En bref : Toute conversion est approximative. On calcule la dose quotidienne totale en équivalent morphine orale (EMO ou MME), on la convertit vers le nouvel opioïde, puis on réduit de 25–50 % pour la tolérance croisée incomplète, et on prévoit des entredoses (10 % de la dose/24 h). Règle de voie : SC = PO ÷ 2 (morphine, hydromorphone). Méthadone et buprénorphine ne se convertissent pas par simple ratio : avis expert.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d’alarme
- Sédation, FR basse (pic 1–2 h après une dose PO, plus tôt en SC/IV).
- Toxicité aux opioïdes : myoclonies, délirium, hyperalgésie → rotation avec réduction de 50 %.
- Fentanyl timbre chez un patient naïf, fièvre ou chaleur (absorption accrue).
✅ À faire maintenant
- Dose quotidienne totale : longue action + entredoses réellement utilisées.
- Convertir en morphine PO mg/24 h, puis vers le nouvel opioïde et la nouvelle voie.
- Évaluer fonction rénale, âge, sédation, délirium ; vérifier le DSQ.
- Dépression respiratoire : naloxone, aviser le patron.
💊 Premières ordonnances
- Morphine 20 mg PO = 10 mg SC = hydromorphone 4 mg PO = 2 mg SC ; oxycodone × 1,5, codéine ÷ 10, fentanyl (µg/h) × 2 = morphine PO mg/j.
- SC = PO ÷ 2 ; IV ≈ SC ; rectal = PO.
- Réduire de 25–50 % (25 % si douleur non contrôlée ; 50 % si âgé, IR, sédation, délirium).
- Entredoses : 10 % de la dose/24 h, PO q1h ou SC q30 min PRN ; réévaluer q24-48 h.
- IR : éviter morphine, codéine, mépéridine ; hydromorphone réduite ou fentanyl.
- Toujours un laxatif : PEG 3350 17 g PO die, titrer ; trousse de naloxone au congé si dose élevée (nasale ou injectable ; répéter q2–3 min si aucune réponse ; dose selon le protocole local).
📞 Appeler ou orienter si
- Soins palliatifs : Douleur réfractaire malgré la titration des dernières 24 h
Délais, autres situations et quoi préparer : section Consulter ›
🧮 Calculateur
🔗 Ressources et raisonnement
Équivalences pratiques (méthode québécoise de soins palliatifs)
| Opioïde | Dose PO équivalente | Dose SC équivalente | Facteur vers la morphine PO |
|---|---|---|---|
| Morphine | 20 mg | 10 mg | 1 |
| Codéine | 200 mg | 120 mg | ÷ 10 |
| Oxycodone | ≈ 13 mg | Non disponible au Canada | × 1,5 |
| Hydromorphone | 4 mg | 2 mg | × 5 |
| Fentanyl timbre 12 µg/h | — | — | ≈ 25 mg morphine PO/24 h |
| Fentanyl timbre 25 µg/h | — | — | ≈ 50 mg morphine PO/24 h (25 mg SC) |
- Raccourcis (table Palli-Science) : codéine ÷ 10, oxycodone × 1,5, hydromorphone × 5, fentanyl (µg/h) × 2 = morphine PO (mg/j). Sens inverse : morphine PO ÷ 1,5 = oxycodone ; ÷ 2 = fentanyl µg/h.
⚖️ Divergence entre lignes directrices (APES 2019 et Palli-Science 2024 vs ancienne affiche) : oxycodone → morphine PO × 1,5 (morphine 7,5 mg ≈ oxycodone 5 mg) vs × 2. On suit × 1,5.
⚖️ Divergence entre lignes directrices (APES 2019 et Palli-Science 2024 vs monographie de Santé Canada) : fentanyl TD 25 µg/h ≈ morphine 50 mg PO/24 h (25 mg SC) vs 60–134 mg PO/24 h ; la table de la monographie sert seulement à débuter un timbre, jamais à convertir à partir d’un timbre. On suit 50 mg pour les rotations. - Voies : dose SC = dose PO ÷ 2 ; dose PO = dose SC × 2 ; dose IV ≈ dose SC ; dose rectale = dose PO. - Exemples : morphine 40 mg PO = 20 mg SC ; 15 mg SC = 30 mg PO.
Facteurs MME (analytiques, CDC 2022)
| Opioïde (unité) | Facteur MME | Commentaire |
|---|---|---|
| Codéine (mg) | 0,15 | Métabolisme CYP2D6 variable |
| Tramadol (mg) | 0,2 | Seuil convulsif, syndrome sérotoninergique |
| Tapentadol (mg) | 0,4 | |
| Oxycodone (mg) | 1,5 | |
| Hydromorphone (mg) | 5 | |
| Morphine (mg) | 1 | |
| Fentanyl timbre (µg/h) | 2,4 | Facteur d’analyse seulement ; rotation : 25 µg/h ≈ 50 mg morphine PO/j |
| Méthadone (mg) | 4,7 (non linéaire) | Ne pas utiliser pour convertir |
| Buprénorphine | Aucun | Agoniste partiel |
⚠️ Recommandation actuelle (CDC, 2022) : le facteur du tramadol passe de 0,1 à 0,2 et celui de l'hydromorphone de 4 à 5 par rapport au tableau MME de 2017 conservé dans les notes. La méthadone n’a plus de facteurs par paliers (4, 8, 10, 12) : un facteur unique de 4,7 sert à l’analyse seulement. Ces facteurs servent à estimer une exposition, pas à faire une rotation chez un patient.
💡 Les écarts entre tables rappellent que la conversion est grossière : réduire, titrer, réévaluer. Si l’on hésite entre deux ratios (p. ex. PO:parentéral 2:1 ou 3:1), prendre celui qui donne la plus faible dose ; faire le calcul deux fois, idéalement contre-vérifié par un 2e professionnel.
Méthode de rotation
Exemple
- Hydromorphone 3 mg PO q4h régulier + 4 entredoses de 1 mg/j = 22 mg/j → morphine PO 110 mg/j.
- Passage à la morphine SC : 110 ÷ 2 = 55 mg SC/j, réduit de 25–50 % → environ 30–40 mg SC/24 h (p. ex. 6 mg SC q4h), avec entredoses de 3–4 mg SC q30 min PRN.
Situations particulières
Fentanyl transdermique
- Réservé au patient tolérant aux opioïdes (au moins 60 mg de morphine PO/j depuis ≥ 7 jours) et à la douleur stable ; jamais chez un patient naïf ni pour une douleur aiguë.
- Délai d’action 12–24 h (plateau 16–20 h) ; réévaluer à 24 h, puis q72h ; ajuster selon le nombre d’entredoses (morphine ou hydromorphone).
- Pose du timbre :
- depuis la courte action q4h : poursuivre la courte action q4h × 3 doses (0, 4 et 8 h), puis cesser ;
- depuis la longue action q12h : donner la dernière dose de longue action à la pose ;
- depuis une perfusion SC continue : maintenir la perfusion 4–8 h, puis cesser.
- Changer q72h (jamais < 48 h) ; ne pas couper ; la fièvre, la chaleur (coussin chauffant, sauna, soleil) augmentent l’absorption ; la cachexie la rend imprévisible.
- Retrait du timbre (l’effet persiste 12–24 h) : débuter la courte ou la longue action 8 h après le retrait, la perfusion SC continue 4–8 h après ; entredoses disponibles dès le retrait.
Fentanyl en perfusion SC continue
- Indications : échec ou toxicité des autres opioïdes, insuffisance rénale, anaphylaxie aux opioïdes naturels.
- Morphine SC 1 mg ≈ fentanyl SC 15 µg (p. ex. morphine 30 mg PO/24 h = 15 mg SC = fentanyl 225 µg/24 h) ; fentanyl TD ↔ perfusion SC 1:1 (réduire si fragile).
- Perfusion SC → timbre : poser le timbre, perfusion inchangée ; réduire la perfusion de 50 % à 3 h ; cesser à 6 h.
- Réduire la dose si inhibiteur du CYP3A4, insuffisance hépatique, âge avancé ou fragilité. Bolus SC : pic ≈ 15 min, durée 1–2 h.
Changements de voie ou de forme (APES 2019)
| Départ | Arrivée | Consigne |
|---|---|---|
| Courte action q4h | Longue action q12h | 1 dose de courte action + 1 de longue action ensemble, puis longue action seule |
| Courte action q4h | Perfusion SC continue | Débuter la perfusion + 1 dose de courte action |
| Longue action q12h | Courte action | Courte action 12 h après la dernière longue action |
| Longue action q12h | Perfusion SC continue | Débuter 6–9 h après la dernière longue action |
| Perfusion SC continue | Courte action | 1 dose de courte action ; poursuivre la perfusion 1 h, puis cesser |
| Perfusion SC continue | Longue action | 1 dose de longue action ; poursuivre la perfusion 4 h, puis cesser |
Entredoses en perfusion continue
- En perfusion SC ou IV continue : entredose = dose horaire, q20–30 min PRN (pompe : max 2–3 entredoses/h). Plus de 3 entredoses/24 h : corriger le débit et l’entredose. Ne pas compter les entredoses de prémobilisation ou de soins.
Accès douloureux transitoire (patient tolérant seulement)
- Douleur brève, intense (> 7/10), sans avertissement, mal soulagée par les entredoses. Seulement si tolérance ≥ 1 semaine : morphine PO ≥ 60 mg/j, fentanyl TD ≥ 25 µg/h, oxycodone ≥ 30 mg/j ou hydromorphone PO ≥ 8 mg/j. Jamais chez le naïf.
- Sufentanil SL (50 µg/mL, hors indication) : 5 µg, puis +5 µg q10–15 min selon la douleur et la somnolence, max 50 µg ; début 5 min, durée 15–30 min.
- Fentanyl buccal (comprimé SL ou buccogingival) : 100 µg ; si non soulagé à 30 min, donner une entredose de courte action et passer au palier suivant au prochain accès (100 → 200 → 400 → 600 → 800 µg) ; max 4 prises/j, à ≥ 4 h d’intervalle ; éviter le pamplemousse.
Insuffisance rénale
- Éviter morphine, codéine et mépéridine (métabolites actifs) ; préférer l'hydromorphone à dose réduite et à intervalle allongé, ou le fentanyl ; méthadone avec avis expert.
Méthadone et buprénorphine
- Méthadone : rapport morphine:méthadone variable (environ 4:1 à > 20:1 selon la dose), demi-vie longue et imprévisible, allongement du QT : rotation par un prescripteur expérimenté seulement.
- Buprénorphine (TAO ou timbre) : poursuivre et ajouter l’analgésie ; voir la fiche « Opioïdes, méthadone et TUO ».
Sécurité et suivi
- Ligne directrice canadienne (douleur chronique non cancéreuse, 2017) : préférer < 50 MME/j et éviter > 90 MME/j.
- Toujours prescrire un laxatif ; surveiller sédation et FR (pire 1–2 h après une dose PO, pic plus précoce en SC/IV).
- Éviter l’association avec les benzodiazépines, l’alcool et les gabapentinoïdes ; trousse de naloxone au congé si dose élevée ou facteur de risque.
- Vérifier le Dossier santé Québec (DSQ) avant de prescrire.
- Surdosage chez le patient palliatif sans voie IV (FR ≤ 8/min, myosis, somnolence) : stimuler, omettre les doses d’opioïde et arrêter la perfusion ; naloxone 0,04 mg SC (thorax) q5 min en doublant chaque dose jusqu’à FR > 8/min, max cumulatif 1 mg (sinon, chercher une autre cause). Viser la respiration, pas l’éveil. Durée d’action SC 60–120 min : surveiller la récidive. Pas de naloxone si l’agonie est attendue.
Consulter
Consulter en soins palliatifs si :
- UrgentDouleur réfractaire malgré la titration des dernières 24 h — même jour ; poursuivre les entredoses.
- Semi-urgentDouleur ou toxicité persistante malgré une rotation — pendant le séjour.
- Semi-urgentRotation vers la méthadone envisagée (prescripteur expérimenté) — pendant le séjour.
À préparer : dose totale des 24 h (longue action + entredoses données), conversion faite, DFGe, sédation, délirium, objectifs de soins.
Consulter en anesthésiologie si :
- Semi-urgentDouleur aiguë non contrôlée (équipe de la douleur aiguë ; buprénorphine en cours) — pendant le séjour.
Consulter le pharmacien si :
- Semi-urgentRotation en insuffisance rénale ou dialyse — pendant le séjour.
Pièges et perles
- Additionner les entredoses réellement utilisées dans la dose de départ, sinon on sous-traite.
- La conversion IV ↔ PO de l’hydromorphone et de la morphine varie (2:1 à 3:1) : en douleur aiguë, partir bas.
- La toxicité aux opioïdes (myoclonies, délirium, hyperalgésie) justifie une rotation avec une réduction de 50 %.
- Le tramadol et la codéine ne sont pas des opioïdes « faibles » chez les métaboliseurs ultrarapides du CYP2D6.
Outils publics de l’Estrie
Documents publics de Santé Québec – Estrie-CHUS, résumés dans nos mots. Les corridors, formulaires et délais sont ceux de l’Estrie : utiliser ceux de son milieu.
📄 Outil public de l’Estrie — OPI-AN-002 : Algorithme d’analgésie multimodale (adulte) (2023)
- Acétaminophène 1 g QID (650 mg si < 50 kg) + AINS (célécoxib 100 mg BID) si pas de contre-indication (saignement, coronaropathie, IC, IR, anticoagulant).
- Douleur 4 ou plus : morphine ou hydromorphone PO ou SC q3h PRN selon le poids et l’âge (hydromorphone si insuffisance rénale) ; gabapentine si douleur neuropathique (omettre 75 ans et plus ou ClCr < 30).
- Antiémétique et laxatif prescrits d’emblée ; exclusions : forte dose d’opioïdes déjà prise, insuffisance hépatique sévère, réserve respiratoire réduite.
Résumé dans nos mots. Source : Santé Québec – Estrie-CHUS, OPI-AN-002. Les corridors, formulaires et délais sont ceux de l’Estrie : utiliser ceux de son milieu.
Références
- OPI-AN-002 — Algorithme d’analgésie multimodale (adulte) (Santé Québec – Estrie-CHUS, 2023 ; document public)
- CDC Clinical Practice Guideline for Prescribing Opioids for Pain — United States (CDC, 2022)
- Guideline for opioid therapy and chronic noncancer pain, résumé et contexte (CMAJ, 2017)
- Palli-Science. Mini-guide de soins palliatifs (La Maison Victor-Gadbois), 25e éd., 2024.
- Association des pharmaciens des établissements de santé du Québec (APES). Guide pratique des soins palliatifs : gestion de la douleur et autres symptômes, 5e éd., 2019.
- Questions et réponses – Naloxone, Santé Canada, 2024