Symptômes complexes, douleur et nausées en fin de vie

Évaluation

• Anamnèse : moment, lien avec les repas ou le mouvement, vomissements en jet ou fécaloïdes, dernières selles, céphalée matinale, médicaments récents (opioïdes, ISRS, AINS, fer, digoxine, antibiotiques, chimiothérapie).
• Examen : abdomen (distension, bruits), toucher rectal (fécalome), muqueuses, signes neurologiques, muguet oral.
• Bilan si compatible avec les objectifs : créatinine, calcium corrigé, électrolytes, glycémie, bilan hépatique, taux de digoxine. Radiographie de l’abdomen si occlusion soupçonnée.

Choisir l’antiémétique selon la situation (Palli-Science 2024 ; INESSS 2020)

Doses usuelles par classe (adulte ; réduire chez la personne âgée fragile)

Sources : Palli-Science 2024, INESSS 2020, monographies (Santé Canada).

• Protocole médical national de l’INESSS (infirmière, soins palliatifs) : halopéridol 0,5–1 mg PO/SC q4h PRN × 48 h (max 4 mg/j) ; sinon dimenhydrinate 25–50 mg q4h PRN. Contre-indications à l’halopéridol : Parkinson, épilepsie non contrôlée.
• Associer des classes différentes si un seul agent ne suffit pas. Ne pas associer métoclopramide et anticholinergique (effets opposés) ni deux antidopaminergiques.
• Voie SC : souvent hors monographie, mais usuelle en soins palliatifs.

Mesures non pharmacologiques

• Petites portions fréquentes, boire entre les repas, éviter les odeurs fortes et les mets gras. Ne pas forcer à manger.
• Hygiène buccale, gingembre, acupression P6, relaxation.
• Subocclusion maligne, par paliers :
  • vomissements : dexaméthasone 4–8 mg SC BID–TID, puis PO à la dose minimale efficace ;
  • • coliques : ajouter glycopyrrolate 0,2 mg SC q4h PRN (ou butylbromure d’hyoscine) ;
  • • vomissements répétés : ajouter octréotide 50–300 µg SC q8–12h.
• Occlusion maligne : SNG de décompression ou gastrostomie de décharge si les vomissements sont réfractaires.

Rotation des opioïdes

• Indications : effets indésirables intolérables, neurotoxicité, douleur non contrôlée malgré la titration, changement de voie.
• Calculer l’équivalent quotidien, puis réduire de 25 à 50 % (tolérance croisée incomplète). Réduire moins si la douleur n’est pas contrôlée.
• Repères : morphine PO 10 mg ≈ hydromorphone PO 2 mg ≈ oxycodone PO 6,7 mg (× 1,5) ; SC = PO ÷ 2 (morphine, hydromorphone) ; fentanyl TD 25 µg/h ≈ morphine 50 mg PO/24 h.
• Insuffisance rénale : préférer l’hydromorphone (doses prudentes) ou le fentanyl. Éviter la morphine et la codéine.
• Méthadone : conversion non linéaire, réservée aux prescripteurs expérimentés.
• Prescrire systématiquement un laxatif avec tout opioïde (PEG ou sennosides).

Kétamine (avis en soins palliatifs)

• Douleur réfractaire, neuropathique ou avec hyperalgésie. Réduire l’opioïde d’environ 50 % (ou surveiller étroitement) à l’introduction.
• Départ 15–30 mg/j PO ou SC chez le patient fragile, 30–60 mg/j sinon ; dose habituelle 120–480 mg/j, titrée graduellement. Hospitalisé : perfusion SC 0,05 mg/kg/h, à augmenter de 0,025 mg/kg/h q24h.
• La solution injectable peut se donner PO (goût masqué par du jus ou du cola) ; le ratio SC:PO est incertain (titrer).
• Délirium d’émergence : prévention par lorazépam 0,5–1 mg BID–TID ou halopéridol 0,5–1 mg BID. Prudence si HTIC.

Méthadone analgésique (prescripteur expérimenté)

• Voies PO, buccale transmuqueuse ou IR (pas SC) ; utile en insuffisance rénale (élimination surtout fécale). ECG à discrétion (QTc < 500 ms), K et Mg.
• Méthode simple : convertir l’opioïde en équivalent morphine SC/24 h ; méthadone = 10 % de ce total, en 3 prises q8h ; entredose = 10 % de la dose quotidienne de méthadone ; ajuster après 5 jours selon la moyenne des 2 derniers jours, puis au plus q4–5 j.
• Sédation possible entre le 5e et le 7e jour : omettre une dose et reprendre quand l’éveil est adéquat ; chercher une autre cause (BZD).
• Autres méthodes : Edmonton (remplacement en 3 tiers sur 3–6 jours) ; Morley-Makin (patient fiable, titration PRN q3h, max 30 mg q3h).
• Coanalgésique de la douleur neuropathique : 1–2 mg BID–TID × 7 j, puis +1–2 mg q3–4 j (dépression respiratoire surtout du 4e au 7e jour).
• Interactions : voir la Fiche Opioïdes, méthadone et TUO.

Spasmes vésicaux

• Oxybutynine 5 mg PO BID–QID (prudence ≥ 65 ans : délirium).
• Échec ou voie PO impossible : instillation vésicale d’oxybutynine 5 mg écrasée dans 60 mL de NaCl 0,9 %, sonde clampée 15–30 min, TID–QID ; ou bupivacaïne 0,25 % 20 mL suivie de 10 mL de NaCl, clampée 15–30 min (on peut y ajouter morphine 10–20 mg ; préparation par la pharmacie).
• Caillots : sonde à 3 voies et irrigation continue au NaCl 0,9 %.

Topiques

• Morphine sur plaie ouverte : solution à 10 mg/mL (morphine injectable sans agent de conservation diluée dans l’eau stérile) en vaporisation (≈ 1,4 mg par vaporisation pour 10 cm²) ou 1 mL giclé à la seringue ; laisser sécher 10 min avant le pansement ; pas sur une plaie très suintante. Gel à 0,1 % (hydrogel, ou gel de métronidazole si odeur). Début ≈ 10 min, effet jusqu’à 24 h ; peut permettre de réduire l’opioïde systémique.
• Peau intacte, douleur neuropathique locale (préparations magistrales, non remboursées) : kétamine 1–2 % + lidocaïne 7–10 % (sans pansement occlusif, surface < ½ feuille de papier lettre : risque d’arythmie) ; gabapentine 4–6 % en gel ; application 2–4 ×/j ; ne pas appliquer sur une plaie ouverte (seulement le pourtour).

Myoclonies

• Envisager d’abord une rotation d’opioïde et revoir la fonction rénale.
• Clonazépam 0,5 mg PO/SL/IR BID–TID (jusqu’à 2 mg TID) ; lorazépam 1 mg PO/SC TID ; midazolam 1–5 mg SC q4h PRN ; acide valproïque 250–1000 mg/j PO ou IR si la voie orale est perdue.

⚠️ Détresse aiguë (hémorragie massive, détresse respiratoire subite, douleur intolérable subite) : il faut une ordonnance individuelle préparée d’avance. Elle combine benzodiazépine, opioïde et anticholinergique, IV ou SC, et peut être répétée après 10 min (IV) ou 20 min (SC) (INESSS, 2020). Voir la fiche Sédation palliative.

• Constipation et fécalome : première cause de nausées sous opioïdes. Faire un toucher rectal.
• Nausées dès le début d’un opioïde : souvent transitoires (3–7 jours). On donne de l’halopéridol PRN.
• La dexaméthasone a plusieurs effets : nausées, appétit, douleur osseuse ou neuropathique, HTIC, occlusion. On la donne le matin pour limiter l’insomnie et on suit la glycémie.
• Patient âgé : le dimenhydrinate et la scopolamine sont de grands pourvoyeurs de délirium.
• Halopéridol + autres médicaments allongeant le QT : l’ECG n’est pas nécessaire si les soins visent uniquement le confort.

• Protocole médical national : soins palliatifs, nausées et vomissements (INESSS, 2020)
• Protocole médical national : soins palliatifs, détresse aiguë (INESSS, 2020)
• Downing GM, Wainwright W. Medical Care of the Dying, 4e éd. Victoria Hospice Society, 2006 (mécanismes des nausées).
• Palli-Science. Mini-guide de soins palliatifs (La Maison Victor-Gadbois), 25e éd., 2024.
• MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Chirurgie générale.
• MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Oncologie médicale.