En bref : Un patient qui refuse ses séances met en cause le but même du séjour. Avant de conclure à un « manque de motivation », il faut comprendre pourquoi : douleur, fatigue, peur de tomber, dépression, délirium, incompréhension des objectifs, ou désaccord réel avec le plan. Une personne apte peut refuser des soins (Code civil du Québec) ; le rôle de l’équipe est d’informer, de chercher un terrain d’entente et de réorienter le plan si le refus persiste.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d’alarme
- Refus nouveau avec somnolence, inattention ou fluctuation : délirium.
- Refus global (manger, boire, médicaments) avec désespoir ou idées de mort : dépression grave, risque suicidaire.
- Douleur, dyspnée ou faiblesse nouvelle à l’effort : complication médicale (anémie, insuffisance cardiaque, TEV, infection).
- Refus qui mène à un départ dangereux contre avis médical.
✅ À faire maintenant
- Parler avec le patient, seul et sans pression : que refuse-t-il exactement, et pourquoi ?
- Chercher les causes traitables : douleur, fatigue, sommeil, constipation, nausées, peur de tomber, humeur, horaire des séances.
- Dépister un délirium et une dépression.
- Vérifier ce que le patient comprend de ses objectifs et de la durée du séjour.
- Évaluer l’aptitude à refuser si un doute existe (voir la fiche Aptitude et régimes de protection).
En soins post-aigus
- Objectifs du patient d’abord : partir de ce qui compte pour lui (retourner chez lui, revoir son conjoint, sa routine) et relier chaque exercice à cet objectif.
- Adapter : séances plus courtes, à un autre moment de la journée, analgésie avant, activités intégrées au quotidien plutôt qu’en salle.
- Rencontre d’équipe et familiale : un message cohérent, des options claires et les conséquences prévisibles de chaque choix.
- Patient apte qui maintient son refus : respecter sa décision, la documenter (information donnée, compréhension, raisons) et revoir avec lui l’orientation (congé, autre milieu, soins de confort).
- Patient inapte : consentement substitué par le représentant ; un refus catégorique d’un majeur inapte à des soins non urgents peut nécessiter une autorisation du tribunal (voir la fiche Aptitude et régimes de protection).
- Revoir le niveau de soins si le refus reflète un changement d’objectifs de vie.
Effet sur la réadaptation
- Le plan d’intervention interdisciplinaire est révisé avec le patient, avec des objectifs qu’il accepte.
- Physiothérapie et ergothérapie : proposent des choix (ordre des exercices, lieu, moment), notent les participations et les refus de façon factuelle.
- Soins infirmiers : repèrent les obstacles (douleur, nuit difficile) et encouragent l’autonomie dans les soins quotidiens.
- Travail social : explore la situation sociale, les craintes liées au retour à domicile, les attentes des proches.
- Psychologue selon les ressources : entretien motivationnel, adaptation à la perte.
Retour au centre hospitalier ou consultation
- Cause médicale aiguë qui ne peut être traitée sur place : transfert selon le niveau de soins.
- Avis en gérontopsychiatrie si dépression grave, trouble de la personnalité ou question d’aptitude complexe.
- Consultation en éthique clinique si conflit persistant entre le patient, les proches et l’équipe.
Préparer le congé
- Si le séjour ne peut plus apporter de gain : planifier le congé ou l’orientation, sans attendre la fin de la durée prévue.
- Expliquer au patient et aux proches les services possibles (SAD, hébergement) et leurs limites.
- Départ contre avis médical : informer des risques, offrir un suivi et documenter (voir la fiche Refus de soins et départ contre avis médical).
Patient et proches
- Les proches peuvent aider à comprendre ce qui motive le patient, mais ne décident pas à sa place s’il est apte.
- Éviter le chantage (« sinon vous irez en hébergement ») : présenter les options de façon honnête.
Pièges et perles
- « Non motivé » écrit au dossier peut cacher une douleur, une dépression ou un délirium non traités.
- Le patient peut refuser une activité sans refuser toute la réadaptation : préciser.
- Un refus respecté et bien documenté vaut mieux qu’une participation obtenue sous pression.
- L’aptitude s’évalue pour une décision précise, à un moment donné.
Références
- Collège des médecins du Québec. Le médecin et le consentement aux soins. Guide d’exercice, 2018.
- Code civil du Québec, articles 11 et suivants (consentement aux soins).
- MSSS. Approche adaptée à la personne âgée en milieu hospitalier — fiche clinique « Déclin fonctionnel dans les AVQ » (2e version, 2012).