En bref : L’IRC est très fréquente chez les résidents, souvent découverte par une créatinine « limite » dans un corps de faible masse musculaire. En CHSLD, elle compte surtout pour ajuster les médicaments, prévenir l’insuffisance rénale aiguë (déshydratation, AINS, maladie aiguë) et gérer l’hyperkaliémie. Chez le résident frêle avec IRC avancée, la prise en charge conservatrice sans dialyse est une option à discuter tôt.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d’alarme
- Créatinine qui monte rapidement, oligurie : insuffisance rénale aiguë (déshydratation, obstruction, médicament).
- Hyperkaliémie, surtout sous IECA, ARA, spironolactone ou TMP-SMX.
- Somnolence, myoclonies, confusion : accumulation d’un médicament (opioïde, gabapentinoïde, antiviral, antibiotique).
- Surcharge (œdème, dyspnée) ou symptômes urémiques (nausées, prurit, anorexie).
✅ À faire maintenant
- Estimer la fonction rénale et doser les médicaments selon la clairance (Cockcroft-Gault, avec poids réel) ; vérifier avec le pharmacien.
- Chercher une cause aiguë réversible : hydratation, globe vésical, médicaments.
- Établir un plan pour les jours de maladie : quels médicaments suspendre si le résident ne boit plus, vomit ou a la diarrhée.
Selon le niveau de soins
| Niveau | Conduite |
|---|---|
| A – B | Suivi de la créatinine et du potassium selon le traitement ; discuter dialyse ou prise en charge conservatrice avec la néphrologie si IRC avancée. |
| C | Prise en charge conservatrice : ajuster les médicaments, corriger la déshydratation sur place (hypodermoclyse), traiter les symptômes. |
| D | Confort : traiter prurit, nausées, dyspnée ; cesser les prises de sang et les médicaments de protection rénale. |
Prise en charge
- Médicaments à revoir : AINS (à éviter), metformine et iSGLT2 selon le DFGe, opioïdes (préférer ceux qui s’accumulent moins ; éviter morphine et codéine si IRC avancée), gabapentinoïdes, antibiotiques, anticoagulants oraux directs.
- Jours de maladie : suspendre temporairement diurétiques, IECA ou ARA, metformine, iSGLT2 et AINS, puis reprendre quand le résident boit et mange.
- IECA, ARA, iSGLT2 : le bénéfice rénal à long terme compte peu si l’espérance de vie est courte ; les garder s’ils servent aussi l’IC et sont bien tolérés.
- Anémie, troubles minéraux : traiter seulement s’ils causent des symptômes ou si le niveau de soins le justifie.
- Doses et ajustements : voir la fiche Insuffisance rénale chronique.
Famille et suivi
- Expliquer que la dialyse chez la personne très âgée et frêle prolonge peu la vie et en change beaucoup la qualité.
- Planifier les symptômes de fin de vie si la prise en charge est conservatrice.
- Créatinine et potassium : fréquence selon les médicaments et le niveau de soins, pas par routine.
Pièges et perles
- Une créatinine « normale » chez une petite résidente âgée peut cacher une fonction rénale très basse.
- Le DFGe et la clairance de Cockcroft-Gault ne donnent pas le même chiffre : les monographies utilisent souvent la clairance.
- Une hyperkaliémie nouvelle : penser d’abord au TMP-SMX, aux IECA ou ARA et aux suppléments de potassium.
Références
- KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int 2024;105(4S):S117-S314.
- American Geriatrics Society. 2023 Updated AGS Beers Criteria (médicaments à ajuster selon la fonction rénale). J Am Geriatr Soc 2023;71(7):2052-81.
- Canadian Society for Long Term Care Medicine. Choosing Wisely Canada — Long-Term Care (mise à jour 2025).