En bref : Quand le résident ne peut plus avaler ou que la douleur n’est pas contrôlée, on passe à la voie sous-cutanée par un papillon SC. En CHSLD, on utilise surtout la morphine ou l'hydromorphone, en dose régulière et en entre-doses. Chez le résident frêle ou insuffisant rénal, on commence bas et on ajuste chaque jour. La douleur se mesure avec une échelle adaptée au TNC.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d’alarme
- Toxicité opioïde : somnolence croissante, respiration lente, myoclonies, délirium, hyperalgésie (douleur diffuse au toucher).
- Douleur nouvelle ou brutale : fracture, globe vésical, fécalome, plaie, ischémie ; ne pas seulement augmenter l’opioïde.
- Insuffisance rénale : accumulation des métabolites de la morphine ; préférer l’hydromorphone et espacer.
✅ À faire maintenant
- Évaluer la douleur : description par le résident si possible ; sinon PAINAD ou PACSLAC, observées par l’équipe.
- Calculer la dose totale reçue en 24 h (régulières + entre-doses) avant de modifier.
- Conversion PO → SC : diviser la dose orale de morphine ou d’hydromorphone par 2 environ (voir la fiche Conversions d’opioïdes).
- Prescrire une entre-dose SC, environ 10 % de la dose quotidienne, au besoin (Pallium).
- Prescrire en même temps un laxatif (si le résident avale encore) et un antiémétique au besoin.
Selon le niveau de soins
| Niveau | Conduite |
|---|---|
| A – B | Chercher et traiter la cause de la douleur (imagerie, consultation, transfert si une chirurgie soulagerait). Opioïdes SC en appoint. |
| C | Traiter la cause sur place quand c’est possible ; opioïdes SC. Transfert si le confort l’exige (fracture de hanche). |
| D | Analgésie de confort par voie SC, ajustée sans retard. Pas d’investigation. |
En pratique au CHSLD
- Résident naïf aux opioïdes : commencer à faible dose, en entre-doses ou en dose régulière q4h selon la fréquence de la douleur. Doses : voir la fiche Symptômes complexes, douleur et nausées en fin de vie.
- Ajuster : si des entre-doses sont régulièrement nécessaires chaque jour, intégrer la quantité dans la dose régulière.
- Fentanyl transdermique : pour une douleur stable seulement ; pas chez le naïf ni pour un ajustement rapide. Le garder en fin de vie et ajouter des entre-doses SC.
- Volume : concentrer la solution (hydromorphone plus concentrée) pour garder de petits volumes par injection ; une perfusion SC continue est possible selon les ressources du milieu.
- Méthadone, rotation complexe : avis du pharmacien ou de l’équipe de soins palliatifs (voir la garde Conversion et rotation des opioïdes).
- Coanalgésie : acétaminophène régulier si le résident avale encore ; corticostéroïde ou autre selon la cause, avec avis.
Famille
- Rassurer : à dose ajustée, l’opioïde soulage et n’accélère pas la mort.
- Expliquer les signes de soulagement et de toxicité que l’équipe surveille.
Pièges et perles
- Une agitation peut être une douleur non soulagée… ou une toxicité opioïde : examiner avant d’augmenter.
- Les erreurs de conversion sont fréquentes : faire valider par le pharmacien.
- La mépéridine est à éviter (Beers 2023) ; la codéine et le tramadol ont une réponse imprévisible et n’ont pas de forme SC.
- Ne pas cesser brusquement un opioïde au long cours en fin de vie : convertir.
Références
- Pallium Canada. Pallium Palliative Pocketbook, 3e éd. (2026).
- American Geriatrics Society. 2023 Updated AGS Beers Criteria. J Am Geriatr Soc 2023;71(7):2052-81.
- NICE NG31. Care of dying adults in the last days of life (2015) : douleur.
- Warden V, Hurley AC, Volicer L. Development and psychometric evaluation of the Pain Assessment in Advanced Dementia (PAINAD) scale. J Am Med Dir Assoc 2003;4(1):9-15.