Risque suicidaire et urgence psychiatrique

• Poser la question sans détour : « Pensez-vous au suicide ? », « Avez-vous pensé à la façon ? Au moment ? Avez-vous ce qu’il faut ? »
• Outils de repérage : C-SSRS (Columbia, version courte) ou ASQ. Ils dépistent, mais ne remplacent pas l’estimation clinique.
• Les échelles de prédiction (p. ex. SAD PERSONS) ne prédisent pas bien le suicide : ne pas s’en servir pour décider d’un congé.
• Signes d’alerte : propos ou écrits suicidaires, recherche de moyens, mise en ordre de ses affaires, retrait, désespoir, consommation accrue, changement brusque de l’humeur (calme soudain après une crise).

La grille québécoise (Suicide Action Montréal et MSSS, mise à jour 2024) explore 7 critères sur un continuum de couleurs : vert et jaune (facteurs plutôt protecteurs), orange et rouge (danger).

• Estimation finale : absence d’indice de danger, danger faible à modéré ou danger grave à court terme. Noter les moments critiques à venir (anniversaire, procès, congé, fin de semaine).
• L’utilisation formelle de la GEDPAS exige la formation associée ; le médecin s’en inspire pour structurer son jugement et sa note.

💡 Facteurs aggravants souvent oubliés en médecine hospitalière : douleur chronique, nouveau diagnostic grave (cancer, démence débutante), perte d’autonomie, homme âgé seul, sevrage d’alcool ou de benzodiazépines, akathisie, sortie récente d’une hospitalisation psychiatrique.

• Documenter : faits concrets, dangerosité, refus de l’évaluation, heure de début de la garde, information donnée au patient sur ses droits.
• La garde n’autorise pas à traiter sans consentement (sauf urgence vitale) : une autorisation de soins est une procédure distincte.
• ⚠️ Recommandation actuelle (Gouvernement du Québec, 2026) : un projet de loi de réforme de la P-38.001 propose de revoir la notion de danger, d’inclure les IPS et de créer les directives psychiatriques anticipées. Il n’est pas encore en vigueur : appliquer la loi actuelle.

• Exclure une cause organique avant d’étiqueter un trouble psychiatrique, surtout si : âge > 40 ans au premier épisode, signes vitaux anormaux, altération de l’état de conscience, hallucinations visuelles, atteinte neurologique, abus de substances.
• Bilan de base : glycémie capillaire, FSC, ions, Ca, créatinine, bilan hépatique, TSH, éthanolémie et dépistage toxicologique si pertinent, acétaminophène et salicylés si ingestion possible, ECG (QTc), β-hCG ; TDM cérébrale et PL selon la clinique.
• Tentative par ingestion : dosage d’acétaminophène à 4 h, ECG, Centre antipoison du Québec 1 800 463-5060.

Agitation aiguë

• D’abord la désescalade verbale ; offrir le médicament PO si possible.

• Surveiller signes vitaux, SpO₂, QTc et effets extrapyramidaux après la contention chimique. La contention physique est un dernier recours, avec protocole et réévaluation fréquente.

• Plan de sécurité écrit (modèle Stanley-Brown), rédigé avec le patient : signes d’alerte personnels, stratégies d’apaisement, personnes et lieux à joindre, professionnels, lignes de crise, retrait des moyens.
• Restreindre l’accès aux moyens létaux : armes à feu entreposées hors du domicile, médicaments en petites quantités (pas d’ordonnance de 90 jours d’un antidépresseur tricyclique, d’opioïdes ou de benzodiazépines) ; impliquer les proches.
• Suivi dans les 24 à 72 h pour un danger modéré et au plus tard 7 jours après un congé ; la période après une sortie d’hospitalisation est la plus à risque.
• Ressources : 9-8-8 (ligne de crise suicide, partout au Canada, appel ou texto), 1 866 APPELLE (277-3553) et suicide.ca au Québec, Info-Social 811 option 2, CLSC et intervenants de crise.
• Informer le médecin traitant ; transmettre le plan.

• Un patient intoxiqué n’est pas évaluable : réévaluer à jeun avant le congé.
• Le « contrat de non-suicide » n’a aucune valeur protectrice ; le remplacer par le plan de sécurité.
• Un calme soudain chez un patient très souffrant peut signifier qu’une décision a été prise.
• Les antidépresseurs peuvent augmenter les idéations chez les moins de 25 ans en début de traitement : suivi rapproché.
• Le secret professionnel peut être levé pour prévenir un acte de violence, dont un suicide, en présence d’un risque sérieux de mort ou de blessures graves et d’un danger imminent (Code de déontologie des médecins).

Résumé dans nos mots, d’après : CANMAT 2023 (adapté de Hawton et coll., 2022) ; F. Noël, Troubles concomitants

• Facteurs de risque modifiables à cibler : idées suicidaires avec plan ou intention, désespoir, anxiété, impulsivité, psychose, stresseurs (finances, victimisation), TSPT, trouble d’usage (surtout l’alcool), trouble de personnalité, troubles du sommeil, douleur chronique.
• Les échelles de risque ont une faible valeur prédictive : elles complètent le jugement clinique, sans le remplacer.
• Plan de sécurité en 6 étapes, écrit avec le patient : 1) reconnaître ses signaux d’alerte ; 2) ses stratégies d’adaptation personnelles ; 3) se distraire et voir des gens ; 4) mobiliser ses proches ; 5) contacts professionnels (ligne 9-8-8, 1 866 APPELLE, urgence) ; 6) sécuriser l’environnement (médicaments en excès, armes à feu, cordes).
• Le mois qui suit le début ou l’arrêt d’un antidépresseur demande une surveillance accrue.
• Alcool et drogues : risque suicidaire multiplié ; l’alcool est présent dans environ le quart des suicides. Une TCC réduit de moitié les tentatives chez les personnes qui ont fait une tentative récente.

• Lam RW et coll. CANMAT 2023 Update on Clinical Guidelines for Management of Major Depressive Disorder in Adults. Can J Psychiatry. 2024;69(9):641-687.
• Noël F. Troubles concomitants (2e partie), microprogramme en addictologie (présentation, 2016-2019) ; Noël F., Dubreucq S., Cohen J. Le Médecin du Québec, déc. 2017.
• Guide de l’intervenant : estimation de la dangerosité d’un passage à l’acte suicidaire (MSSS, 2024)
• Grille d’estimation de la dangerosité d’un passage à l’acte suicidaire (CIUSSS de la Capitale-Nationale)
• Projet de loi modifiant la Loi P-38.001 : document d’information (Gouvernement du Québec, 2026)
• Urgence psychiatrique (document joint aux notes, 2019)
• MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Psychiatrie.