En bref : Na > 145 mmol/L : presque toujours un manque d’eau chez une personne qui ne ressent pas la soif ou n’a pas accès à l’eau (personne âgée, démence, dysphagie, perte d’autonomie, chaleur, gastro-entérite). Plus rarement, un diabète insipide (déficit ou résistance à l’arginine-vasopressine, p. ex. sous lithium) ou une diurèse osmotique (hyperglycémie). Un Na ≥ 155 mmol/L, des symptômes neurologiques ou l’incapacité de boire mènent à l’urgence. Une forme légère chez une personne qui boit se traite en externe : eau PO, cause corrigée, Na de contrôle en 24–72 h. La polyurie (> 3 L/j) et la polydipsie s’investiguent aussi en clinique.
En bref : L’hypernatrémie (Na > 145 mmol/L) signifie presque toujours un déficit en eau libre chez une personne qui n’a pas accès à l’eau ou ne ressent pas la soif (âgé, délirium, intubé, CHSLD). On évalue le volume, puis l'Osm urinaire pour distinguer pertes extrarénales et diabète insipide. On remplace l’eau (PO/TNG ou D5 %) en visant une baisse ≤ 10–12 mmol/L/24 h si chronique, plus rapide si aiguë (< 48 h).
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d’alarme
- Na > 160 mmol/L (sévère) ; confusion, convulsions, coma
- Instabilité hémodynamique ou hypovolémie franche
- Polyurie > 3 L/j avec urines diluées : diabète insipide (lithium, post-neurochirurgie)
- Patient sous lithium ou DI connu laissé NPO
🚩 Signaux d’alarme
- Na ≥ 155 mmol/L, même sans symptômes : urgence (correction en milieu hospitalier).
- Symptômes neurologiques : confusion nouvelle, léthargie, irritabilité marquée, faiblesse importante, convulsion, coma : urgence (ambulance si convulsion ou somnolence).
- Incapacité de boire suffisamment (dysphagie, vomissements, somnolence) ou personne qui dépend d’autrui sans aide fiable : urgence.
- Hypovolémie marquée : hypotension, FC > 100, chute de TA debout, oligurie, créatinine ↑ : urgence.
- Hyperglycémie importante avec déshydratation (état hyperosmolaire possible) : urgence.
- Polyurie diluée abondante avec Na qui monte (lithium, après chirurgie ou traumatisme crânien) : urgence.
- Enfant ou nourrisson avec Na > 145 : urgence ou pédiatrie.
✅ À faire maintenant
- Volémie, ingesta/excreta, diurèse des 24 h, poids
- Na, K, Ca, glucose, urée, créatinine, Osm sérique
- Osm urinaire et Na/K urinaires ; excrétion d’osmoles si polyurie
- Revoir lactulose, gavages, NS « par défaut », lithium, diurétiques
- Calculer le déficit en eau = ETC × (Na/140 − 1), plus les pertes continues
- CHSLD ou fin de vie : discuter des objectifs de soins avant de corriger
- Questionner : soif, apport liquidien réel, accès à l’eau, dysphagie, fièvre, diarrhée, vomissements, chaleur ; volume urinaire, nycturie, polyurie.
- Revoir les médicaments : lithium, diurétiques, lactulose, laxatifs osmotiques, iSGLT2 ; gavages et suppléments hyperprotéinés.
- Examen : TA et FC couchée-debout, poids (comparer), muqueuses, état neurologique ; déglutition.
- Labos : Na de contrôle, K, Ca, glucose, urée, créatinine, osmolalité sérique ; osmolalité urinaire ; lithémie si lithium. Si polyurie : volume urinaire des 24 h.
- Personne âgée en résidence ou en CHSLD : vérifier l’aide à l’hydratation et les objectifs de soins.
- Écrire au dossier le Na de départ, le plan d’hydratation et la date du contrôle.
💊 Premières ordonnances
- Hypovolémie franche : NS ou LR IV en bolus jusqu’à stabilité, puis eau libre
- Eau PO/TNG (p. ex. 150–250 mL q4–6 h) ; sinon D5 % IV, débit selon déficit + pertes continues (souvent ≈ 100 mL/h)
- Chronique : baisse ≤ 10–12 mmol/L/24 h ; aiguë (< 48 h) : 1–2 mmol/L/h
- Na q4–6 h ; AVP-D : desmopressine 1–2 µg IV/SC q12–24 h (voir Prise en charge)
📞 Appeler ou orienter si
- Néphrologie : Hypernatrémie sévère ou réfractaire
- Soins intensifs : Atteinte neurologique ou hypernatrémie aiguë sévère ; instabilité hémodynamique
Délais, autres situations et quoi préparer : section Consulter ›
- Eau PO (forme légère, Na 146–154, personne qui boit) : environ 1 L/j de plus que l’apport habituel, réparti dans la journée (p. ex. 200–250 mL aux 2–3 h éveillé), pour un apport total d’environ 2 L/j sauf restriction cardiaque ou rénale.
- Viser une baisse du Na d’au plus 10–12 mmol/L par 24 h si l’hypernatrémie est chronique ou d’âge inconnu.
- Cesser ou réduire ce qui cause des pertes d’eau : diurétique (si possible), lactulose excessif (viser 2 à 3 selles molles par jour), laxatif osmotique.
- Fièvre : acétaminophène 650 mg PO q6 h au besoin (max 3 g/j chez la personne âgée).
- Hyperglycémie : traiter le diabète (voir la fiche Diabète de type 2).
- Lithium : ne pas le cesser seul ; lithémie, créatinine et avis du psychiatre ou du médecin traitant.
📞 Appeler ou orienter si
- Envoyer à l’urgence : Na ≥ 155 mmol/L ; symptômes neurologiques ; incapacité de boire ; hypovolémie marquée ; hyperglycémie importante avec déshydratation ; enfant ou nourrisson
Délais, autres situations et quoi préparer : section Consulter ›
📨 Référer : CRDS Consulter en néphrologie si : (priorités A à E) · 🚩 Alertes cliniques : urgence
Évaluation et causes
- Manque d’apport (le plus fréquent) : démence, délirium, AVC, dysphagie, mobilité réduite, isolement, chaleur ; la soif diminue avec l’âge.
- Pertes d’eau extrarénales : fièvre, sudation, diarrhée (surtout osmotique : lactulose), vomissements. Osmolalité urinaire élevée (> 600 mOsm/kg) : le rein concentre bien.
- Diurèse osmotique : hyperglycémie, régime ou gavage hyperprotéiné (urée), iSGLT2. Osmolalité urinaire souvent 300–600 mOsm/kg.
- Diabète insipide, renommé en 2022 : déficit en arginine-vasopressine (central : chirurgie ou traumatisme de l’hypophyse, tumeur, idiopathique) et résistance à l’arginine-vasopressine (néphrogénique : lithium, hypercalcémie, hypokaliémie). Urines diluées, osmolalité urinaire < 300 mOsm/kg.
- Gain de sel (rare) : ingestion de sel, bicarbonate de sodium.
- Une personne avec un diabète insipide qui a accès à l’eau et une soif intacte a souvent un Na normal : l’hypernatrémie apparaît quand elle ne peut plus boire.
Polyurie et polydipsie en clinique
- Polyurie : > 3 L/j (ou > 40–50 mL/kg/j). Distinguer d’une pollakiurie ou d’une nycturie (calendrier mictionnel, volume des 24 h).
- Bilan de base : glucose et HbA1c, Na, K, Ca, créatinine, osmolalité sérique et urinaire ; lithémie si lithium.
- Na plutôt bas (< 137) et urines diluées : penser à une polydipsie primaire (psychiatrique, habitude) ; Na plutôt haut (> 143) : penser au diabète insipide.
- Le test de restriction hydrique et le dosage de la copeptine se font en milieu spécialisé : ne pas restreindre l’eau en externe pour « tester ».
- Hypercalcémie ou hypokaliémie : les corriger d’abord, puis réévaluer la polyurie.
Prise en charge en clinique
- Qui peut rester en externe : Na 146–154, sans symptômes neurologiques, hémodynamie stable, capable de boire (ou aidant fiable), cause identifiée et contrôle possible en 24–72 h.
- Eau PO d’abord : c’est le traitement. Les boissons sucrées, le café et l’alcool ne remplacent pas l’eau ; les potages et les fruits aident.
- Estimer le déficit (repère seulement) : eau corporelle totale × (Na/140 − 1). Eau corporelle totale = poids × 0,6 (homme), 0,5 (femme ou homme âgé), 0,45 (femme âgée). Exemple : femme de 80 ans, 50 kg, Na 150 : 22,5 × 0,07 ≈ 1,6 L à donner sur 2 jours, en plus des besoins habituels.
- Vitesse : chronique ou durée inconnue, baisse d’au plus 10–12 mmol/L par 24 h. Chez l’adulte, une correction trop lente est plus souvent associée à une mauvaise évolution qu’une correction rapide.
- Prévention chez la personne âgée : boire à heures fixes, eau visible et accessible, aide à boire, adapter les liquides si dysphagie, conseils lors des chaleurs et des gastro-entérites.
- Personne en fin de vie ou en soins de confort : discuter des objectifs avant de corriger.
🧮 Calculateur
🔗 Ressources et raisonnement
Définitions et causes
- Hypernatrémie : Na > 145 mmol/L ; sévère > 160. Toujours hypertonique.
- Mortalité hospitalière élevée (souvent marqueur de gravité). Une hypernatrémie acquise à l’hôpital reflète surtout un apport en eau insuffisant ou des solutés isotoniques/hypertoniques.
- Symptômes : soif (absente chez l’âgé), léthargie, irritabilité, faiblesse, confusion, convulsions, coma ; hémorragie intracrânienne si hausse brutale.
| Mécanisme | Exemples |
|---|---|
| Perte d’eau extrarénale (Osm urinaire > 600–800) | Fièvre, tachypnée, sudation, brûlures ; diarrhée osmotique (lactulose), vomissements, drainage TNG |
| Diurétique de l’anse (furosémide) | Urine hypotonique : perte d’eau libre si l’apport n’est pas ajusté |
| Perte rénale osmotique (Osm urinaire 300–600, osmoles ↑) | Hyperglycémie, urée (alimentation entérale hyperprotéinée, catabolisme, levée d’obstacle), mannitol |
| Diabète insipide (urines diluées, Osm urinaire < 300) | Central (AVP-D) : post-neurochirurgie, TCC, tumeur, idiopathique ; néphrogénique (AVP-R) : lithium, hypercalcémie, hypokaliémie |
| Apport insuffisant | Démence, délirium, AVC, dysphagie, contention, NPO sans soluté adéquat ; adipsie hypothalamique |
| Gain de sodium (rare) | NaHCO3, NaCl 3 %, alimentation entérale/solutés riches en Na, noyade en eau salée |
⚠️ Recommandation actuelle (consensus international, 2022) : le « diabète insipide » est renommé déficit en arginine-vasopressine (AVP-D) pour la forme centrale et résistance à l’AVP (AVP-R) pour la forme néphrogénique.
Évaluation initiale
| Examen | Pourquoi |
|---|---|
| Na, K, Ca, glucose, urée, créatinine, Osm sérique | Gravité, causes (hyperglycémie, hypercalcémie, hypokaliémie), urée élevée = catabolisme/déshydratation |
| Osm urinaire et Na/K urinaires | Réponse à l’ADH : < 300 = DI ; > 600 = rein qui concentre (pertes extrarénales ou apport insuffisant) |
| Diurèse des 24 h | Polyurie > 3 L/j (ou > 40–50 mL/kg/j) : chercher DI ou diurèse osmotique |
| Excrétion d’osmoles (Osm urinaire × volume/24 h) | > 1000 mOsm/j = diurèse osmotique (glucose, urée) |
| Revue des médicaments, des apports et des solutés | Lithium, diurétiques, lactulose, NS « par défaut », gavages |
| Volémie clinique | Choc ou hypovolémie franche : restaurer le volume d’abord |
Prise en charge
Principes
- Le plus important : que le patient puisse boire. Patient NPO ou incapable de boire : prescrire l’eau (D5 % IV, eau par TNG au besoin) plutôt que d’attendre la hausse du Na.
- Traiter la cause : arrêter le lactulose excessif, contrôler la fièvre et la glycémie, revoir le gavage (ajouter de l’eau libre), cesser les solutés salins inutiles.
- Voie préférée : eau PO ou par TNG (bolus d’eau, p. ex. 150–250 mL q4–6 h) ; sinon D5 % IV. Utiliser le NaCl 0,45 % ou 0,2 % si une perte de sodium coexiste.
- Si hypovolémie franche : NS ou LR d’abord (le NS est hypotonique par rapport au plasma d’un patient hypernatrémique), puis passer à l’eau libre.
Calcul (point de départ, à réévaluer)
- Déficit en eau = ETC × (Na actuel / 140 − 1).
- ETC = poids × 0,6 (homme), 0,5 (femme), 0,5 (homme âgé), 0,45 (femme âgée).
- Formule d’Adrogué-Madias : variation du Na par litre de soluté = (Na soluté − Na sérique) / (ETC + 1). Pour le D5 % (Na = 0), 1 L abaisse le Na d’environ Na / (ETC + 1).
- Ajouter les pertes continues : pertes insensibles environ 0,5–1 L/j (davantage si fièvre) et pertes urinaires en eau libre.
- Clairance de l’eau libre électrolytique = V × [1 − (Na urin + K urin) / Na sérique] : estime l’eau libre perdue par les urines.
🩺 En pratique (exemple) : femme de 80 ans, 50 kg, Na 160. ETC = 22,5 L ; déficit ≈ 22,5 × (160/140 − 1) ≈ 3,2 L. Pour baisser de 10 mmol/L en 24 h : environ 1,5 L de D5 % (160/23,5 ≈ 6,8 mmol/L par litre) + 1 L de pertes insensibles, soit environ 100 mL/h. Na de contrôle q4–6 h.
Vitesse de correction
| Situation | Cible |
|---|---|
| Aiguë (< 48 h), p. ex. surcharge de sel, DI postopératoire | Correction rapide possible : 1–2 mmol/L/h jusqu’à la normale en 24 h |
| Chronique ou inconnue | ≤ 10–12 mmol/L/24 h (environ 0,5 mmol/L/h) |
⚠️ Recommandation actuelle (Chauhan et coll., CJASN 2019 ; cohortes 2020–2023) : chez l’adulte, une correction plus rapide (> 0,5 mmol/L/h) n’a pas été associée à de l’œdème cérébral ou à une mortalité accrue ; c’est surtout une correction trop lente (Na encore élevé à 72 h) qui est associée à la mortalité. Chez l’adulte, l’enjeu est de corriger activement.
Diabète insipide
- AVP-D (central) : desmopressine 1–2 µg IV/SC q12–24 h, ou 0,1–0,2 mg PO bid–tid, ou intranasal 10 µg bid ; titrer selon la diurèse et le Na. Risque d'hyponatrémie si l’apport hydrique reste libre et élevé.
- En postopératoire (hypophyse) : surveiller la réponse triphasique (DI, puis SIADH, puis DI permanent).
- AVP-R (néphrogénique) : corriger Ca et K ; cesser le lithium si possible (avis psychiatrique) ; diète pauvre en sel et en protéines ; thiazide (HCTZ 25 mg die) ± amiloride 5–10 mg die (surtout si lithium) ; AINS en dernier recours.
- Patient avec DI qui a accès à l’eau et une soif intacte : Na souvent normal. Ne jamais restreindre l’eau chez un patient DI hospitalisé sans desmopressine.
Consulter
Envoyer à l’urgence si :
- UrgenceNa ≥ 155 mmol/L, même sans symptômes — urgence (correction en milieu hospitalier)
- UrgenceSymptômes neurologiques : confusion nouvelle, léthargie, convulsion, coma — ambulance si convulsion ou somnolence
- UrgenceIncapacité de boire (dysphagie, vomissements, somnolence) ou aucune aide fiable pour l’hydratation
- UrgenceHypovolémie marquée : hypotension, tachycardie, oligurie, créatinine ↑
- UrgenceHyperglycémie importante avec déshydratation, ou polyurie diluée abondante avec Na qui monte (lithium, chirurgie ou traumatisme de l’hypophyse)
- UrgenceEnfant ou nourrisson avec Na > 145
Consulter en endocrinologie si :
- RapideDéficit en arginine-vasopressine (diabète insipide central) soupçonné : polyurie diluée (osmolalité urinaire < 300 mOsm/kg), Na normal-haut, sans hyperglycémie ni lithium — priorité B
- ÉlectifPolyurie-polydipsie inexpliquée, Na normal, après bilan de base (glucose, Ca, K, créatinine) — priorité D
Consulter en néphrologie si :
- UrgentHypernatrémie sévère ou réfractaire (Na > 160 malgré l’eau libre ; surcharge sodée massive : hémodialyse) — garde, même jour.
- Semi-urgentAVP-R (DI néphrogénique) soupçonnée (polyurie diluée sans réponse à la desmopressine, lithium) — pendant le séjour.
À préparer : Na sériés, Osm sérique et urinaire, Na/K urinaires, diurèse des 24 h et excrétion d’osmoles, Ca, K, glucose, réponse à la desmopressine, médicaments (lithium, diurétiques), apports et solutés.
Consulter en endocrinologie si :
- Semi-urgentAVP-D (DI central) soupçonnée (polyurie diluée qui répond à la desmopressine) — pendant le séjour.
Consulter aux soins intensifs si :
- UrgentAtteinte neurologique ou hypernatrémie aiguë sévère — immédiatement.
- UrgentInstabilité hémodynamique — immédiatement.
Consulter en psychiatrie si :
- Semi-urgentArrêt du lithium envisagé (AVP-R) — pendant le séjour, avant de le cesser.
Consulter en soins palliatifs si :
- Semi-urgentHypernatrémie en fin de vie (CHSLD, soins de confort : objectifs à clarifier) — pendant le séjour.
- RapideRésistance à l’arginine-vasopressine (diabète insipide néphrogénique) avec hypernatrémie récidivante (lithium, hypercalcémie, hypokaliémie) — priorité C
- ÉlectifPolyurie sous lithium avec Na normal ou baisse du DFGe — priorité D (aviser aussi le psychiatre)
À préparer : Na de départ (date) et contrôles ; osmolalité sérique et urinaire ; glucose, HbA1c, Ca, K, urée, créatinine ; lithémie et durée du traitement par lithium ; volume urinaire des 24 h ou calendrier mictionnel ; poids ; apport liquidien et accès à l’eau ; médicaments (lithium, diurétiques, lactulose, iSGLT2) ; antécédents de chirurgie ou de traumatisme crânien ; objectifs de soins.
Suivi
- Na 146–154 (externe) : contrôle en 24–72 h, puis chaque semaine jusqu’à Na ≤ 145 et stable.
- Si le Na ne baisse pas au premier contrôle malgré l’eau PO : revoir l’apport réel, chercher une polyurie ou une diurèse osmotique ; urgence si Na ≥ 155.
- Cible : Na 135–145 ; poids revenu à la valeur habituelle ; créatinine revenue au niveau de base.
- Personne sous lithium : lithémie et créatinine à chaque épisode, puis selon le suivi habituel (souvent aux 3–6 mois) ; TSH et Ca une fois par an.
- Après l’épisode : plan d’hydratation écrit remis au patient, aux proches ou à la résidence ; Na à 1 mois si la cause persiste (démence, dysphagie).
- Cesser le suivi rapproché quand le Na est normal à 2 contrôles et que la cause est corrigée.
Algorithme
Suivi et congé
- Na q4–6 h pendant la correction active ; q2 h si correction rapide d’une forme aiguë ou si diurèse importante.
- Ingesta/excreta, poids quotidien ; ajuster le débit selon la réponse plutôt que selon la formule.
- Glucose sous D5 % (hyperglycémie → diurèse osmotique qui entretient le problème) : envisager D2,5 % ou eau entérale.
- Au congé (CHSLD, domicile) : plan d’hydratation écrit (volumes, eau aux gavages), aide à l’alimentation, revue des médicaments ; Na de contrôle en 1 semaine.
Pièges et perles
- L’hypernatrémie en CHSLD est un signal de soins (accès à l’eau, dysphagie, fin de vie) ; dans un contexte de soins de confort, discuter des objectifs avant de corriger agressivement.
- Le NS « d’entretien » chez un patient qui ne boit pas finit souvent en hypernatrémie : préférer un soluté hypotonique ou de l’eau entérale.
- Polyurie après levée d’obstacle ou sous gavage hyperprotéiné = diurèse osmotique (urée), pas un DI : la desmopressine est inutile.
- Patient sous lithium : polyurie et soif = AVP-R ; s’il est NPO, il devient hypernatrémique en quelques heures.
- Hyperglycémie sévère : le Na corrigé est souvent élevé ; la correction de la glycémie fait monter le Na mesuré.
- Hypernatrémie aiguë sévère (> 160) avec atteinte neurologique : imagerie si suspicion d’hémorragie ; l’hémodialyse corrige rapidement les surcharges de sel massives.
- L’hypernatrémie chez une personne âgée dépendante est un signal de soins : accès à l’eau, dysphagie, délirium, maladie aiguë sous-jacente (infection).
- La personne âgée hypernatrémique dit souvent ne pas avoir soif : ne pas se fier à la soif.
- Patient sous lithium avec soif et polyurie : résistance à l’arginine-vasopressine ; s’il ne peut plus boire (gastro, chirurgie), il devient hypernatrémique en quelques heures.
- Lactulose prescrit pour la constipation ou l’encéphalopathie : les selles très liquides font perdre de l’eau libre.
- Hyperglycémie : le Na mesuré monte quand la glycémie baisse ; interpréter avec la glycémie.
- Un Na élevé avec urée très élevée par rapport à la créatinine suggère une déshydratation importante ou un gavage trop riche en protéines.
Références
- Hypernatremia (Adrogué HJ, Madias NE. N Engl J Med, 2000)
- Rate of Correction of Hypernatremia and Health Outcomes in Critically Ill Patients (Chauhan K et coll. CJASN, 2019)
- Changing the name of diabetes insipidus: a position statement of the Working Group for Renaming Diabetes Insipidus (2022)
- MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Néphrologie.
- Miller NE, Rushlow D, Stacey SK. Diagnosis and Management of Sodium Disorders: Hyponatremia and Hypernatremia. Am Fam Physician 2023;108(5):476–486.
- Adrogué HJ, Madias NE. Hypernatremia. N Engl J Med 2000;342(20):1493–1499.
- Chauhan K, Pattharanitima P, Patel N, et coll. Rate of Correction of Hypernatremia and Health Outcomes in Critically Ill Patients. Clin J Am Soc Nephrol 2019;14(5):656–663.
- Shah MK, Workeneh B, Taffet GE. Hypernatremia in the geriatric population. Clin Interv Aging 2014;9:1987–1992.
- Volkert D, Beck AM, Cederholm T, et coll. ESPEN guideline on clinical nutrition and hydration in geriatrics. Clin Nutr 2019;38(1):10–47.
- Working Group for Renaming Diabetes Insipidus. Changing the name of diabetes insipidus: a position statement (2022), publié simultanément dans plusieurs revues d’endocrinologie.
- MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Endocrinologie.
- MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Néphrologie.