En bref : Le syndrome d’apnées-hypopnées obstructives du sommeil est très fréquent et souvent non diagnostiqué chez les patients hospitalisés (obésité, IC, FA, AVC, HTA résistante, opioïdes). À l’hôpital : dépister (STOP-Bang), poursuivre la PPC du patient, limiter les sédatifs et opioïdes, surveiller la saturation et penser au syndrome obésité-hypoventilation. Le diagnostic et l’ajustement se font en externe (polygraphie à domicile ou polysomnographie).
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d’alarme
- Désaturations sous opioïdes ou sédatifs, surtout en postopératoire (pire aux nuits 2–3).
- Syndrome obésité-hypoventilation : IMC ≥ 30, HCO₃ veineux ≥ 27 mmol/L, SpO₂ éveillé < 90 % ; décompensation sous O₂ à haut débit et sédatifs.
- Apnée centrale (Cheyne-Stokes) : IC, post-AVC, opioïdes.
✅ À faire maintenant
- STOP-Bang (≥ 5 : risque élevé) si pas de diagnostic.
- Demander la PPC du patient ; l’utiliser à chaque période de sommeil, siestes comprises.
- Alerte « SAHS » au dossier ; position semi-assise ou latérale.
- Saturométrie continue si opioïdes ou sédatifs ; gaz si hypercapnie soupçonnée.
💊 Premières ordonnances
- PPC (CPAP ou APAP) toute la nuit.
- Analgésie multimodale : acétaminophène 650–1000 mg PO q6h (max 4 g/j), AINS si permis (p. ex. ibuprofène 400 mg PO q6–8 h, max 1200 mg/j) ; opioïdes à faible dose (Analgésie et douleur aiguë), pas de perfusion continue.
- Éviter ou réduire BZD, hypnotiques Z, antihistaminiques sédatifs, gabapentinoïdes.
- O₂ : viser SpO₂ 88–92 % si risque d’hypercapnie ; l’O₂ seul ne traite pas le SAHS.
📞 Appeler ou orienter si
- Inhalothérapie : Hypercapnie aiguë ou fatigue respiratoire
- Soins intensifs : Décompensation hypercapnique malgré la VNI
Délais, autres situations et quoi préparer : section Consulter ›
- PPC (CPAP ou APAP) toute la nuit.
- Analgésie multimodale : acétaminophène 650–1000 mg PO q6h (max 4 g/j), AINS si permis (p. ex. ibuprofène 400 mg PO q6–8 h, max 1200 mg/j) ; opioïdes à faible dose (Analgésie et douleur aiguë).
- Éviter ou réduire BZD, hypnotiques Z, antihistaminiques sédatifs, gabapentinoïdes.
- O₂ : viser SpO₂ 88–92 % si risque d’hypercapnie ; l’O₂ seul ne traite pas le SAHS.
📞 Appeler ou orienter si
- Envoyer à l’urgence : Hypercapnie ou décompensation respiratoire
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📨 Référer : CRDS Consulter en pneumologie si : (priorités A à E) · 🚩 Alertes cliniques : urgence
🔗 Ressources et raisonnement
📞 Consulter CRDS — Pneumologie adulte · Urgente : consultation intrahospitalière · semi-urgente : intrahospitalière ou externe · élective : en externe
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Définition et sévérité
- Obstructions répétées des voies aériennes supérieures pendant le sommeil : désaturations, micro-éveils, somnolence diurne.
- Index d’apnées-hypopnées (IAH) par heure de sommeil :
| IAH | Sévérité |
|---|---|
| 5–14 | Légère |
| 15–29 | Modérée |
| ≥ 30 | Sévère |
- Diagnostic : IAH ≥ 15, ou IAH ≥ 5 avec symptômes (somnolence, ronflement, apnées observées, insomnie) ou comorbidité (HTA, FA, IC, AVC, troubles cognitifs ou de l’humeur).
Dépistage : STOP-Bang
| Lettre | Critère (1 point chacun) |
|---|---|
| S | Ronflement fort (Snoring) |
| T | Fatigue ou somnolence diurne (Tired) |
| O | Apnées observées |
| P | Pression artérielle élevée ou traitée |
| B | IMC > 35 kg/m² |
| A | Âge > 50 ans |
| N | Tour de cou > 40 cm (Neck) |
| G | Sexe masculin (Gender) |
- 0–2 : risque faible ; 3–4 : intermédiaire ; 5–8 : risque élevé (ou ≥ 2 des 4 premiers items + homme, IMC > 35 ou cou > 40).
- Chercher activement le SAHS si : antécédents cardiovasculaires ou vasculaires cérébraux, IC, FA, HTA résistante, opioïdes au long cours (risque d’apnée centrale aussi).
Diagnostic (en externe)
- Polygraphie à domicile (type III) si probabilité élevée et pas de comorbidité importante. Un IAH ≥ 15 confirme un SAHS modéré à sévère.
- Si polygraphie non diagnostique (technique inadéquate ou IAH < 5) malgré une forte probabilité : répéter ou faire une polysomnographie en laboratoire.
- Polysomnographie d’emblée si : MPOC ou maladie respiratoire importante, maladie neuromusculaire, IC sévère, opioïdes, suspicion d'hypoventilation, d’apnée centrale ou d’un autre trouble du sommeil.
- Polygraphie négative, non concluante ou techniquement inadéquate malgré une forte probabilité : polysomnographie en laboratoire plutôt qu’une 2e polygraphie (AASM 2017).
- Polysomnographie d’emblée si : maladie cardiorespiratoire importante, faiblesse des muscles respiratoires (maladie neuromusculaire), hypoventilation éveillée ou soupçonnée pendant le sommeil, opioïdes au long cours, antécédent d’AVC ou insomnie sévère (AASM 2017).
Le patient hospitalisé
À l’admission
- Demander si le patient a une PPC (CPAP) et qu’il l’apporte ; l'utiliser à chaque période de sommeil, y compris les siestes.
- Inscrire « SAHS » dans les alertes : ajustement de l’analgésie et de la sédation, positionnement.
- Si dépistage positif sans diagnostic : poursuivre l’investigation en externe ; ne pas retarder une chirurgie urgente.
Médicaments et surveillance
- Opioïdes : privilégier l’analgésie multimodale (acétaminophène, AINS si permis, blocs régionaux), doses faibles, éviter les perfusions continues.
- Éviter ou réduire benzodiazépines, hypnotiques Z, antihistaminiques sédatifs, gabapentinoïdes, surtout en association.
- Saturométrie continue si opioïdes ou sédatifs chez un SAHS connu ou soupçonné, particulièrement en postopératoire (pire aux nuits 2–3).
- Position semi-assise ou latérale plutôt que dorsale.
- L'oxygène corrige l’hypoxémie mais ne traite pas les obstructions et peut masquer l’hypoventilation : viser SpO₂ 88–92 % si risque d’hypercapnie.
⚠️ Syndrome obésité-hypoventilation : IMC ≥ 30 et PaCO₂ ≥ 45 mmHg à l’éveil, sans autre cause. Y penser devant un HCO₃ veineux ≥ 27 mmol/L, une SpO₂ éveillé < 90 %, de l’œdème ou de l’hypertension pulmonaire. Ces patients se décompensent sous oxygène à haut débit et sédatifs ; la VNI (BiPAP) est souvent nécessaire (voir la fiche Insuffisance respiratoire aiguë, oxygène et VNI).
Favoriser le sommeil à l’hôpital (SEESTA)
| Lettre | Mesure |
|---|---|
| S | Dépister les troubles du sommeil, surtout le SAHS (STOP-Bang) |
| E | Enseigner l’hygiène du sommeil ; le patient peut défendre son sommeil |
| E | Éliminer les réveils inutiles : signes vitaux et médicaments groupés, éviter les prélèvements à 4 h et les doses q8h ou q12h nocturnes |
| S | Fermer les portes, déplacer les conversations au poste |
| T | Traiter les symptômes : douleur, anxiété |
| A | Alarmes : retirer celles qui sont non essentielles, ajuster les seuils, réduire le bruit |
Prise en charge
| Option | Indication |
|---|---|
| PPC (CPAP ou APAP) | 1re intention si SAHS avec somnolence ou atteinte de la qualité de vie, et si HTA ; à utiliser toute la nuit. La poursuivre même si l’usage est < 4 h/nuit |
| Interventions d’adhésion | Éducation, soutien, suivi télésurveillé ; surtout si anxiété, insomnie, TSPT |
| Orthèse d’avancée mandibulaire | SAHS léger à modéré (IAH < 30) ou intolérance à la PPC ; fabriquée par un dentiste |
| Perte de poids | Pour tous les patients en surpoids ; chirurgie bariatrique au besoin |
| PPC (CPAP ou APAP) | 1re intention si SAHS avec somnolence excessive ; à envisager si atteinte de la qualité de vie ou HTA associée (AASM 2019) ; à utiliser toute la nuit |
| Interventions d’adhésion | Éducation, interventions comportementales, résolution des problèmes et télésurveillance dès le début de la PPC (AASM 2019) |
| Orthèse d’avancée mandibulaire | Intolérance à la PPC ou préférence pour une autre option ; orthèse sur mesure et ajustable, faite par un dentiste qualifié (AASM 2015) |
| Perte de poids | Pour tous les patients en surpoids ; IMC ≥ 35 et intolérance à la PPC : discuter d’une consultation en chirurgie bariatrique (AASM 2021) |
| Thérapie positionnelle | SAHS positionnel (surtout en décubitus dorsal) |
| Chirurgie nasale | Obstruction nasale anatomique qui empêche la PPC |
| Stimulation du nerf hypoglosse | IAH 15–65, IMC < 32, échec de la PPC ; centre spécialisé |
| Stimulation du nerf hypoglosse | SAHS modéré à sévère (IAH 15–100 selon l’homologation de la FDA, 2023), IMC < 40, intolérance à la PPC ; centre spécialisé (AASM 2021) |
| Avancement maxillo-mandibulaire | SAHS sévère réfractaire |
- Oxygène seul : non recommandé comme traitement du SAHS.
- La BiPAP est réservée aux pressions élevées, à l’hypoventilation et aux intolérances ; elle n’est pas un traitement de routine.
⚠️ Recommandation actuelle (FDA, 2024) : le tirzépatide (10–15 mg SC par semaine) est approuvé aux États-Unis pour le SAHS modéré à sévère chez l’adulte obèse, en complément de la diète et de l’activité physique. Vérifier le statut au Canada et la couverture avant de le prescrire pour cette indication.
⚠️ Recommandation actuelle (FDA, 2024) : le tirzépatide (10–15 mg SC par semaine) est approuvé aux États-Unis pour le SAHS modéré à sévère chez l’adulte obèse, en complément de la diète et de l’activité physique. Vérifier le statut au Canada et la couverture avant de le prescrire pour cette indication.
📋 Algorithme de l’Estrie — Apnée du sommeil (2017)
- Adulte : amygdales 3-4/4, consultation ORL ; rétrognathie, chirurgie maxillo-faciale.
- Enfant : amygdales volumineuses ou saturométrie nocturne anormale, clinique d’apnée pédiatrique ou ORL ; essai de 3 mois de corticostéroïde intranasal ± montélukast (aviser du risque de cauchemars).
Résumé dans nos mots. Source : CIUSSS de l’Estrie-CHUS, « Apnée du sommeil », 2017. Algorithme ancien : en cas d’écart, les recommandations plus récentes de cette fiche priment. Les corridors de référence sont ceux de l’Estrie : utiliser ceux de son milieu.
Consulter
Envoyer à l’urgence si :
- UrgenceHypercapnie ou décompensation respiratoire (somnolence, SpO₂ éveillé < 90 %, obésité-hypoventilation soupçonnée) — VNI (BiPAP), soins intensifs au besoin
Consulter en pneumologie si :
- Semi-urgentSAHS avec somnolence sévère, métier à risque (somnolence diurne sévère, Epworth ≥ 15 ou IDO ≥ 30/h ; conducteur professionnel, etc.) — ≤ 28 jours ; justifier le métier à risque.
- Semi-urgentHypercapnie inexpliquée ou obésité-hypoventilation soupçonnée (HCO₃ veineux ≥ 27, SpO₂ éveillé < 90 %) — pendant le séjour si VNI nocturne envisagée ; sinon consultation externe en pneumologie.
- ÉlectifSAHS avec somnolence sévère, sans métier à risque (mêmes critères) — ≤ 3 mois.
- ÉlectifSAHS soupçonné ou PPC à réévaluer (STOP-Bang ≥ 5, désaturations nocturnes) — ≤ 12 mois (clinique du sommeil).
- ÉlectifApnée centrale soupçonnée (Cheyne-Stokes : IC, post-AVC, opioïdes) — consultation externe en pneumologie (clinique du sommeil).
À préparer : STOP-Bang, Epworth, IMC, HCO₃ veineux ou gaz, oxymétrie nocturne si faite, métier et conduite, opioïdes et sédatifs, comorbidités (IC, FA, AVC, HTA résistante).
Consulter en inhalothérapie si :
- UrgentHypercapnie aiguë ou fatigue respiratoire (VNI et gaz) — immédiatement, en parallèle de l’appel au médecin.
- Semi-urgentPPC à poursuivre ou VNI à ajuster (SAHS connu, obésité-hypoventilation soupçonnée) — pendant le séjour, avant le congé.
Consulter aux soins intensifs si :
- UrgentDécompensation hypercapnique malgré la VNI (ou baisse de l’état de conscience) — immédiatement.
Clinique du sommeil : polygraphie à domicile ou polysomnographie selon le profil.
- RapideSomnolence sévère avec métier à risque (Epworth ≥ 15 ou IDO ≥ 30/h ; SAHS soupçonné ou traité) — priorité C (≤ 28 j)
- ÉlectifSomnolence sévère sans métier à risque (Epworth ≥ 15 ou IDO ≥ 30/h) — priorité D (≤ 3 mois)
- ÉlectifSAHS soupçonné ou réévaluation du traitement (STOP-Bang positif, désaturations nocturnes, intolérance à la PPC) — priorité E (≤ 12 mois)
- ÉlectifApnée centrale ou hypoventilation soupçonnée (Cheyne-Stokes, IC, post-AVC, opioïdes ; hypercapnie inexpliquée) — consultation externe en pneumologie
Consulter en ORL si :
- ÉlectifHypertrophie amygdalienne avec apnée soupçonnée (adulte : amygdales 3–4/4 ; enfant : amygdales volumineuses, symptômes > 3 mois) — priorité D (≤ 3 mois)
- ÉlectifObstruction nasale qui empêche la PPC — consultation externe en ORL
À préparer : STOP-Bang, Epworth, IMC, tour de cou, TA ; métier (conduite) ; FA, IC, AVC, HTA résistante ; opioïdes et sédatifs ; HCO₃ veineux ou gaz si hypoventilation soupçonnée ; polygraphie et adhésion à la PPC si connues. Somnolence importante non traitée : aviser de ne pas conduire ; signalement SAAQ possible.
Suivi et congé
- Dossier : SAHS connu ou soupçonné, score STOP-Bang, utilisation de la PPC, incidents de désaturation.
- Orientation en clinique du sommeil : voir Consulter.
- Conduite automobile : un SAHS avec somnolence diurne importante non traitée contre-indique la conduite jusqu’à un traitement efficace. Au Québec, le médecin peut (sans y être obligé) signaler un conducteur inapte à la SAAQ.
- Revoir les médicaments sédatifs au congé.
- Revoir les médicaments sédatifs à chaque visite.
Pièges et perles
- La FA, l’HTA résistante et l’IC « qui ne s’expliquent pas » cachent souvent un SAHS non traité.
- L'apnée centrale (respiration de Cheyne-Stokes) se voit en IC, après un AVC et sous opioïdes : elle ne se traite pas comme un SAHS obstructif ; orienter en clinique du sommeil.
- L’insomnie coexiste souvent avec le SAHS (voir la fiche Insomnie) : la TCC-I est la 1re intention ; éviter les hypnotiques sédatifs tant que le SAHS n’est pas traité.
Références
- Apnée du sommeil — algorithme (CIUSSS de l’Estrie-CHUS, santeestrie.qc.ca, ORL)
- Clinical Practice Guideline for the Treatment of OSA with Positive Airway Pressure (AASM, 2019)
- FDA Approves First Medication for Obstructive Sleep Apnea (FDA, 2024)
- The Management of Chronic Insomnia Disorder and Obstructive Sleep Apnea (VA/DoD, 2019)
- MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Pneumologie.
- Kapur VK, et coll. Clinical practice guideline for diagnostic testing for adult obstructive sleep apnea (AASM). J Clin Sleep Med 2017;13(3):479–504.
- Ramar K, et coll. Clinical practice guideline for the treatment of obstructive sleep apnea and snoring with oral appliance therapy (AASM/AADSM). J Clin Sleep Med 2015;11(7):773–827.
- Kent D, et coll. Referral of adults with obstructive sleep apnea for surgical consultation (AASM). J Clin Sleep Med 2021;17(12):2499–2505.
- Chung F, Abdullah HR, Liao P. STOP-Bang questionnaire: a practical approach to screen for obstructive sleep apnea. Chest 2016;149(3):631–638.
- Fleetham J, et coll. Canadian Thoracic Society 2011 guideline update: diagnosis and treatment of sleep disordered breathing. Can Respir J 2011;18(1):25–47.
- FDA. Inspire Upper Airway Stimulation – P130008/S090 (indication élargie), 8 juin 2023.
- MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Pneumologie.
- MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — ORL.