Intoxications et toxidromes

• ABC, glucose capillaire, saturation, température, ECG.
• Antidotes d’emblée selon le contexte : naloxone si dépression respiratoire avec myosis ; thiamine avant le glucose chez l’alcoolique ou le dénutri ; dextrose si hypoglycémie.
• Anamnèse : substance, dose, heure, formulation (libération prolongée), co-ingestions, intention, flacons et emballages, témoins, pharmacie.
• Bilan de base :
  • Électrolytes, trou anionique, créatinine, glucose, gaz, lactate, CK, bilan hépatique, osmolalité mesurée (trou osmolaire), β-hCG.
  • Acétaminophène et salicylates chez tout patient avec ingestion volontaire (coingestion silencieuse fréquente).
  • Éthanol ; niveaux spécifiques au besoin (digoxine, lithium, anticonvulsivants, fer).
  • ECG : QRS > 100 ms (bloqueurs des canaux sodiques : ATC, diphenhydramine), QTc > 500 ms, bloc AV, bradycardie.

🧠 Mnémo anticholinergique : « chaud comme un lièvre, aveugle comme une chauve-souris, sec comme un os, rouge comme une betterave, fou comme un chapelier ». La sueur distingue le sympathomimétique (moite) de l'anticholinergique (sec). Le clonus distingue le syndrome sérotoninergique du syndrome neuroleptique malin (rigidité, bradyréflexie, installation lente).

Pupilles et nystagmus

⚠️ Le sevrage aux opioïdes donne mydriase, bâillements, larmoiement, rhinorrhée, piloérection, diarrhée, crampes : il ne menace pas la vie (contrairement au sevrage d’alcool ou de benzodiazépines). L’intoxication aux salicylates et l'hypoglycémie peuvent mimer un toxidrome sympathomimétique.

• Dépression du SNC importante (GCS ≤ 8, ou ≤ 6 selon les sources), agitation exigeant contention.
• Dépression respiratoire (PCO2 > 45 mmHg), hypoxémie, intubation.
• TAS ≤ 80 mmHg, bloc AV du 2e ou 3e degré, rythme non sinusal, QRS > 120 ms ou QTc > 500 ms, douleur thoracique ischémique (cocaïne, CO).
• Convulsions prolongées ou récidivantes ; pH ≤ 7,2 ; anomalies métaboliques exigeant une correction agressive ; T° > 40 °C.
• « Bombe à retardement » : sachets ingérés (body packer), libération prolongée, niveau prédictif d’évolution défavorable.
• Besoin d’antidote sous surveillance étroite (perfusion de naloxone, physostigmine, Fab), d’irrigation intestinale ou d’hémodialyse urgente.

💡 Conversion : mg/dL × 0,0724 = mmol/L. 40 mg/dL ≈ 2,9 mmol/L ; 80 ≈ 5,8 ; 90 ≈ 6,5 ; 100 ≈ 7,2 mmol/L.

• Clinique : acouphènes, vomissements, tachypnée (alcalose respiratoire précoce), puis acidose métabolique à trou anionique, hyperthermie, confusion, œdème pulmonaire non cardiogénique. L’intoxication chronique chez la personne âgée ressemble à un sepsis ou un délirium.
• Cycle q2h jusqu’à résolution : glucose, K, gaz (pH sérique), pH urinaire, niveau de salicylates (jusqu’à < 2,9 mmol/L et en baisse sur 2 dosages).

Hémodialyse (EXTRIP)

• État mental altéré ou œdème cérébral, œdème pulmonaire ou hypoxémie nouvelle.
• pH ≤ 7,20 malgré le traitement.
• Niveau > 7,2 mmol/L (100 mg/dL).
• Niveau > 6,5 mmol/L (90 mg/dL) avec dysfonction rénale ou malgré le traitement de soutien.
• Niveau > 5,8 mmol/L (80 mg/dL) avec dysfonction rénale et malgré le traitement de soutien (et seuil plus bas dans l’intoxication chronique).
• La mise en place prend des heures : appeler la néphrologie tôt. Redoser après la dialyse (rebond).

⚠️ Éviter l’intubation si possible : la perte de l’hyperventilation compensatrice entraîne une chute brutale du pH et un arrêt cardiaque. Si elle est inévitable : NaHCO3 ≈ 2 mmol/kg 5–10 min avant la paralysie, intubation rapide par l’opérateur le plus expérimenté, puis ventilation minute maximale d’emblée. Éviter l’acétazolamide.

• Trou anionique = Na − (Cl + HCO₃) ; élevé (> 12) : penser MUDPILES revisité — méthanol, éthylène glycol, salicylés, metformine, fer, isoniazide, acidocétose, lactate, urémie.
• Trou osmolaire = osmolalité mesurée − (2 Na + glucose + urée + 1,25 × éthanol), en mmol/L ; > 10 : alcool toxique possible. Un trou normal n’exclut pas une ingestion tardive (alcool déjà métabolisé, acidose installée).
• ECG : QRS > 100 ms (risque de convulsions), > 160 ms (arythmie ventriculaire) ; R terminal > 3 mm en aVR ; QTc allongé (voir fiche Médicaments prolongeant le QT).
• Dépistage urinaire : peu utile en aigu (faux positifs, ne détecte ni le fentanyl ni plusieurs drogues de synthèse).

Toxidromes

• Charbon activé 1 g/kg PO ou par TNG (max 50 g), idéalement ≤ 1 h après l’ingestion (plus tard si libération prolongée, anticholinergique ou ingestion massive, selon le CAPQ).
• Seulement si voies aériennes intactes ou protégées et agent adsorbé.
• Inefficace : alcools, lithium, fer et métaux, caustiques, hydrocarbures. Contre-indiqué : état de conscience altéré non protégé, iléus, perforation.
• Doses répétées (25 g q4h) : quelques agents (carbamazépine, phénobarbital, dapsone, quinine, théophylline) sur avis du CAPQ.
• Irrigation intestinale (PEG) : libération prolongée, lithium, fer, « body packers » ; avis du CAPQ.
• Pas de lavage gastrique ni de sirop d’ipéca de routine.

Seuils de dialyse (EXTRIP, à confirmer avec le CAPQ et la néphrologie)

• Lithium : recommandée si lithémie > 4,0 mmol/L avec atteinte rénale, ou atteinte de conscience, convulsions ou arythmie menaçante quel que soit le taux ; suggérée si > 5,0 mmol/L, confusion importante ou délai prévu > 36 h pour atteindre < 1,0 mmol/L. Doser au retour (rebond).
• Salicylés : recommandée si salicylémie > 7,2 mmol/L, > 6,5 mmol/L avec atteinte rénale, atteinte de l’état mental, hypoxémie nouvelle ou pH ≤ 7,20 malgré le traitement.
• Méthanol : coma, convulsions, atteinte visuelle nouvelle, pH ≤ 7,15, acidose persistante malgré le traitement ou trou anionique > 24.

• Congé médical seulement si asymptomatique, ECG normal, dosages en baisse ou non toxiques, et après la période d’observation propre à l’agent (libération prolongée : plus longue).
• NAC : réévaluer à la fin du protocole ; cesser si acétaminophène < 66 µmol/L, INR < 2,0, ALT normale ou en baisse nette et patient bien ; sinon poursuivre au rythme du 2e sac.
• Ingestion volontaire : évaluation du risque suicidaire avant tout congé ; limiter l’accès aux moyens (quantités remises, pilulier).
• Opioïdes : trousse de naloxone au congé ; offrir un traitement du TUO.
• Lithium chronique : rechercher la cause (IRA, interaction), lithémie de contrôle, aviser le prescripteur.
• Durée d’observation selon la substance (souvent ≥ 6 h asymptomatique ; ≥ 12–24 h si libération prolongée ou agent à action longue).
• Geste volontaire : évaluation du risque suicidaire et consultation psychiatrique avant le congé.
• Usage de substances : trousse de naloxone, réduction des méfaits, orientation vers un traitement (agonistes opioïdes).

• Une acétaminophénémie indétectable à moins de 4 h ne rassure pas : redoser à 4 h.
• Intubation d’une intoxication aux salicylés : danger d’arrêt si la ventilation minute chute ; maintenir l’hyperventilation et bicarbonate.
• Lithium : la lithémie sous-estime l’atteinte chronique ; c’est la clinique neurologique qui guide.
• Saturométrie normale n’exclut pas le CO (ni la méthémoglobinémie) : demander la COHb.
• Diaphorèse : sympathomimétique ; peau sèche : anticholinergique.
• Le flumazénil peut déclencher des convulsions réfractaires ; la naloxone, un sevrage brutal et un OAP.
• Méthadone, fentanyl transdermique, opioïde à libération prolongée : resédation après la fin d’effet de la naloxone.
• L’acétaminophène est souvent asymptomatique au début : toujours le doser.
• Une acidose à trou anionique et trou osmolaire élevés : penser aux alcools toxiques.
• Le charbon activé ne se donne que si les voies aériennes sont protégées et l’ingestion récente (en général < 1–2 h) ; inutile pour l’alcool, le fer et le lithium.
• Salicylates : un pH « normal » chez un patient intubé ou épuisé est un signe d’alarme.

• Fiche Syndrome sérotoninergique.
• Fiche Abus de substances.
• Fiche Alcool : sevrage et encéphalopathie de Wernicke.
• Fiche Opioïdes, méthadone et TUO.
• Fiche Risque suicidaire et urgence psychiatrique.
• Fiche Médicaments prolongeant le QT.
• Fiche Acidose métabolique et hyperlactatémie.

• Centre antipoison du Québec (ligne d’urgence 24/7 : 1-800-463-5060).
• Dart RC, Mullins ME, Matoushek T et coll. Management of Acetaminophen Poisoning in the US and Canada: A Consensus Statement. JAMA Netw Open 2023;6(8):e2327739. doi:10.1001/jamanetworkopen.2023.27739
• Decker BS, Goldfarb DS, Dargan PI et coll. Extracorporeal Treatment for Lithium Poisoning: Systematic Review and Recommendations from the EXTRIP Workgroup. Clin J Am Soc Nephrol 2015;10(5):875–887.
• Juurlink DN, Gosselin S, Kielstein JT et coll. Extracorporeal Treatment for Salicylate Poisoning: Systematic Review and Recommendations From the EXTRIP Workgroup. Ann Emerg Med 2015;66(2):165–181.
• INSPQ. Résumé des recommandations d’EXTRIP 2014-2015. Bulletin d’information toxicologique.
• St-Onge M, Anseeuw K, Cantrell FL et coll. Experts Consensus Recommendations for the Management of Calcium Channel Blocker Poisoning in Adults. Crit Care Med 2017;45(3):e306–e315. doi:10.1097/CCM.0000000000002087
• Chyka PA, Seger D, Krenzelok EP, Vale JA ; American Academy of Clinical Toxicology, European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists. Position paper: Single-dose activated charcoal. Clin Toxicol 2005;43(2):61–87.
• MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Psychiatrie, Néphrologie.
• Salicylate intoxication (IBCC, EMCrit, 2025)
• Salicylate toxicity — EXTRIP recommendations (WikEM)
• Centre antipoison du Québec — Nous joindre (CIUSSS de la Capitale-Nationale)
• « Salicylate intoxication checklist » (IBCC), tableaux de toxidromes, pupilles et nystagmus, critères d’admission aux soins intensifs , tableau « Specific toxidromes ».