urgentOstéomyélite soupçonnée sous la plaie (os palpable, VS/CRP élevées, non-guérison à 2–4 semaines) — pendant le séjour.
Consulter en chirurgie générale si :
- UrgentCollection, abcès ou fasciite soupçonnés — garde, même jour.
- Semi-urgentDébridement chirurgical, os exposé ou lambeau (bon candidat ; ou chirurgie plastique selon le milieu) — pendant le séjour.
Consulter en chirurgie vasculaire si :
- Semi-urgentPlaie du pied ou du talon ischémique (MVAS) — ≤ 10 jours si plaie récente (< 2 semaines) ou douleur de repos ; ≤ 28 jours si plaie chronique.
Consulter en nutrition clinique si :
- Semi-urgentLésion de pression ou dénutrition (besoins en énergie, protéines, suppléments) — pendant le séjour.
Pièges et perles
- Talons : c’est le 2e site le plus fréquent. Les chaussettes ou les oreillers sous les talons ne suffisent pas ; il faut suspendre le talon.
- Une phlyctène sanglante ou une zone violacée signe une lésion des tissus profonds, qui évolue souvent vers un stade 3–4.
- Avant de traiter une plaie du pied comme une lésion de pression, vérifier la perfusion (pouls, IPSC) : une plaie ischémique ne guérit pas sans revascularisation.
- Une plaie qui ne guérit malgré des soins optimaux doit faire chercher une ostéomyélite, une dénutrition, une pression non soulagée ou, rarement, un cancer (ulcère de Marjolin) : biopsie.
- Déclarer la lésion selon la politique de l’établissement (indicateur de qualité). Consulter tôt la stomothérapie ou l’infirmière en soins de plaies.
Références
- NPIAP 2019 International Guideline — nutrition summary (NPIAP/EPUAP/PPPIA, 2019)
- Pressure injury management: Risk assessment, prevention and treatment, 4th ed. (RNAO, 2024)
- Best practice recommendations for the prevention and management of pressure injuries (Wounds Canada)
- MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Microbiologie médicale et infectiologie.
- MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Chirurgie vasculaire.