En bref : L’insuffisance hépatique aiguë (IHA) associe un RIN ≥ 1,5 et une encéphalopathie de tout grade, apparus en moins de 26 semaines, sans cirrhose préexistante. Au Québec comme ailleurs, la 1re cause est l'acétaminophène ; viennent ensuite les médicaments idiosyncrasiques, les virus (VHB, VHA, VHE, HSV), l’ischémie, l’auto-immunité, Wilson, Budd-Chiari et les champignons. Trois gestes d’emblée : NAC IV (dès que l’acétaminophène est possible, et au stade précoce hors acétaminophène), soins intensifs, et appel précoce à l’hépatologie d’un centre de greffe (critères du King’s College). On ne corrige pas le RIN sans saignement : c’est un marqueur pronostique.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d’alarme
- Toute confusion, somnolence ou astérixis avec RIN ≥ 1,5 : c’est une IHA, même si l’ALT baisse.
- Encéphalopathie de grade 3–4, ammoniémie > 150–200 µmol/L, HTA avec bradycardie, pupilles lentes : œdème cérébral.
- Hypoglycémie, acidose (pH < 7,30), lactate élevé, IRA, choc : critères de gravité.
- ALT qui chute pendant que le RIN et la bilirubine montent : nécrose massive, pas une amélioration.
- Fièvre, détérioration inexpliquée : infection bactérienne ou fongique (fréquente, souvent sans signe).
✅ À faire maintenant
- Appeler l’USI et l’hépatologie de centre tertiaire (greffe) le jour même ; le transfert prend du temps et la détérioration est rapide.
- Bilan : RIN, bilirubine, ALT, AST, PAL, albumine, glycémie, gaz (pH), lactate, créatinine, Na, K, phosphore, Mg, FSC, fibrinogène, ammoniémie (artérielle si possible), acétaminophène, salicylés, éthanol, dépistage toxicologique, β-hCG, lipase.
- Étiologie : IgM anti-VHA, AgHBs, IgM anti-HBc, anti-VHC et ARN, IgM anti-VHE, VIH, HSV PCR, AAN, anti-muscle lisse, IgG ; céruloplasmine si < 40 ans ; échographie Doppler (veines hépatiques, porte).
- Hémocultures, culture d’urine, RX pulmonaire ; groupe et dépistage.
- État de conscience (grade de West Haven) au moins q2–4 h ; glycémie capillaire q1–2 h.
- Cesser tout hépatotoxique non essentiel ; revue des médicaments, produits naturels et suppléments des 3 derniers mois.
💊 Premières ordonnances
- NAC IV sans attendre le dosage si l’acétaminophène est possible : protocole du Centre antipoison du Québec (CAPQ), ci-dessous ; aviser le CAPQ (1-800-463-5060).
- IHA non liée à l’acétaminophène, encéphalopathie de grade 1–2 : NAC IV à décider avec l’hépatologie (schéma de Lee 2009 : 150 mg/kg/h × 1 h, puis 12,5 mg/kg/h × 4 h, puis 6,25 mg/kg/h × 67 h).
- Perfusion de dextrose 10 % si glycémie < 4 mmol/L ou tendance à baisser.
- Vitamine K 10 mg IV × 1 ; pas de plasma ni de plaquettes sans saignement ni intervention.
- IPP IV ou PO (prophylaxie de l’ulcère de stress).
- Aucun sédatif ni benzodiazépine ; tête du lit à 30°.
- Acyclovir 10 mg/kg IV q8h (ajusté à la fonction rénale) si HSV possible, en attendant la PCR.
📞 Appeler ou orienter si
- Gastro-entérologie : Insuffisance hépatique aiguë ; hépatite aiguë sévère ; critères du King’s College remplis
- Soins intensifs : Toute insuffisance hépatique aiguë ; encéphalopathie de grade 3–4 ; choc, acidose lactique ou IRA
- Centre antipoison du Québec : Exposition à l’acétaminophène ou aux champignons
Délais, autres situations et quoi préparer : section Consulter ›
🔗 Ressources et raisonnement
🧭 Raisonnement clinique Atteinte hépatique aiguë sévère
Diagnostic et évaluation
Définition et classification
- RIN ≥ 1,5 + encéphalopathie, maladie < 26 semaines, sans cirrhose connue. Exceptions admises malgré une hépatopathie sous-jacente : Wilson, réactivation du VHB, hépatite auto-immune.
- Délai ictère → encéphalopathie (O’Grady) : hyperaiguë < 7 j (acétaminophène, ischémie : œdème cérébral fréquent, meilleure survie spontanée), aiguë 7–28 j, subaiguë 28 j–26 sem (idiosyncrasique, auto-immune : moins d’œdème cérébral, pire survie sans greffe).
- Atteinte hépatique aiguë sévère sans encéphalopathie (RIN ≥ 1,5) : même vigilance, même appel à l’hépatologie.
- Encéphalopathie (West Haven) : 1 = inattention, ralentissement ; 2 = léthargie, désorientation, astérixis ; 3 = somnolence, confusion marquée ; 4 = coma.
Causes
| Cause | Indices | Traitement spécifique |
|---|---|---|
| Acétaminophène | ALT souvent > 3000 U/L, bilirubine relativement basse, hyperaiguë ; ingestion volontaire ou répétée (douleur, jeûne, alcool, faible poids) | NAC IV (CAPQ) |
| Médicament idiosyncrasique (DILI) | Antituberculeux, amoxicilline-clavulanate, TMP-SMX, nitrofurantoïne, anticonvulsivants, produits naturels ; subaiguë | Arrêt ; NAC au stade précoce |
| VHB (aigu ou réactivation sous immunosuppression) | IgM anti-HBc, ADN du VHB | Entécavir ou ténofovir (Fiche Hépatites B et C à l’hôpital) |
| VHA, VHE | IgM ; voyage, porc ou gibier (VHE) | Soutien |
| HSV | Fièvre, ALT massive, peu d’ictère, immunodéprimé | Acyclovir IV |
| Ischémique (foie de choc) | Hypotension, IC, arrêt ; ALT et LDH très élevées puis chute rapide | Hémodynamie ; rarement candidat à la greffe |
| Hépatite auto-immune | Femme, IgG ↑, auto-anticorps (parfois négatifs) | Corticoïdes décidés par l’hépatologie |
| Wilson | < 40 ans, hémolyse Coombs négatif, PAL basse, IRA | Greffe le plus souvent |
| Budd-Chiari | Douleur, ascite, hépatomégalie ; Doppler | Anticoagulation, radiologie interventionnelle (TIPS) |
| Champignons (amanites) | Diarrhée profuse 6–24 h après le repas, puis hépatite à J2–4 | CAPQ (antidotes, NAC) |
| Infiltration maligne, coup de chaleur | Hépatomégalie, néoplasie connue ; hyperthermie | Selon la cause |
- Grossesse (stéatose aiguë gravidique, HELLP) : relève de l’obstétrique, hors fiche.
Acétaminophène : nomogramme de Rumack-Matthew
- Dosage ≥ 4 h après une ingestion unique d’heure connue ; ligne de traitement à ≈ 1000 µmol/L (150 mg/L) à 4 h.
- Nomogramme non applicable : heure inconnue, ingestion échelonnée ou supra-thérapeutique répétée, > 24 h, libération prolongée : traiter si acétaminophène détectable ou ALT élevée, avec le CAPQ.
- En IHA établie, la concentration est souvent basse ou nulle : la NAC se donne quand même.
Critères pronostiques du King’s College (orientation vers la greffe)
| Acétaminophène | Autres causes |
|---|---|
| pH artériel < 7,30 (ou lactate > 3,0 mmol/L) après remplissage | RIN > 6,5 |
| ou les 3 : RIN > 6,5, créatinine > 300 µmol/L, encéphalopathie de grade 3–4 | ou 3 des 5 : âge < 10 ou > 40 ans ; cause non A non B, halothane ou médicament idiosyncrasique ; ictère > 7 j avant l’encéphalopathie ; RIN > 3,5 ; bilirubine > 300 µmol/L |
💡 Perle clinique : les critères du King’s College sont spécifiques mais peu sensibles : leur absence ne rassure pas. L’ACG (2023) demande de joindre le centre de greffe dès les premières heures, sans attendre qu’ils soient remplis.
Prise en charge
N-acétylcystéine
⚠️ Recommandation actuelle (Centre antipoison du Québec, protocole en vigueur) : une seule préparation, deux perfusions IV : ≈ 150 mg/kg en 60 min, puis ≈ 15 mg/kg/h pendant au moins 11 h (protocole de 12 h, ingestion unique à faible risque) ou au moins 20 h (protocole de 21 h : risque modéré ou élevé, ingestion échelonnée ou heure inconnue). Poids de calcul plafonné à 100 kg. Débits : tableau du CAPQ.
- Faible risque (CAPQ) : ingestion unique < 30 g et < 500 mg/kg, NAC débutée < 8 h, acétaminophène < 2000 µmol/L à 4 h (1000 à 8 h), AST et ALT < 50 U/L. Tout le reste : 21 h.
- Fin de la perfusion si acétaminophène < 66 µmol/L, RIN < 2 et AST/ALT < 50 U/L (ou, au protocole de 21 h, en baisse ≥ 25 % depuis le maximum). Sinon : poursuivre au débit d’entretien et rappeler le CAPQ.
- En IHA : NAC poursuivie jusqu’à l’amélioration du RIN et de l’encéphalopathie, ou jusqu’à la greffe, avec l’hépatologie.
- Réaction anaphylactoïde (surtout pendant la 1re heure) : ralentir ou suspendre, antihistaminique, puis reprendre ; ce n’est pas une contre-indication.
⚖️ Divergence entre lignes directrices (CAPQ vs schémas internationaux) : le protocole classique à 3 sacs (150 mg/kg en 1 h, 50 mg/kg en 4 h, 100 mg/kg en 16 h), le schéma à 2 sacs (200 mg/kg en 4 h, puis 100 mg/kg en 16 h) et le schéma écossais SNAP (100 mg/kg en 2 h, puis 200 mg/kg en 10 h) réduisent les erreurs et les réactions de façon variable. On suit le protocole du CAPQ en vigueur.
⚖️ Divergence entre lignes directrices (ACG 2023 et AASLD vs EASL 2017) : l’ACG et l’AASLD proposent la NAC dans l’IHA non liée à l’acétaminophène au stade précoce ; l’EASL la juge seulement envisageable. On suit l’ACG : NAC au grade 1–2, avec l’hépatologie, sans retarder le transfert. Pas de bénéfice démontré au grade 3–4.
Mesures de soutien
| Problème | Conduite |
|---|---|
| Glycémie | Capillaire q1–2 h ; dextrose 10 % en continu au besoin ; éviter l’hyperglycémie (ACG : ≈ 8–10 mmol/L) |
| Encéphalopathie | Grade 1–2 : calme, chambre près du poste ; pas de sédatif ; lactulose non recommandé (ACG) ; grade 3–4 : intubation à l’USI |
| Œdème cérébral | Tête à 30°, cou neutre, Na 140–150 mmol/L, normothermie, éviter l’hypercapnie ; ammoniémie > 150–200 µmol/L = risque ; salin hypertonique ou mannitol et EER continue décidés par l’USI |
| Ammoniémie, IRA | EER continue envisagée tôt si encéphalopathie ≥ grade 2 avec hyperammoniémie (ACG, conditionnelle), en plus des indications rénales |
| Coagulopathie | Pas de correction prophylactique ; vitamine K × 1 ; plasma, plaquettes, fibrinogène seulement si saignement ou geste à risque (thromboélastographie si disponible) |
| Infection | Cultures répétées, seuil bas d’antibiothérapie (fièvre, SRIS, encéphalopathie qui progresse) ; acyclovir si HSV possible |
| Hémodynamie | Cristalloïdes équilibrés ; norépinéphrine si hypotension persistante ; Na, K, phosphore, Mg à corriger |
| Nutrition | Entérale précoce si possible ; ne pas restreindre les protéines de façon prolongée |
- Médicaments : éviter AINS, aminosides, hépatotoxiques ; doses réduites des médicaments à élimination hépatique ; Fiche Encéphalopathie hépatique pour l’approche de la confusion.
Algorithme
Consulter
Consulter en gastro-entérologie si :
Toute IHA, ou atteinte hépatique aiguë sévère avec RIN ≥ 1,5 : hépatologie d’un centre tertiaire (greffe) dès les premières heures.
- UrgentInsuffisance hépatique aiguë (RIN ≥ 1,5 + encéphalopathie) — immédiatement ; transfert vers un centre de greffe.
- UrgentHépatite aiguë sévère (ALT > 500 U/L, RIN ≥ 1,5 sans encéphalopathie) — garde, même jour.
- UrgentCritères du King’s College remplis — immédiatement, pour l’inscription en greffe.
- Semi-urgentCause spécifique à traiter (VHB, auto-immune, Wilson, Budd-Chiari) — pendant le séjour, en parallèle du transfert.
À préparer : heure et quantité d’acétaminophène, médicaments et produits naturels, courbe du RIN, de la bilirubine, de l’ALT, du lactate et de la glycémie, pH, créatinine, ammoniémie, grade d’encéphalopathie, sérologies, Doppler, comorbidités, consommation d’alcool, soutien social (candidature à la greffe).
Consulter aux soins intensifs si :
- UrgentToute insuffisance hépatique aiguë (encéphalopathie, glycémies instables) — immédiatement.
- UrgentEncéphalopathie de grade 3–4 (protection des voies aériennes, œdème cérébral) — immédiatement.
- UrgentChoc, acidose lactique ou IRA (EER continue) — immédiatement.
Consulter le Centre antipoison du Québec si :
- UrgentExposition à l’acétaminophène ou aux champignons (1-800-463-5060) — immédiatement, pour la NAC et la surveillance.
Suivi et congé
- Survivants sans greffe : RIN, bilirubine, ALT q1–2 sem jusqu’à la normalisation ; suivi en hépatologie.
- Acétaminophène volontaire : évaluation psychiatrique avant le congé (Fiche Intoxications et toxidromes).
- Médicament en cause inscrit comme intolérance grave au dossier et au sommaire de congé ; aviser le pharmacien communautaire.
- Vaccination contre les hépatites A et B si non immun ; déclaration des hépatites virales aiguës à la santé publique.
- Abstinence d’alcool ; pas de produits naturels ; acétaminophène seulement selon l’avis de l’hépatologie.
Pièges et perles
- Une acétaminophénémie nulle n’exclut pas l’acétaminophène en IHA (ingestion ancienne ou répétée) : la NAC est sans danger, la donner.
- Glycémie normale à l’admission puis hypoglycémie la nuit : la glycémie se surveille q1–2 h, pas q6 h.
- Corriger le RIN avec du plasma brouille le pronostic et surcharge le patient ; le saignement spontané est rare.
- Un sédatif chez un patient agité avec RIN ≥ 1,5 peut précipiter un coma et masquer l’œdème cérébral.
- Le foie de choc remplit souvent la définition, mais s’améliore avec l’hémodynamie ; il est rarement candidat à la greffe.
- VHB : penser à la réactivation chez tout patient sous rituximab, chimiothérapie ou corticoïdes.
🩺 En pratique : noter au dossier l’heure de l’appel au centre de greffe, le grade d’encéphalopathie et les critères du King’s College à chaque évaluation.
Voir aussi
- Fiche Élévation des enzymes hépatiques et hépatite aiguë (rapport R, DILI, foie de choc).
- Fiche Intoxications et toxidromes (acétaminophène, Centre antipoison).
- Fiche Encéphalopathie hépatique.
- Fiche Cirrhose (insuffisance hépatique aiguë sur chronique : autre entité).
Références
- Centre antipoison du Québec. Perfusions standards de N-acétylcystéine (NAC) : protocole à deux perfusions IV totalisant 12 h ou 21 h. CIUSSS de la Capitale-Nationale, version en vigueur.
- Dubé PA. Protocole de traitement de l’intoxication à l’acétaminophène. Bulletin d’information toxicologique, INSPQ (vol. 27, no 1).
- Shingina A, Mukhtar N, Wakim-Fleming J et coll. Acute Liver Failure Guidelines. Am J Gastroenterol 2023;118(7):1128–1153.
- European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practical Guidelines on the management of acute (fulminant) liver failure. J Hepatol 2017;66(5):1047–1081.
- Lee WM, Stravitz RT, Larson AM. Introduction to the revised American Association for the Study of Liver Diseases position paper on acute liver failure 2011. Hepatology 2012;55(3):965–967.
- Lee WM, Hynan LS, Rossaro L et coll. Intravenous N-acetylcysteine improves transplant-free survival in early stage non-acetaminophen acute liver failure. Gastroenterology 2009;137(3):856–864.
- MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Gastro-entérologie.