En bref : Chez la personne âgée, la dépression se présente souvent par des plaintes somatiques, cognitives ou un déclin fonctionnel plutôt que par la tristesse. Il faut d’abord exclure un delirium, une cause médicale ou médicamenteuse. Traitement de 1re ligne : sertraline ou duloxétine (escitalopram/citalopram en alternative, avec plafond de dose), psychothérapie et activité physique. Débuter bas, mais monter jusqu’à une dose efficace, et poursuivre au moins 1 an après la rémission.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d’alarme
- Idées ou intentions suicidaires (homme âgé seul, maladie, alcool, accès à armes ou médicaments)
- Dépression psychotique (délire de ruine, nihiliste, de culpabilité)
- Refus de boire et de manger, détérioration physique rapide
- Aggravation, irritabilité, accélération sous antidépresseur : trouble bipolaire
✅ À faire maintenant
- Exclure un delirium, une cause médicale ou médicamenteuse
- GDS-15 ou PHQ-9 ; Cornell si TNC modéré à sévère ; risque suicidaire toujours
- FSC, électrolytes, Ca, créat, glucose, TSH, B12 ; revue des médicaments
- Na de base sous ISRS/IRSN
💊 Premières ordonnances
- Sertraline 25 → 50–200 mg die ou duloxétine 30 → 60 mg die
- Alternatives : escitalopram max 10 mg, citalopram max 20 mg après 65 ans
- Mirtazapine 7,5 → 15–45 mg HS si insomnie, perte de poids
- B12 < 220 pmol/L symptomatique : 1200 µg PO die
- Monter à une dose efficace ; réévaluer à 4 sem ; Na à environ 1 mois
📞 Appeler ou orienter si
- Psychiatrie adulte : Risque suicidaire immédiat ; dépression avec caractéristiques psychotiques ; refus de boire et de manger, détérioration rapide
Délais, autres situations et quoi préparer : section Consulter ›
📝 Gabarits d’ordonnance (2 · à adapter au patient)
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Diagnostic : Dépression du sujet âgé
Objectif : Diminuer les symptômes et améliorer le fonctionnement
Fréquence suggérée : Selon le plan du thérapeute ; réévaluation médicale à 8–12 semaines.
Précautions : Risque suicidaire évalué. Urgence ou 911 si idées suicidaires avec plan ; ligne de crise 9-8-8 ou 1 866 APPELLE.
Psychothérapie : au public, guichet d’accès en santé mentale de l’établissement (PQPTM) ; au privé, assurance ou programme d’aide aux employés.
📄 À remettre au patient ou aux parents
- Insomnie et anxiété chez les personnes âgées (Choisir avec soin, page)
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📞 Appeler ou orienter si
- Envoyer à l’urgence : Risque suicidaire immédiat ; refus de boire et de manger, détérioration rapide ; délirium ou altération de l’état d’éveil ; dangerosité immédiate pour soi ou l’entourage
- Psychiatrie adulte : Dépression avec caractéristiques psychotiques
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📨 Référer : CRDS Consulter en gériatrie si : (priorités A à E) · 🚩 Alertes cliniques : urgence
🧮 Calculateur
🔗 Ressources et raisonnement
📘 Protocoles INESSS — Ajustement des antidépresseurs
📞 Consulter Consulter en psychiatrie si : · Urgente : consultation intrahospitalière · semi-urgente : intrahospitalière ou externe · élective : en externe
Quand y penser (dépistage ciblé)
- ATCD personnels ou familiaux de dépression, tentative de suicide, abus d’alcool ou de drogues, trouble anxieux ou de la personnalité.
- Hospitalisation, rupture du fonctionnement, « n’est plus comme d’habitude », proches inquiets.
- Pertes : deuil, déménagement (CHSLD), argent, rôle, autonomie ; isolement, désafférentation (vision, audition) ; proche aidant.
- Maladie chronique : diabète, MPOC, MCAS ou IC, événement CV dans l’année, AVC, TNC majeur, Parkinson, cancer, douleur chronique.
- Perte de poids ou d’appétit inexpliquée.
Présentation clinique
- Plaintes de mémoire et de concentration, insomnie, fatigue, faiblesse, symptômes somatiques persistants.
- Abandon des activités, variations diurnes, ↑ consommation d’alcool ou de médicaments.
- Examen mental : apparence négligée, déni et ambivalence, affect peu mobilisable, découragement, sentiment d’inutilité.
- Dépression psychotique : délire de ruine, de maladie grave, nihiliste (« mes intestins se désintègrent »), de culpabilité (prison).
- Troubles cognitifs de la dépression : attention ↓, fatigabilité, lenteur de traitement, abandon facile aux tests (« je ne sais pas »). La dépression tardive peut aussi être un prodrome de TNC.
Dépression, delirium ou TNC ?
| Dépression | Delirium | TNC majeur | |
|---|---|---|---|
| Début | Semaines | Heures à jours | Mois à années |
| Vigilance, attention | Normale (effort ↓) | Fluctuante, atteinte | Normale au début |
| Orientation | Habituellement préservée | Désorientation | Atteinte progressive |
| Hallucinations visuelles | Rares | Fréquentes | Selon le type (Lewy) |
| Aux tests | « Je ne sais pas », se dévalorise | Inattention | Confabule, minimise |
Évaluation
| Outil ou examen | Usage |
|---|---|
| GDS (15 items) ou PHQ-9 | Dépistage chez le patient sans atteinte cognitive importante |
| Échelle de Cornell | TNC modéré à sévère (hétéro-évaluation avec le soignant) |
| Risque suicidaire | Toujours ; homme âgé seul, maladie, alcool, accès à des armes ou médicaments : risque élevé |
| MoCA ou MMSE | Après amélioration de l’humeur si possible |
| FSC, électrolytes, Ca, créatinine, glucose, TSH, B12, ± vitamine D, albumine | Causes médicales |
| Imagerie cérébrale | Dépression d’apparition tardive avec signes focaux ou atypiques |
| Revue des médicaments | Voir ci-dessous |
- Médicaments en cause : tout changement récent ; corticostéroïdes, opioïdes, benzodiazépines, anticonvulsivants (lévétiracétam), diphenhydramine, dimenhydrinate, bêtabloquants, BCC, anticholinergiques, fluoroquinolones, raloxifène, tamoxifène, finastéride (idées suicidaires).
- Vitamine B12 : l’absorption diminue avec l’âge et sous IPP ; les symptômes neuropsychiatriques peuvent précéder l’anémie. Si symptômes et B12 < 220 pmol/L : B12 1200 µg PO die, contrôle à 6 mois.
Prise en charge
Non pharmacologique (pour tous)
- Psychothérapie : TCC (individuelle ou de groupe) et thérapie de résolution de problèmes en premier ; activation comportementale, thérapie interpersonnelle, réminiscence. La TCC par Internet est une option.
- Activité physique adaptée, tai-chi, yoga, pleine conscience ; luminothérapie ; hygiène du sommeil.
- Réseau social, activités, projet de vie ; traitement des troubles d’usage de substances ; spiritualité.
- Bibliothérapie : Vaincre la dépression une étape à la fois (Addis et Martell), Le piège du bonheur (Harris), Revenir au monde (Bordeleau), Pensouillard le hamster (Marquis). Applications : Petit Bambou, TCC Montréal.
Antidépresseurs
| Molécule | Dose gériatrique | Particularités |
|---|---|---|
| Sertraline | 25 → 50–200 mg die | 1re ligne ; prendre en mangeant ; effets GI ; un peu activante ; peu d’interactions |
| Duloxétine | 30 → 60 mg die | 1re ligne ; utile si douleur (neuropathie, arthrose) ; un peu anticholinergique ; éviter si ClCr < 30 |
| Escitalopram | 5 → max 10 mg die | Allongement du QT : dose maximale de 10 mg après 65 ans |
| Citalopram | 10 → max 20 mg die | QT : maximum 20 mg après 65 ans ; peu d’interactions |
| Venlafaxine XR | 37,5 → 75–225 mg AM | Hypertension, sudation ; ajuster en IR ; sevrage difficile |
| Desvenlafaxine | 25–50 mg die | Ajuster en IR |
| Mirtazapine | 7,5 → 15–45 mg HS | Sédation, appétit ↑ ; moins d’hyponatrémie ; utile si insomnie et perte de poids |
| Bupropion XL | 150 → 300 mg AM | Coupe l’appétit, activant ; seuil convulsif ↓ (éviter si épilepsie, TCA) |
| Tricycliques (nortriptyline) | 2e ligne | Anticholinergiques, hypotension orthostatique, cardiotoxiques |
⚠️ Paroxétine : à ne pas débuter en gériatrie (très anticholinergique) ; si le patient la prend déjà, max 40 mg et sevrage lent. Le millepertuis est efficace dans la dépression légère à modérée, mais c’est un inducteur du CYP3A4 (warfarine, digoxine, AOD, antirétroviraux, etc.) : le plus souvent à éviter chez la personne âgée polymédicamentée.
⚠️ Recommandation actuelle (CCSMH, 2021) : les lignes directrices canadiennes en gériatrie placent la sertraline et la duloxétine en 1re intention ; l’escitalopram et le citalopram restent des alternatives, limitées par le QT.
Effets indésirables à surveiller
- Hyponatrémie (SIADH) : surtout les 4 premières semaines. Facteurs de risque : femme âgée, frêle, ATCD d’hyponatrémie, diurétiques, anticonvulsivants, IR. Na de base et à environ 1 mois, ou si fatigue, malaise, delirium. La mirtazapine est la moins à risque.
- Saignement (ISRS/IRSN, dysfonction plaquettaire) : surtout digestif haut ; prudence avec AINS, antiplaquettaires, anticoagulants, ulcère, thrombopénie. Envisager un IPP.
- Chutes, hypotension orthostatique, QT, syndrome sérotoninergique (tramadol, linézolide, triptans).
Réponse insuffisante : changer ou ajouter ?
- Adjuvants : aripiprazole 1–10 mg/j (le plus étudié) ; lithium (taux sériques, fonction rénale et thyroïdienne) ; rispéridone 0,25–2 mg, quétiapine 25–300 mg si anxiété envahissante ou psychose (attention : ↑ décès et AVC si TNC).
- ECT : 1re ligne si idées ou intentions suicidaires, psychose, refus de boire et de manger, détérioration physique rapide ; aussi après échec des essais pharmacologiques. Efficace et sûre chez la personne âgée.
- Chevauchement croisé : introduire le 2e à petite dose, puis baisser le 1er, aux 1–2 semaines. Fluoxétine : demi-vie longue, on peut diminuer plus vite. Paroxétine : rebond cholinergique, aller lentement. Venlafaxine : dernières doses difficiles à sevrer.
Consulter
Envoyer à l’urgence si :
- UrgenceRisque suicidaire immédiat (plan, intention, accès à armes ou médicaments)
- UrgenceRefus de boire et de manger, détérioration rapide (ECT à envisager)
- UrgenceDélirium ou altération de l’état d’éveil
- UrgenceDangerosité immédiate pour soi ou l’entourage
Consulter en psychiatrie si :
Psychiatrie gériatrique de préférence.
- UrgentRisque suicidaire immédiat (intention, plan, accès à des moyens ; refus de collaborer : mesures de sécurité) — garde, même jour.
- UrgentDépression avec caractéristiques psychotiques (délire de ruine, nihiliste, de culpabilité ; ECT à discuter) — pendant le séjour.
- UrgentRefus de boire et de manger, détérioration rapide (ECT à discuter) — pendant le séjour.
- Semi-urgentVirage maniaque ou irritabilité sous antidépresseur (trouble bipolaire) — selon le tableau clinique.
- Semi-urgentÉchec de 2 essais avec rupture du fonctionnement — ≤ 28 jours.
- ÉlectifÉchec de 2 essais, fonctionnement préservé (détresse importante) — ≤ 3 mois.
- ÉlectifDépression sur fond de TNC — selon l’atteinte fonctionnelle.
À préparer : chaque essai antérieur (molécule, dose maximale, durée, réponse, raison de l’arrêt), GDS-15, PHQ-9 ou Cornell, MoCA, bilan de base avec TSH et B12, Na, risque suicidaire documenté.
Psychiatrie gériatrique si disponible ; ECT à considérer pour les formes sévères.
- RapideDépression psychotique sans danger immédiat (délire de ruine, nihiliste, de culpabilité) — priorité B (≤ 10 j)
- RapideÉchec de 2 essais d’antidépresseur (doses efficaces, rupture fonctionnelle) — priorité C (≤ 28 j)
- RapideVirage maniaque ou bipolarité soupçonnée (irritabilité, accélération sous antidépresseur) — priorité B (≤ 10 j)
- ÉlectifDépression récurrente, détresse persistante (fonctionnement stable) — priorité D (≤ 3 mois)
Consulter en gériatrie si :
- ÉlectifPolypharmacie potentiellement néfaste (déprescription) — priorité D (≤ 3 mois)
À préparer : GDS-15 ou PHQ-9 (Cornell si TNC) ; évaluation du risque suicidaire ; FSC, électrolytes, Na, Ca, créatinine, glucose, TSH, B12 ; antidépresseurs essayés (dose, durée, effets) ; liste des médicaments ; dépistage cognitif ; poids.
Suivi et durée
- Premier épisode : poursuivre la pleine dose au moins 1 an (jusqu’à 2 ans) après la rémission.
- Traitement à vie si : > 2 épisodes, épisode sévère, symptômes psychotiques, idées ou tentative de suicide, ECT nécessaire, résistance, rémission partielle, trouble anxieux associé.
- La rechute n’est pas immédiate après l’arrêt et la reprise ne fonctionne pas toujours : prudence avant d’arrêter un antidépresseur pris depuis longtemps.
- Arrêt souhaité : diminuer d’un palier (plus petite dose) 1 fois par mois.
- Syndrome d’arrêt (FINISH) : symptômes grippaux, insomnie, nausées, déséquilibre, troubles sensoriels (« décharges »), hyperéveil. Conduite : ralentir le sevrage, reprendre la dose ou passer à la fluoxétine.
Adhésion (problème fréquent)
- Causes : troubles cognitifs, effets indésirables, plan mal compris, dextérité, lecture des étiquettes, coût.
- Solutions : pilulier (Dispill), supervision, plan écrit, répéter, envoyer l’ordonnance à la pharmacie, réduire la fréquence des prises, alarmes, rappels.
Pièges et perles
- Erreurs fréquentes : dose insuffisante, essai trop court, essais antérieurs mal documentés, antidépresseur en PRN, accepter des symptômes « parce qu’il est vieux », plusieurs changements en même temps, changements faits à l’hôpital sans suivi.
- Documenter au congé chaque essai : molécule, dose maximale atteinte, durée, réponse, raison de l’arrêt.
- Documenter chaque essai : molécule, dose maximale atteinte, durée, réponse, raison de l’arrêt.
- Ne pas sevrer brusquement à l’hôpital un ISRS, une paroxétine, une clomipramine ou une benzodiazépine prise depuis 20 ans.
- Une dépression qui s’aggrave sous antidépresseur peut être une dépression bipolaire (jusqu’à 25 % des dépressions majeures du sujet âgé selon les notes de cours).
Références
- Canadian Guidelines on Prevention, Assessment and Treatment of Depression Among Older Adults (CCSMH, 2021)
- CANMAT 2023 Update on Clinical Guidelines for Management of Major Depressive Disorder in Adults (CANMAT, 2024)
- MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Psychiatrie.
- MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Psychiatrie, Gériatrie.