Fracture de hanche : cogestion médicale

• Pourquoi est-il tombé ? Syncope, arythmie, AVC, infection, hypoglycémie, médicaments (sédatifs, antihypertenseurs), temps passé au sol (rhabdomyolyse, déshydratation, plaies de pression).
• Cognition de base et dépistage du délirium ; état fonctionnel et lieu de vie.
• Cardiorespiratoire : symptômes actifs, souffle, IC décompensée.
• Liste complète des médicaments, dont anticoagulants, antiplaquettaires, hypoglycémiants, psychotropes.
• Bilan : FSC, électrolytes, créatinine, glucose, INR/RNI, groupe et dépistage, ECG ; Ca, albumine, 25-OH-D pour le volet osseux.

• Warfarine : vitamine K pour corriger le RNI sans retarder indûment l’opération ; viser la valeur exigée par l’anesthésie et l’orthopédie.
• AOD : délai selon la molécule, la dernière dose et la fonction rénale ; discuter avec l’anesthésie (rachianesthésie ou générale). Voir Anticoagulation périopératoire.
• Antiplaquettaires : l’AAS seule ne justifie pas de report ; pour le clopidogrel ou le ticagrélor, l’anesthésie choisit la technique. Ne pas cesser la double antiplaquettaire d’un tuteur coronarien récent sans avis de cardiologie.
• Reprise de l’anticoagulant après l’opération selon l’hémostase, avec l’orthopédiste.

• Analgésie dès l’arrivée, y compris chez les personnes avec trouble cognitif. Objectif : permettre l’examen, les soins et la mobilisation.
• Acétaminophène q6 h régulier avant et après l’opération ; opioïde à libération immédiate en appoint (NICE).
• Bloc nerveux préopératoire (fascia iliaca ou PENG) dans une analgésie multimodale (AAOS, recommandation forte) ; il réduit les opioïdes, mais ne remplace pas une chirurgie rapide.
• Opioïdes prudents : faible dose, éviter la mépéridine et les formes longue action d’emblée, ajuster à la fonction rénale ; laxatifs systématiques.
• AINS non recommandés (NICE).
• Acide tranexamique : recommandé pour réduire les pertes sanguines et les transfusions (AAOS) ; selon l’anesthésie.

• Très fréquent ; dépister à l’arrivée, puis chaque jour. Voir Délirium.
• Prévention : analgésie adéquate, lunettes et appareils auditifs, orientation, sommeil, hydratation, retrait précoce de la sonde urinaire, surveillance du globe vésical et de la constipation, mobilisation précoce.
• Éviter les benzodiazépines, les anticholinergiques et les contentions.

• Prophylaxie pharmacologique recommandée chez tous (AAOS, forte), sauf saignement actif. Voir Thromboembolie veineuse.
• Agent : HBPM de préférence (énoxaparine 40 mg SC die ou daltéparine 5000 UI SC die) ; solutions de rechange : fondaparinux, HNF (insuffisance rénale sévère), warfarine, AAS ou CPI. Pendant le séjour : pharmacologique + CPI.
• Chirurgie retardée : HNF à faible dose ou HBPM dès l’admission ; HBPM débutée ≥ 12 h avant ou ≥ 12 h après l’opération, selon l’hémostase.
• Durée : au moins 10–14 jours, prolongation jusqu’à 28–35 jours suggérée (ACCP, NICE), donc à poursuivre après le congé.
• L'AAS seule reste une solution de rechange, moins préférée que l’HBPM (SIGN la déconseille en monothérapie). Voir la fiche « Prophylaxie de la TEV chez le patient hospitalisé » (Thromboprophylaxie postopératoire).

⚖️ Divergence entre lignes directrices (Lanthier, ACCP vs SIGN) : le Lanthier et l’ACCP acceptent l'AAS parmi les options de thromboprophylaxie après une fracture de hanche, l'HBPM restant préférée ; SIGN déconseille l’AAS en monothérapie. On suit le Lanthier : HBPM de préférence, AAS seulement si l’HBPM ne convient pas.

• Stratégie restrictive : seuil ≤ 80 g/L chez le patient postopératoire asymptomatique (AAOS) ; transfuser au-dessus si angine, hypotension ou dyspnée. Un culot à la fois. Voir Transfusion sanguine.

• Mise en charge selon la tolérance (sans restriction) et physiothérapie le lendemain de l’opération, puis mobilisation au moins une fois par jour (NICE ; HQO).
• Fixer tôt des objectifs de réadaptation interdisciplinaire, axés sur le retour à domicile. Les résidents de CHSLD ou de résidence ont aussi droit à la réadaptation.

• La fracture de hanche suffit pour traiter sans attendre la densitométrie (Ostéoporose Canada 2023). Voir Ostéoporose.
• 1re intention : bisphosphonate (alendronate, risédronate, acide zolédronique) ; dénosumab si contre-indication ou intolérance, sans retard de plus d’un mois entre les doses.
• Doser Ca, créatinine et 25-OH-D avant de commencer ; corriger une carence en vitamine D. Vitamine D : 800 UI/j après 70 ans ; calcium surtout alimentaire (1200 mg/j).
• Acide zolédronique IV : idéalement 2 à 12 semaines après la chirurgie (analyse post hoc de HORIZON-RFT).
• Chutes (voir Chute) : révision des médicaments (sédatifs, hypotension orthostatique), vision, entraînement de l’équilibre et de la force, sécurité du domicile (ergothérapie). Orienter vers un programme de liaison fracture si disponible.
• Évaluer la marche et l’équilibre : un TUG > 12–15 s signale un risque élevé de chute et justifie une intervention multifactorielle (World Falls Guidelines 2022).
• À l’étage : éviter les contentions et les ridelles complètes, qui aggravent les blessures ; préférer un lit bas, des toilettes régulières et des chaussures adéquates.

• Modèle orthogériatrique : prise en charge partagée dès l’admission (orthopédie, médecine ou gériatrie, anesthésie, physiothérapie, ergothérapie, nutrition, travail social). Les soins interdisciplinaires réduisent la mortalité et les complications (AAOS 2021, recommandation forte).
• Tâches : optimisation rapide, comorbidités et médicaments, complications, objectifs de soins, congé et prévention secondaire.
• Discuter du niveau de soins tôt. Si la fracture survient en fin de vie, la chirurgie peut encore être offerte dans une approche palliative, pour soulager la douleur.

• Ne doivent pas retarder la chirurgie, mais être corrigés tout de suite (NICE) : anémie, anticoagulation, hypovolémie, troubles électrolytiques, diabète déséquilibré, IC décompensée, arythmie ou ischémie corrigeable, infection respiratoire aiguë, exacerbation de MPOC.
• On évite les examens qui ne changent pas la conduite (p. ex. échographie cardiaque « de routine » chez un patient stable) : voir Évaluation et ordonnances préopératoires.
• Anesthésie rachidienne ou générale : les deux sont acceptables (AAOS, NICE).

• Lettre de congé : diagnostic de fracture de fragilisation, traitement de l’ostéoporose amorcé ou prévu, durée et date de fin de la thromboprophylaxie, analgésie avec plan de sevrage des opioïdes, médicaments cessés, suivi en orthopédie et en 1re ligne.

• Retarder la chirurgie « pour optimiser » nuit souvent plus qu’il n’aide : on corrige en parallèle.
• L’analgésie fait partie de la prévention du délirium.
• Toujours chercher la cause de la chute ; une syncope change le bilan.
• Ne pas oublier de prescrire la thromboprophylaxie au congé jusqu’à 28–35 jours.
• La fracture de hanche est l’occasion idéale d’amorcer le traitement de l’ostéoporose : c’est souvent maintenant ou jamais.

• Lanthier L. Référence en médecine interne (application Lanthier), chapitre Évaluation préopératoire : prophylaxie antithrombotique (fracture de hanche).
• How soon after hip fracture surgery should a patient start bisphosphonates? (J Hosp Med / MDedge, analyse de HORIZON-RFT)
• Doses d’HBPM et gestion des antithrombotiques : fiche vérifiée Anticoagulation périopératoire (monographies canadiennes).
• Hip fracture: management, CG124 (NICE, 2011, mise à jour 2023)
• Management of Hip Fractures in Older Adults — résumé des recommandations (AAOS, 2021)
• AAOS updates Clinical Practice Guideline for management of hip fractures in older adults (AAOS, 2021)
• Hip Fracture Quality Standard — outils de mise en œuvre (Health Quality Ontario / Ontario Health, mise à jour 2024)
• Clinical practice guideline for management of osteoporosis and fracture prevention in Canada: 2023 update (Ostéoporose Canada, CMAJ, 2023)
• Executive Summary — 2023 Clinical Practice Guideline (Ostéoporose Canada, 2023)
• Thromboprophylaxis and Hip Fracture — revue rapide des lignes directrices NICE, SIGN, ACCP (Monash Health, 2019)
• MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Cardiologie.