En bref : L’IRA se définit (KDIGO) par une hausse de créatinine ≥ 26,5 µmol/L en 48 h, ou ≥ 1,5 fois la valeur de base en 7 jours. Au SRV, la première question est : la hausse est-elle nouvelle ? On compare à la base, on reprend la créatinine en 48–72 h si le patient va bien, et on cherche une urgence (K, surcharge, oligurie, sepsis). La plupart des IRA vues en externe sont prérénales (déshydratation, AINS, IECA ou ARA, diurétiques) ou obstructives (prostate). On cesse les néphrotoxiques (règle « SADMANS »), on réhydrate par la bouche et on fait une analyse d’urine. Hématurie et protéinurie avec IRA : glomérulonéphrite possible, néphrologie le jour même.
En bref : L’IRA se définit (KDIGO) par une hausse de créatinine ≥ 26,5 µmol/L en 48 h, ou ≥ 1,5 × la base en 7 jours, ou une diurèse < 0,5 mL/kg/h pendant 6 h. Une grande partie des IRA sont prérénales ou obstructives : on cherche d’abord l'urgence (K, acidose, surcharge, urémie), puis on fait un essai volémique, un bladder scan, et on cesse les néphrotoxiques (règle « SADMANS » de Diabète Canada). Si rien ne s’améliore en 24–48 h : analyse d’urine avec sédiment, indices urinaires et échographie, pour trouver une cause rénale (NTA surtout, mais aussi NIA, GN, vasculaire).
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d’alarme
- AEIOU : pH < 7,1–7,15 réfractaire, K > 6,5 ou ECG anormal, intoxication, OAP réfractaire, urémie
- Anurie complète : obstruction, cause vasculaire ou GN rapidement progressive
- Hématurie + protéinurie + IRA : GN jusqu’à preuve du contraire
- Schizocytes et plaquettes basses : MAT
🚩 Signaux d’alarme
- Créatinine ↑ ≥ 50 % (ou ≥ 1,5 × la base) avec K ≥ 6,0 mmol/L, acidose (bicarbonate < 15 mmol/L), oligurie ou anurie : urgence.
- Créatinine ≥ 3 × la base ou ≥ 354 µmol/L (stade 3), sans base connue rassurante : urgence le jour même.
- Hypovolémie importante : TAs < 90 mm Hg (ou baisse ≥ 40 mm Hg de la TA habituelle), hypotension orthostatique symptomatique, incapacité de boire, vomissements incoercibles.
- Sepsis suspecté, pyélonéphrite avec obstruction, rein unique ou obstruction bilatérale.
- Surcharge (OAP, dyspnée, œdème important) ou signes urémiques (confusion, péricardite, saignement).
- IRA avec hématurie et protéinurie, hémoptysie, purpura ou plaquettes basses (GN rapidement progressive, vasculite, MAT) : néphrologie ou urgence le jour même.
- Intoxication possible (lithium, metformine avec acidose) ; enfant : urgence ou pédiatrie.
✅ À faire maintenant
- Volémie (TA orthostatique, JVP, œdème, POCUS), globe vésical ; entrées-sorties strictes, poids die
- Bladder scan (résidu > 200 mL) ± sonde ; irriguer une sonde déjà en place
- FSC, électrolytes, bicarbonate, urée, créatinine, Ca, PO₄ ; analyse d’urine avec sédiment, Na/créatinine urinaires, RPC
- Échographie rénale si cause non évidente ; revue complète des médicaments
- Diurèse horaire (ou q4 h) : si < 30 mL/h ou TAs < 100–110 (selon la TA habituelle) sans surcharge, épreuve de volume et surveillance rapprochée (fenêtre pour prévenir la NTA)
- Comparer à la créatinine de base (DSQ) : hausse aiguë ou IRC stable ? Sans base, considérer la hausse comme récente jusqu’à preuve du contraire.
- Questionner : apport liquidien, vomissements, diarrhée, fièvre, symptômes urinaires, jet faible, rétention ; médicaments récents (AINS, IECA, ARA, diurétiques, iSGLT2, antibiotiques, IPP, produits naturels) ; contraste récent ; éruption.
- Examiner : TA couchée et debout, FC, poids, œdème, JVP, globe vésical, peau.
- Résidu postmictionnel (échographie vésicale si disponible) ou sonde vésicale si globe ; sinon urgence.
- Labos : créatinine, urée, électrolytes, bicarbonate, glucose, FSC, Ca ; analyse d’urine avec microscopie, rapport albumine/créatinine ou protéines/créatinine.
- ECG si K ≥ 6,0.
- Échographie rénale rapide si aucune cause évidente ou si une obstruction est possible (homme âgé, antécédent de cancer pelvien, lithiase).
💊 Premières ordonnances
- Hypovolémie : cristalloïde balancé, bolus 500 mL à 1 L, réévaluer ; éviter si surcharge
- Cesser SADMANS, digoxine, dabigatran, lithium, aminosides
- Ajuster les doses (Cockcroft-Gault, pas le DFGe)
- Surcharge seulement : furosémide 20–80 mg IV (naïf ; viser le haut de l’écart si DFG bas ; sous diurétique : 2 × la dose PO habituelle, en IV), réévaluer la diurèse en 2–6 h ; hyperkaliémie : voir Complications
📞 Appeler ou orienter si
- Néphrologie : Indication de dialyse urgente ; IRA avec hématurie et protéinurie ; créatinine > 3 × la base, ou DFGe < 15 avec urémie ; hyperkaliémie > 6 ou acidose importante ; IRA qui ne s’améliore pas malgré le volume
- Hématologie et néoplasie hématologique : Microangiopathie thrombotique suspectée
- Urologie : Obstruction haute
- Soins intensifs : Choc ou hyperkaliémie réfractaire
- Médecine interne : IRA sévère
Délais, autres situations et quoi préparer : section Consulter ›
- Cesser temporairement (règle « SADMANS ») : sulfonylurées, IECA, diurétiques, metformine, ARA (et ARNI), AINS, iSGLT2 ; reprendre 24–48 h après le retour à une alimentation et une hydratation normales et une créatinine stable.
- Cesser les AINS de façon durable s’il y a IRC, HTA ou IC.
- Hypovolémie légère, patient qui boit : réhydratation orale (solution de réhydratation orale ou liquides salés), 1,5–2 L/j au-delà des pertes, sauf restriction liquidienne (IC, cirrhose).
- Ajuster ou suspendre : gabapentine, prégabaline, AOD (surtout dabigatran), lithium (lithémie), colchicine, allopurinol, digoxine, metformine si DFGe < 30 ; éviter la nitrofurantoïne si ClCr < 30 mL/min et la triméthoprime avec IECA, ARA ou ARM.
- Doser les médicaments selon la ClCr (Cockcroft-Gault), en présumant une fonction plus basse tant que la créatinine monte.
- Pas de diurétique pour « traiter » l’IRA ; seulement si surcharge.
📞 Appeler ou orienter si
- Envoyer à l’urgence : Créatinine ↑ ≥ 50 % avec K ≥ 6,0 mmol/L, acidose, oligurie ou anurie ; créatinine ≥ 3 × la base ou ≥ 354 µmol/L ; hypovolémie importante ; obstruction infectée, obstruction bilatérale ou rein unique obstrué ; surcharge (OAP) ou signes urémiques ; IRA avec hématurie et protéinurie, hémoptysie, purpura ou plaquettes basses
Délais, autres situations et quoi préparer : section Consulter ›
📨 Référer : CRDS Consulter en néphrologie si : (priorités A à E) · 🚩 Alertes cliniques : urgence
Définition et stades (KDIGO)
- Stade 1 : créatinine 1,5–1,9 × la base, ou hausse ≥ 26,5 µmol/L en 48 h.
- Stade 2 : 2,0–2,9 × la base.
- Stade 3 : ≥ 3 × la base, ou créatinine ≥ 354 µmol/L, ou dialyse.
- Critère urinaire : diurèse < 0,5 mL/kg/h pendant 6 h (peu utilisable en clinique ; demander si le patient urine moins).
- Délais de réévaluation en première ligne (Think Kidneys, R.-U.) : stade 1, en 72 h si le patient est stable, en 24 h s’il est malade ; stade 2, en 24 h si stable, en 6 h s’il est malade ; stade 3, en 6 h et envisager l’hospitalisation, ou hospitalisation immédiate s’il est malade.
La créatinine : pièges d’interprétation
- La créatinine retarde de 24–72 h sur la baisse réelle du DFG ; tant qu’elle monte, le DFG réel est plus bas que le DFGe affiché.
- Le DFGe (CKD-EPI) n’est valide qu’à l’état stable ; ne pas l’utiliser en pleine IRA.
- Faible masse musculaire (personne âgée, frêle, amputée, cirrhotique) : créatinine faussement rassurante ; la cystatine C peut aider.
- Hausse sans baisse du DFG : triméthoprime, cimétidine, dolutégravir, bictégravir, cobicistat ; apport élevé en viande cuite ou créatine.
- Début d’un IECA, d’un ARA ou d’un iSGLT2 : une hausse ≤ 30 % est attendue (effet hémodynamique) ; ne pas cesser si le patient est stable et que la hausse se stabilise.
- Urée élevée hors de proportion : prérénal, saignement digestif haut, corticostéroïdes, catabolisme.
🧮 Calculateur
🔗 Ressources et raisonnement
📞 Consulter Consulter en néphrologie si : · Urgente : consultation intrahospitalière · semi-urgente : intrahospitalière ou externe · élective : en externe
Définition et stades (KDIGO)
| Stade | Créatinine | Diurèse |
|---|---|---|
| 1 | 1,5–1,9 × la base, ou hausse ≥ 26,5 µmol/L (0,3 mg/dL) en 48 h | < 0,5 mL/kg/h pendant 6–12 h |
| 2 | 2,0–2,9 × la base | < 0,5 mL/kg/h pendant ≥ 12 h |
| 3 | ≥ 3 × la base, ou créatinine ≥ 354 µmol/L, ou dialyse | < 0,3 mL/kg/h pendant ≥ 24 h ou anurie ≥ 12 h |
⚠️ Recommandation actuelle (KDIGO, ébauche 2026 soumise à consultation publique) : la future ligne directrice intègre l'IRA et la maladie rénale aiguë (MRA, 7–90 jours) dans un continuum, ajoute des biomarqueurs structuraux à la définition et insiste sur le suivi après l’IRA. Les critères ci-dessus (KDIGO 2012) restent en usage d’ici la publication finale.
Causes
| Catégorie | Mécanisme | Exemples |
|---|---|---|
| Prérénale | Hypovolémie vraie | Hémorragie, vomissements, diarrhée, diurétiques, brûlures |
| Volume circulant efficace bas | IC (syndrome cardiorénal), cirrhose (SHR), sepsis, troisième espace (pancréatite), syndrome néphrotique, tamponnade | |
| Autorégulation altérée | AINS (vasoconstriction afférente), IECA/ARA (vasodilatation efférente), iSGLT2, inhibiteurs de la calcineurine, hypercalcémie, contraste | |
| Pression intra-abdominale | Syndrome du compartiment abdominal | |
| Rénale | Tubulaire : NTA (cause intrinsèque la plus fréquente) | Ischémie prolongée, sepsis, contraste, aminosides, vancomycine, amphotéricine, pigments (rhabdomyolyse, hémolyse), lyse tumorale, myélome |
| Interstitielle : NIA | Médicaments (ß-lactamines, IPP, AINS, sulfamides), infection (pyélonéphrite, CMV, EBV, VIH), sarcoïdose, lupus, inhibiteurs de points de contrôle | |
| Glomérulaire | GN rapidement progressive (anti-MBG, ANCA, complexes immuns : lupus, IgA, post-infectieuse, endocardite, cryoglobulinémie) | |
| Vasculaire | Microangiopathie thrombotique (PTT, SHU, HTA maligne, crise sclérodermique), athéroemboles (post-cathétérisme), infarctus rénal, thrombose veineuse rénale | |
| Postrénale | Obstruction | Prostate, sonde mal positionnée ou bloquée, vessie neurogène, médicaments (anticholinergiques, opioïdes), lithiase (bilatérale ou rein unique), cancer pelvien, fibrose rétropéritonéale |
Causes en externe
- Prérénale (la plus fréquente) : vomissements, diarrhée, faible apport, diurétiques ; AINS, IECA, ARA, iSGLT2 ; IC (cardiorénal), cirrhose.
- Postrénale : prostate (HBP), vessie neurogène, anticholinergiques, opioïdes, lithiase sur rein unique, cancer pelvien.
- Rénale : néphrite interstitielle (IPP, AINS, β-lactamines, sulfamidés : éruption, fièvre, pyurie stérile) ; NTA (après un épisode de choc, rhabdomyolyse, contraste) ; glomérulonéphrite (hématurie, protéinurie, HTA, œdème) ; myélome ; athéroemboles après un cathétérisme.
- Combinaison classique : diurétique + IECA ou ARA + AINS (« triple whammy »), surtout lors d’une gastroentérite.
Prévention et dépistage à l’étage
- Patients à risque : IRC connue, néphrotoxiques ou contraste (surtout intra-artériel), hypoperfusion (chirurgie, choc, hypovolémie). L’IRA reste parfois imprévisible : suivre la diurèse et la créatinine.
- Éviter les excès de volume chez le patient en IRC (risque de surcharge).
- Démarche-réflexe « ABCDE-IT » dès qu’une IRA est repérée :
| Action | |
|---|---|
| A — complications aiguës | K, acidose, surcharge |
| B — TA | Épreuve de volume si TAs basse (adapter à la TA habituelle) |
| C — cathéter / diurèse | Diurèse horaire ; sonde au besoin |
| D — médicaments | Cesser ou éviter IECA, ARA, AINS, contraste, aminosides, etc. |
| E — exclure l’obstruction | Bladder scan, sonde bloquée ?, échographie |
| I — investiguer | Analyse d’urine (± sédiment) |
| T — traiter la cause | Selon l’étiologie |
💡 Dans un projet d’amélioration de la qualité au Royaume-Uni (avant-après, non randomisé), un ensemble de mesures incluant ABCDE-IT, une alerte électronique et de la formation a été associé à une baisse relative de ≈ 23 % de la mortalité hospitalière et à un séjour plus court de ≈ 2,6 jours (Chandrasekar, QJM 2017).
Évaluation
1. Y a-t-il une urgence ? (indications de dialyse « AEIOU »)
| Critère | |
|---|---|
| Acidose | pH < 7,1–7,15 réfractaire |
| Electrolytes | K > 6,5 ou avec changements ECG, réfractaire |
| Intoxication | Lithium, méthanol, éthylène glycol, salicylés, metformine (acidose lactique) |
| Overload (surcharge) | OAP réfractaire aux diurétiques, oligoanurie |
| Urémie | Péricardite, encéphalopathie, saignement urémique |
2. Questionnaire et examen
- Apports, pertes, TA récentes (hypotension péri-opératoire), médicaments (AINS, IECA/ARA, iSGLT2, diurétiques, antibiotiques, contraste, produits naturels, drogues, chimiothérapie), symptômes urinaires, éruption ou fièvre (NIA), hémoptysie ou arthralgies (vasculite), cathétérisme récent (athéroemboles : livedo, orteils bleus).
- Volémie (TA orthostatique, JVP, œdème, POCUS), globe vésical, souffle abdominal, peau.
- Bilan des entrées et sorties strict, poids quotidien.
3. Examens
| Examen | Pourquoi |
|---|---|
| FSC, électrolytes, bicarbonate, urée, créatinine, Ca, PO₄, albumine, glucose | Gravité, complications |
| Analyse d’urine avec microscopie (sédiment) | Clé de la cause intrinsèque |
| Na, créatinine, urée, osmolalité urinaires (avant diurétique si possible) | Indices urinaires |
| Rapport protéines/créatinine ou albumine/créatinine urinaire | Atteinte glomérulaire |
| Bladder scan (résidu > 200 mL significatif) ± sonde | Obstruction basse |
| Échographie rénale | Obstruction haute, taille des reins (petits = chronicité), si cause non évidente ou suspicion d’obstruction |
| CK, acide urique, LDH, haptoglobine, frottis | Rhabdomyolyse, lyse tumorale, MAT |
Indices urinaires
| Indice | Prérénal | NTA |
|---|---|---|
| Na urinaire | < 20 mmol/L | > 40 mmol/L |
| FENa | < 1 % | > 2 % |
| FE urée (sous diurétiques) | < 35 % | > 50 % |
| Osmolalité urinaire | > 500 mOsm/kg | < 350 mOsm/kg |
| Densité | Élevée | ≈ 1,010 (isosthénurie) |
| Sédiment | Normal ou cylindres hyalins | Cylindres granuleux « boueux » bruns |
- FENa = (Na u × Cr s) / (Na s × Cr u) × 100. Faux « prérénal » (FENa < 1 %) : contraste, pigments, GN, SHR, sepsis précoce.
Sédiment urinaire : les cylindres
| Cylindre | Évoque |
|---|---|
| Hyalin | Non spécifique (prérénal, concentration) |
| Granuleux, pigmentés (« muddy brown ») | NTA, rhabdomyolyse, hémolyse |
| Leucocytaire | NIA, pyélonéphrite, GN |
| Érythrocytaire (± GR dysmorphiques) | Glomérulonéphrite |
| Cireux, larges | IRC avancée |
| Graisseux | Syndrome néphrotique |
💡 Les éosinophiles urinaires ne sont pas utiles pour diagnostiquer une NIA (faible sensibilité et spécificité).
Localiser l’atteinte avec l’urine (approche en 6 étapes)
- Caractériser l’atteinte : protéinurie, hématurie, urée, créatinine.
- Prérénale, rénale ou postrénale ?
- Si rénale : quel compartiment ?
- Cause précise : le dossier (médicaments, TA, volémie, imagerie) est l’outil le plus puissant.
- Conséquences (K, acidose, volume, urémie).
- Plan : traiter la cause et les conséquences.
| Siège | Hématurie | Protéinurie | Causes classiques | Bilan ciblé |
|---|---|---|---|---|
| Prérénal | Non | Non | Hypovolémie, VCE bas, médicaments | Revue des Rx, TA, volémie, ETT, cirrhose ?, calcémie ; Doppler au besoin |
| Microvaisseaux | Non | Très légère | MAT, athéroemboles | LDH, frottis ; AAA, angiographie ou anticoagulation récente |
| Glomérules | Oui (± protéinurie) | Oui (± hématurie) | GN | Analyse d’urine, RPC ; bilan immun complet si GN suspectée |
| Tubules | Rare et faible | Légère à modérée ; massive si myélome | NTA (ischémique, toxique), myélome | Électrophorèse des protéines, chaînes légères libres, CK, contraste, lyse tumorale, revue des Rx (pharmacien) |
| Interstitium | Rare | Légère à modérée | NIA | Revue des Rx ; pyurie stérile ; Ca, anti-ENA, sous-classes d’IgG (IgG4) selon le contexte |
| Postrénal | Possible | Légère (saignement, infection) | Obstruction, infection, saignement | Bladder scan, échographie (hydronéphrose) ; TDM rarement |
- Glomérulaire = toujours protéinurie ou hématurie (ou les deux). Prérénal = urée élevée hors de proportion, urine sans sang ni protéines.
Lire la bandelette et quantifier la protéinurie
- Bandelette : « protéines » = surtout albumine (manque les chaînes légères du myélome) ; « sang » = hème (GR, mais aussi myoglobine ou hémoglobine libre : bandelette positive sans GR au microscope → rhabdomyolyse, hémolyse).
- Interpréter la bandelette selon la densité : une urine très diluée sous-estime protéines et sang ; densité ≈ 1,010 ≈ osmolalité plasmatique.
- Unités : le RAC est rapporté en mg/mmol, le RPC souvent en g/mmol (× 1000 pour passer en mg/mmol). Repères KDIGO du RAC : < 3 normal, 3–30 modérément ↑, > 30 mg/mmol sévèrement ↑.
- Estimer la protéinurie quotidienne : RPC (g/mmol) × excrétion quotidienne de créatinine estimée (mmol/j) = g/j. L’excrétion de créatinine dépend de la masse musculaire (≈ 15–25 mg/kg/j chez l’homme, 15–20 mg/kg/j chez la femme ; 1 mmol ≈ 113 mg) : elle est plus basse chez la femme, la personne âgée et la personne frêle.
| Multiplicateur approximatif (mmol/j) | Jeune | Âgé | Très frêle |
|---|---|---|---|
| Homme | 14–20 | 10–12 | ≈ 8 |
| Femme | 12–15 | 8–10 | ≈ 6 |
- Le même RPC peut donc signifier une protéinurie néphrotique chez un jeune homme musclé et seulement modérée chez une femme âgée frêle. À l’inverse, la sarcopénie fausse à la hausse le RAC et le RPC (dénominateur bas).
Prise en charge
Mesures générales
- Essai volémique si hypovolémie : cristalloïde isotonique plutôt que colloïde (KDIGO) ; soluté balancé (Lactate Ringer, Plasma-Lyte) souvent préféré au NS ; bolus de 500 mL à 1 L (plus si hypotension), réévaluation après chaque bolus. Éviter si surcharge.
- Normaliser la TA : cesser les antihypertenseurs si TA basse ; vasopresseur si choc (PAM ≥ 65).
- Cesser ou suspendre :
- AINS, IECA/ARA/ARNI, iSGLT2, diurétiques (sauf diurétique de l’anse si surcharge), metformine, sulfonylurées, digoxine, dabigatran, lithium, aminosides, contraste non essentiel.
- Règle des jours de maladie de Diabète Canada : « SADMANS » (Sulfonylurées, IECA, Diurétiques et inhibiteurs directs de la rénine, Metformine, ARA, AINS, iSGLT2), si le patient ne peut maintenir son apport liquidien ou en cas de baisse aiguë de la fonction rénale.
- Ajuster les doses : antibiotiques (après la dose de charge), héparines, AOD, hypoglycémiants, allopurinol, gabapentinoïdes, opioïdes (éviter morphine et codéine).
- Diurétiques : seulement pour la surcharge ; KDIGO déconseille les diurétiques pour prévenir ou traiter l’IRA (pas pour « convertir » une IRA oligurique).
- Diète rénale (K, PO₄, Na) ; éviter le phosphate de sodium (Fleet).
Complications
- Hyperkaliémie : voir la fiche « Potassium ». Résines : préférer zirconium cyclosilicate sodique (Lokelma) ou patiromer ; le polystyrène sulfonate de sodium (Kayexalate) est à éviter en cas d’iléus, d’occlusion, de période postopératoire sans transit, d’antécédent de colite ischémique ou de maladie intestinale (risque de nécrose intestinale) ; toujours sans sorbitol.
- Acidose métabolique : bicarbonate IV à discuter si acidose métabolique sévère, surtout avec IRA de stade 2–3 (avis néphrologie ou USI) ; dialyse si réfractaire.
- Surcharge : furosémide IV (dose plus élevée si IRA) ; dialyse si réfractaire.
- Hyperphosphatémie, hypocalcémie, saignement urémique (desmopressine 0,3 µg/kg IV).
Traitements urgents spécifiques (causes à ne pas manquer)
| Cause | Traitement |
|---|---|
| Infection sévère, pyélonéphrite obstructive | Antibiotiques + drainage urgent |
| Obstruction | Sonde vésicale ; sonde JJ ou néphrostomie si haute |
| Glomérulonéphrite rapidement progressive (anti-MBG, ANCA) | Immunosuppression (corticostéroïdes IV, cyclophosphamide ou rituximab) ± plasmaphérèse ; néphrologie le jour même |
| PTT / SHU | Plasmaphérèse (PTT) ; hématologie |
| Infarctus rénal | Anticoagulation ; thrombolyse ou revascularisation en radiologie d’intervention |
| Syndrome hépatorénal | Albumine IV + vasoconstricteur (terlipressine ou norépinéphrine) selon le protocole local et l’hépatologie ; cesser diurétiques et bêtabloquants non sélectifs |
| Rhabdomyolyse | Remplissage vigoureux (diurèse 200–300 mL/h) ; voir la fiche dédiée |
| NIA médicamenteuse | Cesser le médicament ; corticostéroïdes précoces souvent proposés (avis néphro) |
Produit de contraste
⚠️ Recommandation actuelle (Association canadienne des radiologistes, 2022) : hydratation prophylactique seulement si DFGe ≤ 30 ou IRA, N-acétylcystéine non recommandée, metformine suspendue seulement si DFGe ≤ 30 ou IRA.
- Le risque d’IRA lié au contraste iodé IV moderne est faible ; ne pas priver un patient d’un examen nécessaire.
- Le risque est plus élevé avec une injection intra-artérielle de premier passage (vers les artères rénales : angiographie rénale, aortographie sus-rénale) qu’avec une injection IV.
- En urgence, ne pas retarder un examen indiqué pour attendre le DFGe. Seuls les patients avec DFGe ≤ 30 ou une IRA en cours sont à risque.
- Pas d’hydratation prophylactique si DFGe > 30. Si DFGe ≤ 30 (non dialysé) ou IRA : expansion volémique IV à envisager, NS 0,9 % préféré (bicarbonate équivalent), selon le protocole local. N-acétylcystéine non recommandée.
- Metformine : si DFGe ≤ 30 ou IRA, la suspendre au moment (ou avant) de l’injection et ne la reprendre qu'après ≥ 48 h, si la fonction rénale est stable (hausse de créatinine < 25 %). Si DFGe > 30 : ne pas la cesser.
Prise en charge en clinique
- Patient stable, cause évidente (déshydratation, AINS, médicament), K < 6,0, pas d’oligurie : traiter en externe, cesser les médicaments en cause, réhydrater, créatinine et électrolytes en 48–72 h.
- Pas de base connue et créatinine modérément ↑ : reprendre en 48–72 h ; une valeur stable évoque une IRC (voir la fiche), une valeur qui monte, une IRA.
- Analyse d’urine : sang et protéines sans infection = penser à une glomérulonéphrite ; bandelette positive pour le sang sans GR au microscope = myoglobine ou hémoglobine (rhabdomyolyse, hémolyse).
- Rétention urinaire : drainer (sonde) ; surveiller la diurèse de levée d’obstruction ; voir la fiche « Rétention urinaire aiguë ».
- Contraste iodé : risque faible ; mesures préventives seulement si DFGe ≤ 30 ou IRA en cours ; metformine suspendue seulement dans ces situations, reprise après ≥ 48 h si la fonction est stable (Association canadienne des radiologistes, 2022).
- Donner au patient la consigne écrite des « jours de maladie » (SADMANS) s’il prend un de ces médicaments.
Syndromes glomérulaires (repères)
| Néphritique (« PHAROH ») | Néphrotique (« HELP ») | |
|---|---|---|
| Présentation | Protéinurie < 3,5 g/j, Hématurie, Azotémie, cylindres Rouges, Oligurie, HTA | Hypoalbuminémie, Œdème, Lipides ↑, Protéinurie > 3,5 g/j ; hypercoagulabilité |
| Causes | IgA (cause primaire la plus fréquente au monde), post-infectieuse, lupus, endocardite, cryoglobulinémie, anti-MBG, ANCA (c-ANCA/PR3 : GPA ; p-ANCA/MPO : MPA, EGPA) | Lésions glomérulaires minimes (AINS), HSF (VIH, obésité), membraneuse (anti-PLA2R, VHB, cancers, lupus), diabète, amylose, myélome |
| Bilan de départ | FSC, électrolytes, créatinine, albumine, analyse d’urine, RPC urinaire, électrophorèse des protéines (± chaînes légères), sérologies VHB, VHC, VIH, échographie | Idem + bilan lipidique, glucose, anti-PLA2R |
| Bilan immun | ANA, C3-C4, ANCA, anti-MBG, ASO, cryoglobulines ; hémocultures si fièvre | ANA, C3-C4 selon le contexte |
- Indications de biopsie rénale (avis néphro) : protéinurie néphrotique ; IRA inexpliquée ou progressive (obstruction, hypoperfusion et NTA exclues) ; protéinurie > 1 g/j sans cause d’hyperfiltration évidente (diabète, obésité, rein unique, HTA) ; hématurie glomérulaire.
Consulter
Envoyer à l’urgence si :
- UrgenceCréatinine ↑ ≥ 50 % avec K ≥ 6,0 mmol/L, acidose, oligurie ou anurie — correction en milieu hospitalier
- UrgenceCréatinine ≥ 3 × la base ou ≥ 354 µmol/L (stade 3) — le jour même
- UrgenceHypovolémie importante (TAs < 90 mm Hg, orthostatisme symptomatique, incapacité de boire) ou sepsis
- UrgenceObstruction infectée, obstruction bilatérale ou rein unique obstrué
- UrgenceSurcharge (OAP) ou signes urémiques (confusion, péricardite, saignement)
- UrgenceIRA avec hématurie et protéinurie, hémoptysie, purpura ou plaquettes basses si la néphrologie n’est pas joignable le jour même
Consulter en néphrologie si :
- UrgentIndication de dialyse urgente (AEIOU : acidose, K > 6,5 ou ECG, intoxication, OAP réfractaire, urémie) — garde, immédiatement.
- UrgentIRA avec hématurie et protéinurie (GN rapidement progressive ; hémoptysie : vasculite) — garde, même jour.
- UrgentCréatinine > 3 × la base, ou DFGe < 15 avec urémie — garde, même jour.
- UrgentHyperkaliémie > 6 ou acidose importante (ou OAP lié à l’IRA) — garde, même jour.
- UrgentIRA qui ne s’améliore pas malgré le volume (anurie < 5 mL/h ou oligurie < 30 mL/h > 6–12 h ; aucune amélioration en 24–48 h) — garde, même jour.
- Semi-urgentCréatinine > 1,5 × la base ou K > 5,5 (néphrologie ou médecine interne) — pendant le séjour.
- Semi-urgentIRA importante confirmée par un 2e contrôle (en externe, joindre 2 créatinines) — ≤ 28 jours.
- ÉlectifFonction non revenue à la base, dialyse pendant le séjour ou IRA récidivante — consultation externe en néphrologie.
À préparer : créatinine de base et courbe, diurèse et bilan des entrées-sorties, volémie, bladder scan ou échographie, analyse d’urine avec sédiment, RPC, indices urinaires, K et bicarbonate, médicaments (néphrotoxiques, contraste), niveau de soins.
Consulter en hématologie si :
- UrgentMicroangiopathie thrombotique suspectée (schizocytes, plaquettes basses : PTT/SHU, plasmaphérèse) — garde, immédiatement.
- RapideIRA avec hématurie et protéinurie (glomérulonéphrite possible), patient stable — appel au néphrologue de garde, consultation le jour même ou priorité A
- RapideIRA sans cause évidente, ou sans amélioration 48–72 h après la correction de la cause, confirmée par un 2e contrôle — priorité B
- RapideIRA avec myélome suspecté (anémie, hypercalcémie, protéinurie inexpliquée) — priorité C
- ÉlectifFonction non revenue à la base à 3 mois, DFGe < 30 après l’épisode ou IRA récidivante — priorité D
Consulter en urologie si :
- UrgentObstruction haute (hydronéphrose : sonde JJ ou néphrostomie ; urgence absolue si infectée) — garde, même jour.
Consulter aux soins intensifs si :
- UrgentChoc ou hyperkaliémie réfractaire — immédiatement.
Consulter en médecine interne si :
- UrgentIRA sévère (créatinine × 3, DFG < 15 symptomatique, hyperkaliémie ou surcharge ; néphrologie non disponible sur place) — même jour.
- Semi-urgentIRA avec créatinine × 2 (néphrologie non disponible sur place) — pendant le séjour.
- RapideHydronéphrose ou obstruction haute sans infection — consultation rapide, priorité B
- ÉlectifRétention chronique ou résidu élevé drainé, fonction revenue — priorité D
À préparer : créatinines antérieures (base) et actuelles (au moins 2), DFGe, K, bicarbonate, FSC, Ca ; analyse d’urine avec microscopie et rapport albumine/créatinine ou protéines/créatinine ; résidu postmictionnel ou échographie rénale ; TA, poids, volémie ; liste complète des médicaments (AINS, IECA, ARA, diurétiques, iSGLT2, antibiotiques, IPP, contraste récent) et ce qui a été cessé.
Suivi
- Créatinine et électrolytes en 48–72 h après la première visite, puis chaque semaine jusqu’au retour à la base (ou à un plateau).
- Reprendre les IECA, ARA, iSGLT2 et diurétiques une fois le patient euvolémique et la créatinine stable (souvent en 1 à 2 semaines) ; créatinine et K 1 à 2 semaines après la reprise.
- Arrêter le suivi rapproché quand la créatinine est revenue à moins de 110 % de la base sur deux valeurs.
- À 3 mois : créatinine, DFGe, rapport albumine/créatinine urinaire et TA ; une IRA augmente le risque d’IRC, d’HTA et d’événements cardiovasculaires.
- Noter l’épisode au dossier (créatinines de base, de pointe et de retour ; médicaments suspendus ou à éviter, surtout les AINS).
- DFGe < 60 persistant à 3 mois : suivre comme une IRC (voir la fiche « Insuffisance rénale chronique »).
Algorithme
Suivi et congé
- Créatinine et électrolytes die (ou plus souvent si K instable) ; diurèse et poids.
- Phase polyurique après une NTA ou la levée d’une obstruction : risque d’hypovolémie, d’hypokaliémie, d’hypomagnésémie : remplacer selon la diurèse.
- Réintroduire les IECA/ARA, iSGLT2 et diurétiques une fois la créatinine stable et le patient euvolémique (souvent avant ou peu après le congé) : leur bénéfice cardiorénal à long terme est important.
- Lettre de congé : créatinine de base, de pointe et de sortie ; médicaments suspendus et à reprendre ; doses ajustées.
- Créatinine et RAC urinaire à 3 mois : une IRA augmente le risque d’IRC (voir la fiche « Insuffisance rénale chronique »). Orientation en néphrologie : voir Consulter.
La créatinine : pièges d’interprétation
- La créatinine retarde de 24–48 h sur la chute réelle du DFG ; une créatinine « normale » peut cacher une IRA débutante.
- Image de la baignoire : quand le drain (DFG) se bouche, le niveau (créatinine) monte jusqu’à un nouvel équilibre plus haut. Tant qu’elle monte, le DFG réel est bien plus bas que le DFGe calculé.
- Le DFG baisse avec l’âge : un DFGe de 60–80 chez une personne très âgée peut être normal pour elle ; comparer à sa propre base.
- Le DFGe (CKD-EPI) n’est valide qu’à l’état stable : ne pas l’utiliser en pleine IRA. Pour doser les médicaments, utiliser la ClCr de Cockcroft-Gault et présumer un DFG plus bas si la créatinine monte.
- Faible masse musculaire (personne âgée, cachexie, cirrhose, amputation) : créatinine faussement rassurante ; cystatine C utile.
- Hausse sans baisse du DFG (inhibition de la sécrétion tubulaire) : triméthoprime, cimétidine, dolutégravir, bictégravir, cobicistat ; interférence de dosage (cétose, céfoxitine avec la méthode de Jaffé).
- Hausse « attendue » et modeste au début d’un IECA, d’un ARA ou d’un iSGLT2 (effet hémodynamique) : ne pas cesser d’emblée (voir la fiche « Insuffisance rénale chronique »).
- Urée élevée hors de proportion avec la créatinine : prérénal, saignement digestif haut, corticostéroïdes, catabolisme, apport protéique élevé. Urée basse : malnutrition, insuffisance hépatique.
Pièges et perles
- « Réparer d’abord ce qui est facile » : beaucoup d’IRA sont prérénales ou postrénales ; une amélioration en 12–24 h après le volume ou la sonde confirme le diagnostic.
- Une IRA chez un homme âgé, oligoanurique : sonde ou bladder scan d’abord. L’anurie complète évoque une obstruction, une cause vasculaire ou une GN rapidement progressive.
- Une sonde déjà en place peut être bloquée ou mal positionnée : irriguer.
- Le patient en IC avec IRA n’est pas toujours « sec » : la congestion veineuse rénale (cardiorénal) répond souvent au diurétique.
- Un ratio protéines/créatinine élevé avec IRA et hématurie = GN jusqu’à preuve du contraire : bilan immun et néphrologie le jour même.
- Ne pas oublier le myélome (électrophorèse, chaînes légères) chez la personne âgée avec IRA, anémie, hypercalcémie.
- Homme âgé avec IRA : chercher le globe vésical avant tout autre examen.
- L’IC avec IRA n’est pas toujours « sèche » : la congestion répond souvent au diurétique ; ne pas cesser le diurétique sans évaluer la volémie.
- Une créatinine « normale » chez une personne âgée frêle peut cacher un DFG bas : doser les médicaments selon la ClCr.
- Hématurie + protéinurie + IRA = glomérulonéphrite jusqu’à preuve du contraire : ne pas attendre le contrôle de 72 h.
- IRA, anémie et hypercalcémie chez la personne âgée : penser au myélome (électrophorèse des protéines, chaînes légères libres).
- Ne pas oublier de reprendre les médicaments protecteurs (IECA, ARA, iSGLT2) après l’épisode.
Références
- KDIGO AKI Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney Int Suppl 2012;2:1–138 (définition 2.1.1, stades, cristalloïdes 3.1.1, diurétiques 3.4.1–3.4.2) — https://kdigo.org/wp-content/uploads/2016/10/KDIGO-2012-AKI-Guideline-English.pdf
- KDIGO. Acute Kidney Injury (AKI) — mise à jour de la ligne directrice (ébauche IRA/MRA en consultation publique), 2026 — https://kdigo.org/guidelines/acute-kidney-injury/
- Macdonald DB, Hurrell CD, Costa AF et al. Canadian Association of Radiologists Guidance on Contrast-Associated Acute Kidney Injury. Can J Kidney Health Dis 2022;9:1–15. DOI : 10.1177/20543581221097455 — https://broomedocs.com/wp-content/uploads/2022/08/CAR-contrast-associated-kidney-injury-guideline-2022.pdf
- Diabète Canada. Appendix 8 — Sick-Day Medication List (lignes directrices de pratique clinique 2018) — https://www.diabetes.ca/appendix-8
- MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Néphrologie.
- KDIGO CKD Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int 2024;105(4S):S117–S314 (catégories de RAC, conversions, effet de la sarcopénie) — https://kdigo.org/wp-content/uploads/2024/03/KDIGO-2024-CKD-Guideline.pdf
- Yang CY et coll. Diagnostic Accuracy of Urine Protein/Creatinine Ratio Is Influenced by Urine Concentration. PLOS ONE 2015;10(9):e0137460 (excrétion de créatinine 15–25 mg/kg/j chez l’homme, 15–20 chez la femme) — https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0137460
- Mehdi A, Taliercio JJ, Nakhoul G. Contrast media in patients with kidney disease: An update. Cleve Clin J Med 2020;87(11):683–94 (synthèse incluant le consensus ACR–NKF 2020 ; voie intra-artérielle de premier passage) — https://www.ccjm.org/content/87/11/683
- Chandrasekar T et coll. A whole system approach to improving mortality associated with acute kidney injury. QJM 2017;110(10):657–66 — https://academic.oup.com/qjmed/article/110/10/657/3832241
- Mirzai S, Kanaan CN, Berglund F et coll. 1-Minute Consult: How do we maximize diuresis in acute decompensated heart failure? Cleve Clin J Med 2022;89(10):561-4. https://www.ccjm.org/content/89/10/561
- KDIGO AKI Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney Int Suppl 2012;2:1-138 (définition, stades, diurétiques).
- NICE. Acute kidney injury: prevention, detection and management (NG148), 2019, révisée en 2024.
- Think Kidneys / UK Renal Registry. Responding to AKI Warning Stage Test Results for Adults in Primary Care (2018).
- Mercado MG, Smith DK, Guard EL. Acute Kidney Injury: Diagnosis and Management. Am Fam Physician 2019;100(11):687-694.
- Diabète Canada. Lignes directrices de pratique clinique 2018, annexe 8 : liste des médicaments à suspendre les jours de maladie (« SADMANS »).
- Macdonald DB et coll. Canadian Association of Radiologists Guidance on Contrast-Associated Acute Kidney Injury. Can J Kidney Health Dis 2022;9.
- KDIGO CKD Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int 2024;105(4S):S117-S314.
- Choisir avec soin (Société canadienne de néphrologie). Néphrologie : neuf examens et traitements sur lesquels s’interroger (mise à jour 2025).
- MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Néphrologie.
- MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Urologie.