En bref : L’urticaire (papules œdémateuses prurigineuses, chacune disparaissant en < 24 h) est aiguë si elle dure < 6 semaines (souvent virale, parfois médicament ou aliment) et chronique au-delà (surtout spontanée, rarement allergique). Le traitement de base est un antihistaminique de 2e génération, à augmenter jusqu’à 4 fois la dose au besoin. Un angio-œdème sans urticaire fait penser à un IECA ou à un angio-œdème héréditaire (bradykinique) : les antihistaminiques, les corticoïdes et l’épinéphrine y sont peu efficaces. Toute réaction alimentaire avec atteinte de 2 systèmes ou respiratoire est une anaphylaxie : épinéphrine IM, puis auto-injecteur et allergologie.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d’alarme
- Anaphylaxie : urticaire avec dyspnée, stridor, sibilances, hypotension, syncope ou vomissements répétés → épinéphrine IM 0,01 mg/kg (max 0,5 mg) et 911.
- Angio-œdème de la langue, du plancher buccal, de la luette ou du larynx (voix changée, dysphagie, salive) → urgence, même sans urticaire.
- Angio-œdème sans urticaire sous IECA ou avec antécédent familial : ne répond pas à l’épinéphrine ni aux antihistaminiques → urgence s’il touche les voies aériennes.
- Urticaire avec fièvre, lésions qui durent > 24 h, purpura, douleur ou atteinte muqueuse : vasculite urticarienne, maladie sérique, érythème polymorphe ou SJS → avis rapide.
✅ À faire maintenant
- Préciser : durée de chaque lésion et de l’épisode, délai après un aliment, un médicament (AINS, antibiotique, IECA) ou une piqûre ; infection récente ; facteurs physiques (froid, pression, effort, grattage).
- Signes vitaux, auscultation, examen de la bouche et du pharynx ; dermographisme.
- Urticaire aiguë sans signe systémique : pas de bilan ; antihistaminique de 2e génération.
- Cesser l’agent suspect (AINS, IECA) ; noter l’allergie au dossier.
- Réaction alimentaire systémique ou anaphylaxie : 2 auto-injecteurs d’épinéphrine, plan écrit, référence en allergologie.
📞 Appeler ou orienter si
- Envoyer à l’urgence : Anaphylaxie ; urticaire aiguë avec angio-œdème ; angio-œdème sans urticaire des voies aériennes ; urticaire avec fièvre, purpura ou atteinte muqueuse
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📨 Référer : CRDS Consulter en dermatologie si : · CRDS Consulter en chirurgie plastique si : (priorités A à E) · 🚩 Alertes cliniques : urgence
Urticaire aiguë (< 6 semaines)
- Causes : infection virale (la plus fréquente, surtout chez l’enfant), médicaments (AINS, bêtalactamines, opioïdes, produits de contraste), aliments (dans les minutes à 2 h suivant l’ingestion), piqûres d’hyménoptères, latex ; souvent aucune cause.
- Une urticaire qui débute plusieurs jours après le début d’un antibiotique pendant une virose n’est souvent pas une vraie allergie : documenter et référer en allergologie pour « délabelliser » si le doute persiste.
- Aucun examen requis si le tableau est typique.
- Éviter les antihistaminiques de 1re génération (diphenhydramine, hydroxyzine) en traitement de fond : sédation, effets anticholinergiques.
Urticaire chronique (≥ 6 semaines)
- Spontanée (la majorité ; souvent auto-immune) ou inductible (dermographisme, froid, pression, cholinergique à la chaleur ou à l’effort, solaire). Rarement allergique : les tests d’allergie et les diètes d’éviction ne sont pas utiles sans histoire évocatrice.
- Bilan limité : FSC et CRP ou VS ; autres examens (TSH, anti-TPO, etc.) seulement selon l’histoire.
- Aggravants : AINS, alcool, stress, infections. Évolution : rémission spontanée chez une bonne partie des patients en quelques années.
- Lésions > 24 h, douloureuses ou laissant une pigmentation : penser à la vasculite urticarienne (biopsie, dermatologie).
Angio-œdème avec ou sans urticaire
- Avec urticaire (histaminique) : même démarche que l’urticaire ; répond aux antihistaminiques, aux corticoïdes et à l’épinéphrine.
- Sans urticaire, sous IECA (bradykinique) : visage, lèvres, langue, parfois intestin ; peut survenir après des années de traitement ; cesser l’IECA définitivement. Un ARA peut habituellement être envisagé ensuite, avec prudence. Les épisodes peuvent encore survenir quelques semaines après l’arrêt.
- Angio-œdème héréditaire (déficit en inhibiteur de la C1-estérase) : début souvent dans l’enfance ou à l’adolescence, œdèmes récidivants sans urticaire ni prurit, crises abdominales douloureuses, histoire familiale (absente dans une partie des cas). Dépistage : C4, taux et fonction de l’inhibiteur de la C1-estérase, idéalement pendant une crise. Éviter IECA et œstrogènes.
- Crise d’angio-œdème héréditaire : antihistaminiques, corticoïdes et épinéphrine sont inefficaces ; traitement spécifique à l’urgence (concentré d’inhibiteur de la C1-estérase ou icatibant) ; le patient connu a souvent son propre traitement et un plan.
Allergie alimentaire (adulte et enfant)
- Allergie IgE-médiée : réaction reproductible, dans les minutes à 2 heures après l’ingestion (urticaire, angio-œdème, vomissements, toux, sibilances, hypotension). Aliments fréquents : arachide, noix, lait, œuf, poisson, fruits de mer, sésame, soya, blé, moutarde.
- Ne pas confondre avec : intolérance (lactose), syndrome d’allergie orale (prurit buccal aux fruits crus chez le patient allergique aux pollens, sans atteinte systémique), APLV non IgE-médiée du nourrisson (sang dans les selles, régurgitations), SEIPA (vomissements répétés 1 à 4 h après l’aliment, pâleur, léthargie).
- Ne pas demander de panel d’IgE spécifiques « au hasard » : les faux positifs sont fréquents. Les tests (cutanés ou IgE sériques) s’interprètent selon l’histoire, en allergologie.
- Après une réaction systémique : éviction stricte de l’aliment, lecture des étiquettes, 2 auto-injecteurs et plan d’urgence écrit (école, garderie), référence en allergologie (immunothérapie orale possible chez l’enfant).
- Prévention chez le nourrisson : introduire l’arachide et l’œuf cuit vers 6 mois (pas avant 4 mois), puis les offrir régulièrement (voir Allaitement et alimentation du nourrisson).
Traitement et ordonnances
- Antihistaminique de 2e génération, dose standard die, en continu (pas seulement au besoin) en urticaire chronique : cétirizine 10 mg PO die, desloratadine 5 mg, fexofénadine 180 mg, bilastine 20 mg ou rupatadine 10 mg. Enfant (cétirizine) : 2 à 5 ans, 5 mg/j (ou 2,5 mg bid) ; ≥ 6 ans, 5 à 10 mg/j.
- Non contrôlée après 2 à 4 semaines : augmenter jusqu’à 4 fois la dose (p. ex. cétirizine 10 mg jusqu’à qid ou 20 mg bid), hors monographie mais recommandé par les lignes directrices.
- Échec à 4 fois la dose : allergologie ou dermatologie (omalizumab, puis cyclosporine).
- Corticoïde oral : courte cure seulement (au plus 10 jours) pour une poussée sévère, p. ex. prednisone 0,5 à 1 mg/kg/j PO (max 50 mg) ; jamais en traitement chronique.
- Auto-injecteur d’épinéphrine (2 dispositifs) : 0,15 mg si < 25 kg ; 0,3 mg de 25 à < 45 kg ; ≥ 45 kg : 0,3 mg ou 0,5 mg (décision partagée). Enseigner la technique (face latérale de la cuisse) et faire vérifier la date de péremption.
- Anti-H2 : rôle mineur ; ne remplacent jamais l’épinéphrine dans l’anaphylaxie.
Consulter
Envoyer à l’urgence si :
- UrgenceAnaphylaxie (épinéphrine IM 0,01 mg/kg, max 0,5 mg, sans délai) — 911 en parallèle
- UrgenceUrticaire aiguë avec angio-œdème (langue, luette, plancher buccal, larynx, ou progressif) — surveillance des voies aériennes
- UrgenceAngio-œdème sans urticaire des voies aériennes (IECA ou angio-œdème héréditaire : antihistaminiques et épinéphrine peu efficaces) — traitement spécifique
- UrgenceUrticaire avec fièvre, purpura ou atteinte muqueuse (vasculite, maladie sérique, SJS)
Consulter en immunologie-allergie si :
Prescrire 2 auto-injecteurs d’épinéphrine et un plan écrit avant la demande, dès qu’il y a eu une réaction systémique.
- RapideAnaphylaxie inexpliquée récidivante (≥ 2 épisodes dans la dernière année) — priorité C (≤ 28 j)
- ÉlectifUrticaire chronique non contrôlée (> 6 semaines, malgré un antihistaminique à 4 fois la dose) — priorité D (≤ 3 mois)
- ÉlectifAngio-œdème isolé malgré l’arrêt de l’IECA (≥ 2 épisodes) — priorité D (≤ 3 mois)
- ÉlectifAllergie alimentaire, enfant < 2 ans ou ≥ 2 aliments (préciser les aliments) — priorité D (≤ 3 mois)
- ÉlectifAllergie alimentaire à un seul aliment (≥ 2 ans) — priorité E (≤ 12 mois)
- ÉlectifAngio-œdème héréditaire soupçonné (C4 bas, œdèmes récidivants sans urticaire, crises abdominales) — consultation externe en immunologie-allergie
Consulter en dermatologie si :
- ÉlectifUrticaire chronique idiopathique (> 6 semaines) — priorité D (≤ 3 mois)
- ÉlectifLésions urticariennes > 24 h ou pigmentées (vasculite urticarienne, biopsie) — consultation externe en dermatologie
À préparer : description des épisodes (durée des lésions, délai après l’aliment ou le médicament, systèmes atteints, doses d’épinéphrine) ; antihistaminique essayé (molécule, dose maximale, durée) ; IECA, AINS, œstrogènes ; FSC, CRP ; C4 si angio-œdème isolé ; auto-injecteur prescrit.
Pièges et perles
- Les antihistaminiques ne traitent ni l’anaphylaxie ni l’angio-œdème bradykinique : l’épinéphrine IM d’abord en cas d’anaphylaxie.
- Urticaire chronique : pas de bilan allergique étendu ni de diète d’éviction sans histoire claire.
- Penser à l’IECA chez tout patient avec angio-œdème isolé, même après des années de traitement ; penser aussi aux gliptines et aux inhibiteurs de mTOR.
- Douleurs abdominales récidivantes inexpliquées chez un jeune avec œdèmes : demander un C4.
- Toujours prescrire 2 auto-injecteurs et vérifier que le patient sait s’en servir.
Références
- Zuberbier T et al. The international EAACI/GA²LEN/EuroGuiDerm/APAAACI guideline for the definition, classification, diagnosis, and management of urticaria. Allergy. 2022;77(3):734-766 (messages clés : https://www.aad.org/guidelines/collaborations-urticaria).
- Betschel S et al. The International/Canadian Hereditary Angioedema Guideline. Allergy Asthma Clin Immunol. 2019;15:72. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6878678
- Société canadienne d’allergie et d’immunologie clinique (SCAIC). Position statement: transition recommendations on existing epinephrine autoinjectors. Allergy Asthma Clin Immunol. 2021;17:130. https://aacijournal.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13223-021-00634-2
- SCAIC. Position statement: epinephrine auto-injectors and children < 15 kg. Allergy Asthma Clin Immunol. 2015;11:20. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4485331
- Société canadienne de pédiatrie. Dietary exposures and allergy prevention in high-risk infants (2021). https://cps.ca/documents/position/dietary-exposures-and-allergy-prevention
- MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Immunologie clinique et allergie.
- MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Dermatologie.