Thromboembolie veineuse (TVP et EP)

En bref : On estime d’abord la probabilité clinique : PERC si elle est faible, puis D-dimères avec un seuil adapté (1000 ng/mL si probabilité faible, ajusté à l’âge sinon). Si la probabilité est élevée, on passe directement à l’imagerie. On traite par AOD en 1re intention, pendant au moins 3 mois, puis on réévalue la prolongation selon le facteur déclenchant. En EP, on stratifie la sévérité : sPESI/Hestia, troponine, ventricule droit. La thrombolyse est réservée à l'instabilité hémodynamique.

🩺 Au chevet

🚩 Signaux d’alarme

PAS < 90, choc ou arrêt : EP catégorie E.
Lactate ou créatinine ↑ chez un normotendu : défaillance débutante (catégorie D).
Dysfonction VD, troponine ou BNP élevés (C2–C3).
EP sous anticoagulant bien pris : cancer, SAPL, TIH.
Ischémie menaçant le membre (phlegmatia).

✅ À faire maintenant

Probabilité clinique (Wells, gestalt) ; PERC si faible.
D-dimères : seuil 1000 ng/mL si probabilité faible, 500 (ou âge × 10) si modérée ; élevée : imagerie d’emblée.
Angio-TDM (V/Q si IR, allergie, grossesse) ; Doppler veineux si TVP ; écho cardiaque au chevet si instable.
Stratifier : sPESI/Hestia, troponine, VD ; plaquettes, RIN, ClCr (choix de l’anticoagulant).

💊 Premières ordonnances

Anticoaguler avant l’imagerie si probabilité élevée et faible risque hémorragique.
Apixaban 10 mg PO bid × 7 j puis 5 mg bid ; ou rivaroxaban 15 mg PO bid × 21 j puis 20 mg die avec repas.
Énoxaparine 1 mg/kg SC bid (grossesse, cancer digestif/urogénital luminal) ; HNF IV bolus 80 U/kg puis 18 U/kg/h si lyse possible, instabilité ou ClCr < 30.
Catégorie E : altéplase 100 mg IV en 2 h (arrêt : 50 mg bolus).
Durée ≥ 3 mois ; écrire les dates de transition des doses de charge.

📞 Appeler ou orienter si

Soins intensifs : EP catégorie D ou E
Radiologie interventionnelle : EP catégorie C ; contre-indication ou échec de la thrombolyse ; saignement actif contre-indiquant l’anticoagulation
Chirurgie vasculaire : Phlegmatia ou ischémie menaçant le membre
Médecine interne : EP à risque intermédiaire-élevé, ou TEV avec contre-indication à l’anticoagulation

Délais, autres situations et quoi préparer : section Consulter ›

Anticoaguler avant l’imagerie si probabilité élevée et faible risque hémorragique.
Apixaban 10 mg PO bid × 7 j puis 5 mg bid ; ou rivaroxaban 15 mg PO bid × 21 j puis 20 mg die avec repas.
Énoxaparine 1 mg/kg SC bid à domicile (grossesse, cancer digestif/urogénital luminal). 🚑 Urgence plutôt que SRV si : FC ≥ 110, TAS ≤ 90, FR ≥ 25, SpO₂ ≤ 92 %, syncope, altération de l’état de conscience, lyse possible ou ClCr < 30 (HNF IV).
EP à haut risque (hypotension, syncope, arrêt) : 911 ; RCR/DEA au besoin ; thrombolyse à l’urgence.
Durée ≥ 3 mois ; écrire les dates de transition des doses de charge.

📝 Gabarits d’ordonnance (2 · à adapter au patient)

Cochez les lignes voulues, remplissez l’en-tête, puis Copier (texte pour le DMÉ) ou Imprimer. Doses reprises de la fiche ; gabarit à valider avant usage.

🔒 Les informations inscrites restent sur votre appareil : rien n’est enregistré ni envoyé.

💊 PharmacoTEV : anticoagulation orale

Apixaban 10 mg PO bid × 7 jours, puis 5 mg PO bid
Date de passage à 5 mg : ________ · Durée ≥ 3 mois Rivaroxaban 15 mg PO bid × 21 jours, puis 20 mg PO die avec repas
Date de passage à 20 mg : ________ · Durée ≥ 3 mois

🌿 Non pharmacoConseils : anticoagulant

Ne sautez pas de dose ; dites à tout professionnel et au pharmacien que vous prenez un anticoagulant. Évitez les AINS (ibuprofène, naproxène) sans avis médical. Allez à l’urgence sans attendre si : essoufflement soudain, douleur à la poitrine, évanouissement, saignement important, selles noires, mal de tête intense.

📞 Appeler ou orienter si

Envoyer à l’urgence : EP avec hypotension, syncope ou arrêt ; TEV avec signes vitaux anormaux ; EP soupçonnée non traitée ; ischémie menaçant le membre ; anticoagulation orale impossible

Délais, autres situations et quoi préparer : section Consulter ›

📨 Référer : CRDS Consulter en hématologie si : · CRDS Consulter en oncologie si : (priorités A à E) · 🚩 Alertes cliniques : urgence

🧮 Calculateur

🔗 Ressources et raisonnement

🧠 Raisonnement Curbsiders #499 — Dilemmes AOD à l’hôpital

📘 Protocoles INESSS — Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire

📞 Consulter Consulter en hématologie si : · Urgente : consultation intrahospitalière · semi-urgente : intrahospitalière ou externe · élective : en externe

📞 Consulter CRDS — Hématologie et néoplasie hématologique · Urgente : consultation intrahospitalière · semi-urgente : intrahospitalière ou externe · élective : en externe

🧭 Raisonnement clinique Œdème périphérique · Thrombose : chercher une cause

Stratification de l’EP (classification AHA/ACC 2026)

Catégorie	Définition	Orientation
A	EP fortuite, asymptomatique	Traitement ambulatoire
B	Symptomatique, sPESI 0 ou Hestia négatif	Congé précoce, traitement ambulatoire
C	sPESI ≥ 1 ou Hestia positif ; C2–C3 si dysfonction VD et/ou troponine/BNP élevés	Hospitaliser, surveiller ; avis de l’équipe EP (PERT)
D	Normotendu mais défaillance débutante (lactate ↑, créatinine ↑)	Soins intensifs ; lyse ou cathéter à envisager
E	Hypotension persistante, choc (E1) ou arrêt (E2)	Thrombolyse systémique ou embolectomie

⚠️ Recommandation actuelle (AHA/ACC 2026) : les termes « massive » et « submassive » sont remplacés par les catégories A à E. La thrombolyse est nuisible dans les catégories A à C2.

sPESI (1 point chacun) : âge > 80, cancer, insuffisance cardiaque ou maladie pulmonaire chronique, FC ≥ 110, PAS < 100, SpO2 < 90 %.
Hestia : tous les critères doivent être négatifs pour un traitement ambulatoire. On vérifie notamment :
- Instabilité (PAS < 100), besoin de thrombolyse, O2 nécessaire pour une SpO2 > 90 %.
- Saignement actif ou risque élevé de saignement, plaquettes < 50, RIN > 1,7.
- EP survenue sous anticoagulant, ClCr < 30, insuffisance hépatique sévère.
- Grossesse, douleur nécessitant des opioïdes IV, autre raison médicale d’hospitaliser, problème social, ATCD de TIH.

A (EP fortuite, asymptomatique) et B (symptomatique, sPESI 0 ou Hestia négatif) : traitement ambulatoire (B : congé précoce).
C (sPESI ≥ 1 ou Hestia positif ; C2–C3 si dysfonction VD et/ou troponine/BNP élevés) : hospitaliser ; équipe EP (PERT).
D (normotendu, défaillance débutante : lactate ↑, créatinine ↑) et E (hypotension persistante, choc ou arrêt) : soins intensifs ; lyse, cathéter ou embolectomie.

⚠️ Recommandation actuelle (AHA/ACC 2026) : « massive » et « submassive » remplacés par les catégories A à E ; thrombolyse nuisible dans les catégories A à C2.

sPESI (1 point chacun) : âge > 80, cancer, insuffisance cardiaque ou maladie pulmonaire chronique, FC ≥ 110, PAS < 100, SpO2 < 90 %.
Hestia (Zondag et coll., 2011) : un seul critère positif exclut le traitement ambulatoire. On vérifie :
- Instabilité hémodynamique ; thrombolyse ou embolectomie nécessaire ; O2 requis plus de 24 h pour garder une SpO2 > 90 %.
- Saignement actif ou risque hémorragique élevé.
- EP diagnostiquée sous anticoagulant ; ClCr < 30 ; insuffisance hépatique sévère.
- Grossesse ; douleur sévère qui exige une analgésie IV plus de 24 h ; autre raison médicale ou sociale d’hospitaliser plus de 24 h ; ATCD documenté de TIH.

Probabilité clinique

Wells EP (modifié)

Critère	Points
Signes cliniques de TVP	3
EP plus probable que les autres diagnostics	3
FC > 100	1,5
Immobilisation ≥ 3 jours ou chirurgie < 4 semaines	1,5
ATCD de TVP ou d’EP	1,5
Hémoptysie	1
Cancer actif	1

Probabilité faible ≤ 4 (« EP peu probable ») ; élevée > 6.
PERC (à utiliser seulement si la probabilité est faible, < 15 %) : âge ≥ 50, FC ≥ 100, SpO2 < 95 %, hémoptysie, œstrogènes, ATCD de TEV, chirurgie ou trauma < 4 sem, œdème unilatéral du mollet. Les 8 critères négatifs : on ne fait pas de D-dimères.
TVP : Wells TVP, puis D-dimères si la probabilité est faible, puis Doppler veineux (compression proximale ou complète).

Score de Wells pour l’EP (Wells et coll., 2000)

Critère	Points
Signes et symptômes cliniques de TVP	3
Autre diagnostic moins probable que l’EP	3
FC > 100	1,5
Immobilisation ≥ 3 jours ou chirurgie dans les 4 dernières semaines	1,5
ATCD de TVP ou d’EP	1,5
Hémoptysie	1
Cancer actif	1

Score ≤ 4 : EP peu probable ; > 6 : probabilité élevée.
PERC (Kline et coll., 2004), seulement si la probabilité clinique est faible (< 15 %) : âge ≥ 50, FC ≥ 100, SpO2 < 95 %, hémoptysie, prise d’œstrogènes, ATCD de TEV, chirurgie ou traumatisme récent (< 4 sem), œdème unilatéral d’une jambe. Si aucun des 8 critères n’est présent, pas de D-dimères.
TVP : Wells TVP, puis D-dimères si la probabilité est faible, puis Doppler veineux (compression proximale ou complète).

Traitement anticoagulant

Agent	Dose (fonction rénale normale)	Remarques
Apixaban	10 mg PO bid × 7 j, puis 5 mg bid	Pas d’ajustement rénal en TEV ; à éviter si ClCr < 15–25
Rivaroxaban	15 mg PO bid × 21 j, puis 20 mg die avec repas	Éviter si ClCr < 30
Édoxaban	HBPM ≥ 5 j, puis 60 mg die (30 mg si ClCr 30–50, poids ≤ 60 kg)	Nécessite un relais
Dabigatran	HBPM ≥ 5 j, puis 150 mg bid	Contre-indiqué si ClCr < 30
Énoxaparine	1 mg/kg SC bid (ou 1,5 mg/kg die)	Ajuster si ClCr < 30
Daltéparine	200 U/kg SC die (cancer : 200 U/kg × 1 mois, puis 150 U/kg)
Tinzaparine	175 U/kg SC die
Warfarine	Chevauchement avec HBPM ≥ 5 j et RIN 2–3 × 24 h	Valves mécaniques, SAPL triple positif, IRT
HNF IV	Bolus 80 U/kg, puis 18 U/kg/h (nomogramme)	Si lyse possible, instabilité ou ClCr < 30
HNF IV	À l’urgence ou à l’hôpital seulement	Si lyse possible, instabilité ou ClCr < 30 → urgence

On préfère les AOD à la warfarine et l'HBPM à l’HNF (AHA/ACC 2026 ; ASH 2020).
Cancer : apixaban, rivaroxaban ou édoxaban de préférence. On prend l'HBPM en cas de cancer digestif ou urogénital luminal non réséqué (saignement), d’interactions ou de malabsorption.
Grossesse et allaitement : HBPM. Les AOD sont contre-indiqués.
Obésité > 120 kg : apixaban ou rivaroxaban acceptables (ISTH 2021).
TIH : argatroban, fondaparinux ou AOD.

Durée

Situation	Durée
Facteur majeur transitoire (chirurgie, immobilisation importante)	3 mois, puis arrêt
Facteur mineur transitoire (œstrogènes, voyage, immobilisation mineure)	3–6 mois ; prolongation selon le cas
Non provoquée ou facteur persistant	Prolongée (indéfinie) si le risque hémorragique n’est pas élevé ; réévaluer chaque année
Cancer actif	Tant que le cancer est actif ou traité (≥ 6 mois)
TVP distale isolée provoquée	6 semaines à 3 mois
EP sous-segmentaire isolée, sans TVP ni cancer	Surveillance possible (après Doppler bilatéral négatif)

Phase prolongée après 6 mois : on peut réduire à apixaban 2,5 mg bid ou rivaroxaban 10 mg die (AMPLIFY-EXT, EINSTEIN-CHOICE).
Le dépistage du cancer se limite à l'examen adapté à l’âge (anamnèse, examen, FSC, bilan de base, RX pulmonaire). Pas de TDM systématique.
Bilan de thrombophilie : pas pendant la phase aiguë, et rarement utile. Penser au SAPL (anticoagulant lupique, anticardiolipines, anti-β2GP1) avant un AOD chez le jeune ou en cas de thrombose artérielle.

Situations particulières

TVP distale isolée (tibiale, péronière, musculaire) : environ 15 % s’étendent au poplité. On anticoagule 3 mois si le patient est symptomatique, hospitalisé, porteur d’un cancer, d’un thrombus > 5 cm ou proche du poplité, ou si les D-dimères sont positifs. Sinon, Doppler de contrôle à 1–2 semaines.
Thrombophlébite superficielle (≥ 5 cm, ou à plus de 3 cm de la jonction) : fondaparinux 2,5 mg SC die × 45 jours ou rivaroxaban 10 mg die × 45 jours. Si elle est à ≤ 3 cm de la jonction saphéno-fémorale : traiter comme une TVP (dose thérapeutique, 3 mois). Si elle est courte et distale : AINS et compresses chaudes.
TVP distale isolée (tibiale, péronière, musculaire) : sans traitement, environ 10–15 % s’étendent au poplité ou plus haut (CHEST 2021). Anticoaguler 3 mois si les symptômes sont importants ou s’il y a un facteur d’extension : D-dimères positifs, thrombus étendu (> 5 cm, plusieurs veines) ou proche des veines proximales, cancer actif, ATCD de TEV, absence de facteur réversible, patient hospitalisé. Sinon, Doppler de contrôle chaque semaine pendant 2 semaines, et anticoaguler seulement s’il y a extension.
Thrombophlébite superficielle à risque de progression (≥ 5 cm, à plus de 3 cm de la jonction) : anticoagulation 45 jours, de préférence fondaparinux 2,5 mg SC die ; rivaroxaban 10 mg PO die si l’injection est refusée ou impossible (CHEST 2021). À ≤ 3 cm de la jonction saphéno-fémorale : traiter comme une TVP (dose thérapeutique, 3 mois). Courte et distale : AINS et compresses chaudes.
Contre-indication à l’anticoagulation (saignement actif) : filtre cave temporaire, à retirer dès que l’anticoagulation est possible.
TVP ilio-fémorale ou phlegmatia : la thrombolyse par cathéter ne prévient pas le syndrome post-thrombotique (ATTRACT). On la réserve à l’ischémie menaçant le membre.
Bas de compression : ils ne préviennent pas le syndrome post-thrombotique. On les utilise pour les symptômes seulement.

Thrombolyse (EP catégorie E)

Altéplase 100 mg IV en 2 h (arrêt cardiaque : 50 mg en bolus). Suspendre l’HNF pendant la perfusion, puis la reprendre quand le TCA est < 2 × la normale.
Contre-indications absolues : HIC antérieure, AVC ischémique < 3 mois, néoplasie intracrânienne, chirurgie cérébrale ou médullaire récente, TCC récent, saignement actif, dissection aortique.
Contre-indication ou échec : embolectomie par cathéter ou chirurgicale selon l’expertise locale.

Consulter

Envoyer à l’urgence si :

UrgenceEP avec hypotension, syncope ou arrêt (PAS < 90 ; catégorie E) — 911 ; RCR/DEA au besoin ; thrombolyse
UrgenceTEV avec signes vitaux anormaux (FC ≥ 110, FR ≥ 25, SpO₂ ≤ 92 %, altération de l’état de conscience ; catégories C–D) — hospitalisation, équipe EP ou soins intensifs
UrgenceEP soupçonnée non traitée (imagerie le jour même ; anticoaguler avant si probabilité élevée)
UrgenceIschémie menaçant le membre (phlegmatia)
UrgenceAnticoagulation orale impossible (saignement actif : filtre cave temporaire ; ClCr < 30 : HNF IV)

Consulter en médecine interne si :

TVP soupçonnée, patient stable : accueil clinique si disponible (Doppler < 24 h). Suivi par le médecin traitant en 1–2 sem, réévaluation de la durée à 3 mois.

ÉlectifTEV traitée : durée, récidive ou thrombophilie (réévaluation chez un patient stable : priorité E ; condition instable : priorité C) — priorité D (≤ 3 mois)

Consulter en hématologie si :

Semi-urgentEP ou TVP sous anticoagulant bien pris (évoquer cancer, SAPL, TIH) — pendant le séjour.
ÉlectifThromboses récidivantes ou de siège inhabituel — ≤ 3 mois.
ÉlectifThrombophilie ou SAPL soupçonné (sujet jeune, thrombose artérielle associée) — ≤ 12 mois.

À préparer : catégorie AHA/ACC, imagerie, facteur déclenchant, ATCD de TEV, anticoagulant reçu (dose, observance), FSC, RIN, ClCr.

Consulter aux soins intensifs si :

UrgentEP catégorie D ou E (lactate ou créatinine ↑, hypotension, choc, arrêt) — immédiatement.

Consulter en radiologie interventionnelle si :

Selon l’organisation locale : équipe EP (PERT), radiologie ou cardiologie interventionnelle.

UrgentEP catégorie C (sPESI ≥ 1 ou Hestia positif, surtout C2–C3 : VD, troponine ou BNP ↑) — avis de l’équipe EP, même jour.
UrgentContre-indication ou échec de la thrombolyse (embolectomie par cathéter ou chirurgicale) — immédiatement.
UrgentSaignement actif contre-indiquant l’anticoagulation (filtre cave temporaire) — pendant le séjour ; planifier le retrait.

Consulter en chirurgie vasculaire si :

UrgentPhlegmatia ou ischémie menaçant le membre — garde, immédiatement.

Consulter le pharmacien si :

Semi-urgentCongé avec un nouvel anticoagulant (doses de charge, dates de transition, couverture RAMQ) — avant le congé.

Consulter en médecine interne si :

UrgentEP à risque intermédiaire-élevé, ou TEV avec contre-indication à l’anticoagulation — même jour.
Semi-urgentTEV récidivante ou thrombophilie soupçonnée (durée de l’anticoagulation, bilan) — avant le congé ou consultation externe en médecine interne.

ÉlectifThrombose récidivante ou site inhabituel (EP sous anticoagulant bien pris : cancer, SAPL, TIH) — priorité D (≤ 3 mois)
ÉlectifThrombophilie soupçonnée (SAPL chez le jeune ou thrombose artérielle ; pas en phase aiguë) — priorité E (≤ 12 mois)

Consulter en pneumologie si :

ÉlectifDyspnée persistante après une EP (HTP-TEC soupçonnée ; écho et scintigraphie V/Q faites) — consultation externe en pneumologie

À préparer : imagerie (Doppler, angio-TDM ou V/Q) ; FSC, plaquettes, RIN, créatinine et ClCr ; anticoagulant, dose, dates de transition et durée prévue ; facteur déclenchant (chirurgie, œstrogènes, cancer) ; épisodes antérieurs ; dépistage du cancer adapté à l’âge.

Algorithme diagnostique de l’EP

⚠️ Recommandation actuelle (PEGeD 2019 ; YEARS ; AHA/ACC 2026) : le seuil des D-dimères varie selon la probabilité. On retient < 1000 ng/mL FEU si la probabilité est faible, ou âge × 10 chez les plus de 50 ans. Cela évite beaucoup d’angio-TDM inutiles. En grossesse, on suit l’algorithme YEARS adapté ou un Wells avec seuil plus élevé ; on fait d’abord un Doppler des MI si les jambes sont symptomatiques, et on donne de l'HBPM en attendant (énoxaparine 1 mg/kg bid).
⚠️ Recommandation actuelle (PEGeD 2019 ; YEARS ; AHA/ACC 2026) : le seuil des D-dimères varie selon la probabilité. On retient < 1000 ng/mL FEU si la probabilité est faible, ou âge × 10 chez les plus de 50 ans. Cela évite beaucoup d’angio-TDM inutiles. En grossesse, on peut suivre l’algorithme YEARS adapté à la grossesse (étude Artemis, van der Pol et coll., 2019) ; on fait d’abord un Doppler des MI si une jambe est symptomatique, et on donne de l'HBPM en attendant l’imagerie si la probabilité est élevée (énoxaparine 1 mg/kg bid).

Suivi et congé

Congé le jour même possible si EP de catégorie A–B ou Hestia négatif, avec AOD et un suivi assuré en 1–2 semaines.
Remettre l’ordonnance (préférer une couverture RAMQ vérifiée) et enseigner les signes de saignement et de récidive.
Revoir à 3 mois pour décider de la durée.
Pendant au moins 1 an, questionner la dyspnée et la tolérance à l’effort. Si la dyspnée persiste : échographie et scintigraphie V/Q pour dépister la maladie thromboembolique chronique (HTP-TEC).

Pièges et perles

Un D-dimère n’a aucune utilité quand la probabilité est élevée : on va directement à l’imagerie.
On commence l’anticoagulation avant l’imagerie si la probabilité est élevée et le risque hémorragique faible.
Une EP sous anticoagulant bien pris doit faire évoquer un cancer, un SAPL ou une TIH. On passe alors à l’HBPM.
Les doses de charge d’apixaban et de rivaroxaban sont souvent oubliées au relais hôpital-domicile : il faut écrire les dates de transition sur l’ordonnance.

Outils publics de l’Estrie

Documents publics de Santé Québec – Estrie-CHUS, résumés dans nos mots. Les corridors, formulaires et délais sont ceux de l’Estrie : utiliser ceux de son milieu.

📄 Outil public de l’Estrie — OPI-PH-012 : Prophylaxie de la thromboembolie veineuse (patients médicaux et chirurgicaux) (2026-04)

Risque : score de Padoue ≥ 4 (médical), Caprini (chirurgical) ; contre-indications : saignement actif, plaquettes < 50, coagulopathie, hémorragie ou traumatisme cérébral récent.
Doses : énoxaparine 40 mg die, daltéparine 5000 U die, tinzaparine 4500 U die, ou héparine 5000 U q12h (préférée si DFGe < 30) ; ajuster si poids < 40 kg ou > 100 kg.
Compression pneumatique si contre-indication ; plaquettes de J0 à J14 sous héparine ; avis de l’anesthésie si cathéter épidural.

Résumé dans nos mots. Source : Santé Québec – Estrie-CHUS, OPI-PH-012. Les corridors, formulaires et délais sont ceux de l’Estrie : utiliser ceux de son milieu.

📄 Outil public de l’Estrie — HY-OC-AM-004 : Accueil clinique : suspicion de TVP des membres inférieurs en phase subaiguë (rév. 2025-06)

Symptômes de moins de 30 jours, patient vu en personne ; exclusions : grossesse, signes vitaux anormaux, douleur thoracique, œdème du cou ou des bras, hémorragie cérébrale récente, thrombophilie ou hépatopathie connues.
D-dimères, créatinine, électrolytes, FSC (± β-hCG) puis Doppler veineux ; si le Doppler ne peut être fait en moins de 24 h, anticoagulant empirique selon l’ordonnance du référent.
TVP sans cause ou récidivante : médecine interne (CRDS, priorité C) ; Doppler négatif ou thrombose superficielle : retour au référent.

Résumé dans nos mots. Source : Santé Québec – Estrie-CHUS, HY-OC-AM-004. Les corridors, formulaires et délais sont ceux de l’Estrie : utiliser ceux de son milieu.

📄 Outil public de l’Estrie — OPI-AM-001 / OPI-AM-002 : Accueil clinique : traitement empirique puis traitement d’une TVP confirmée (2025)

Empirique (Doppler impossible en 24 h, à cesser s’il est négatif) : apixaban 10 mg BID ou rivaroxaban 15 mg BID (première dose sur-le-champ) ; tinzaparine 175 U/kg die si la voie orale est contre-indiquée.
TVP confirmée : même schéma pour 7 jours au total, puis réévaluation par le référent pour la suite (durée, dose d’entretien).
Contre-indications : saignement actif, hémorragie cérébrale ou ulcère de moins de 3 mois, coagulopathie, thrombopénie, ClCr < 30 mL/min, poids > 130 kg ; AOD : grossesse, allaitement, valve mécanique, inducteurs ou inhibiteurs puissants (rifampicine, carbamazépine, phénytoïne, azolés, ritonavir, millepertuis).

Résumé dans nos mots. Source : Santé Québec – Estrie-CHUS, OPI-AM-001 / OPI-AM-002. Les corridors, formulaires et délais sont ceux de l’Estrie : utiliser ceux de son milieu.

Outils publics de l’Estrie

Documents publics de Santé Québec – Estrie-CHUS, utilisés à la place de documents internes. Voir aussi Accueil clinique : ordonnances collectives publiques.

📄 Outil public de l’Estrie — HY-OC-AM-004 : Accueil clinique : suspicion de TVP des membres inférieurs en phase subaiguë (rév. 2025-06)

Symptômes de moins de 30 jours, patient vu en personne ; exclusions : grossesse, signes vitaux anormaux, douleur thoracique, œdème du cou ou des bras, hémorragie cérébrale récente, thrombophilie ou hépatopathie connues.
D-dimères, créatinine, électrolytes, FSC (± β-hCG) puis Doppler veineux ; si le Doppler ne peut être fait en moins de 24 h, anticoagulant empirique selon l’ordonnance du référent.
TVP sans cause ou récidivante : médecine interne (CRDS, priorité C) ; Doppler négatif ou thrombose superficielle : retour au référent.

Résumé dans nos mots. Source : Santé Québec – Estrie-CHUS, HY-OC-AM-004. Document public utilisé à la place d’un document interne ; les corridors, formulaires et délais sont ceux de l’Estrie : utiliser ceux de son milieu.

📄 Outil public de l’Estrie — OPI-AM-001 / OPI-AM-002 : Accueil clinique : traitement empirique puis traitement d’une TVP confirmée (2025)

Empirique (Doppler impossible en 24 h, à cesser s’il est négatif) : apixaban 10 mg BID ou rivaroxaban 15 mg BID (première dose sur-le-champ) ; tinzaparine 175 U/kg die si la voie orale est contre-indiquée.
TVP confirmée : même schéma pour 7 jours au total, puis réévaluation par le référent pour la suite (durée, dose d’entretien).
Contre-indications : saignement actif, hémorragie cérébrale ou ulcère de moins de 3 mois, coagulopathie, thrombopénie, ClCr < 30 mL/min, poids > 130 kg ; AOD : grossesse, allaitement, valve mécanique, inducteurs ou inhibiteurs puissants (rifampicine, carbamazépine, phénytoïne, azolés, ritonavir, millepertuis).

Résumé dans nos mots. Source : Santé Québec – Estrie-CHUS, OPI-AM-001 / OPI-AM-002. Document public utilisé à la place d’un document interne ; les corridors, formulaires et délais sont ceux de l’Estrie : utiliser ceux de son milieu.

Références

HY-OC-AM-004 — Accueil clinique : suspicion de TVP des membres inférieurs en phase subaiguë (Santé Québec – Estrie-CHUS, rév. 2025-06 ; document public)
OPI-AM-001 / OPI-AM-002 — Accueil clinique : traitement empirique puis traitement d’une TVP confirmée (Santé Québec – Estrie-CHUS, 2025 ; document public)
OPI-PH-012 — Prophylaxie de la thromboembolie veineuse (patients médicaux et chirurgicaux) (Santé Québec – Estrie-CHUS, 2026-04 ; document public)
HY-OC-AM-004 — Accueil clinique : suspicion de TVP des membres inférieurs en phase subaiguë (Santé Québec – Estrie-CHUS, rév. 2025-06 ; document public)
OPI-AM-001 / OPI-AM-002 — Accueil clinique : traitement empirique puis traitement d’une TVP confirmée (Santé Québec – Estrie-CHUS, 2025 ; document public)
2026 Guideline for the Evaluation and Management of Acute Pulmonary Embolism — Top things to know (AHA/ACC, 2026)
Goodbye « massive » and « submassive » (LITFL, 2026)
PEGeD — D-dimer threshold adjusted to clinical probability (REBEL EM, 2019)
Deep vein thrombosis — treatment (Emergency Care BC / Thrombosis Canada, 2020)
MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Hématologie.
MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Chirurgie vasculaire.
Stevens SM et coll. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: Second Update of the CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest, 2021.
Lim W et coll. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: diagnosis of venous thromboembolism. Blood Adv, 2018.
Wells PS et coll. Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism. Thromb Haemost, 2000.
Kline JA et coll. Clinical criteria to prevent unnecessary diagnostic testing in emergency department patients with suspected pulmonary embolism (PERC). J Thromb Haemost, 2004.
Zondag W et coll. Outpatient treatment in patients with acute pulmonary embolism: the Hestia Study. J Thromb Haemost, 2011.
van der Pol LM et coll. Pregnancy-Adapted YEARS Algorithm for Diagnosis of Suspected Pulmonary Embolism. N Engl J Med, 2019.
MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Médecine interne, Hématologie (AH-760).

Thromboembolie veineuse (TVP et EP)

🩺 Au chevet

🧮 Calculateur

🔗 Ressources et raisonnement

Stratification de l’EP (classification AHA/ACC 2026)

Probabilité clinique

Traitement anticoagulant

Durée

Situations particulières

Thrombolyse (EP catégorie E)

Consulter

Envoyer à l’urgence si :

Consulter en médecine interne si :

Consulter en hématologie si :

Consulter aux soins intensifs si :

Consulter en radiologie interventionnelle si :

Consulter en chirurgie vasculaire si :

Consulter le pharmacien si :

Consulter en médecine interne si :

Consulter en pneumologie si :

Algorithme diagnostique de l’EP

Suivi et congé

Pièges et perles

Outils publics de l’Estrie

Outils publics de l’Estrie

Références

🩺 Situations CHSLD qui renvoient ici

🩺 Situations en soins post-aigus qui renvoient ici

🔗 Voir aussi