Syndrome malin des neuroleptiques

En bref : Urgence rare mais mortelle, qui survient après l'exposition à un antagoniste dopaminergique (antipsychotique, métoclopramide, prochlorpérazine) ou le retrait brusque d’un agoniste dopaminergique ou de la lévodopa. Tétrade : rigidité « en tuyau de plomb », hyperthermie, dysautonomie et altération de l’état de conscience, avec une CK élevée, installée en jours. On cesse l’agent en cause (ou on réintroduit la dopa), on refroidit, on hydrate et on donne des benzodiazépines ; bromocriptine et dantrolène n’ont que des preuves faibles ; l’ECT se discute dans les formes réfractaires. Réintroduire un antipsychotique pas avant 2 semaines après la résolution, prudemment.

🩺 Au chevet

🚩 Signaux d’alarme

T > 40 °C, rigidité marquée, instabilité tensionnelle, détresse respiratoire, dysphagie avec risque d’aspiration.
Rhabdomyolyse (CK très élevée, urines foncées), IRA, hyperkaliémie, CIVD.
Patient parkinsonien NPO ou dont la lévodopa a été cessée : syndrome d’hyperthermie-parkinsonisme.

✅ À faire maintenant

Revue de la médication : antipsychotique ajouté, augmenté ou donné IM ; métoclopramide, prochlorpérazine, dropéridol ; lévodopa ou agoniste cessé ; lithium associé.
Signes vitaux rapprochés, température centrale, rigidité, état de conscience, clonus et réflexes (syndrome sérotoninergique ?).
CK, créatinine, ions, Ca, Mg, phosphore, bilan hépatique, FSC, coagulation, gaz et lactate, analyse d’urine (myoglobine), TSH, ECG.
Infection du SNC à exclure : hémocultures, PL (après imagerie au besoin) si fièvre sans cause claire.

💊 Premières ordonnances

Cesser l’antipsychotique et tout antagoniste dopaminergique (antiémétiques compris).
Parkinson : reprendre la lévodopa à la dose antérieure (TNG si NPO).
NaCl 0,9 % ou lactate Ringer IV, volume selon la volémie et la CK ; viser une bonne diurèse.
Lorazépam 1–2 mg IV/IM q4–6 h (agitation, rigidité, catatonie), selon la sédation et la respiration.
Refroidissement externe (couvertures refroidissantes, liquides frais) ; acétaminophène peu utile.
Prophylaxie de la TEV (immobilité) ; prévention de l’aspiration.

📞 Appeler ou orienter si

Soins intensifs : SMN sévère ; atteinte respiratoire ou rhabdomyolyse avec IRA
Psychiatrie adulte : SMN chez un patient psychotique ou maniaque
Neurologie : Retrait de lévodopa chez un parkinsonien

Délais, autres situations et quoi préparer : section Consulter ›

Diagnostic

Le diagnostic reste clinique. Les critères de consensus international (Gurrera, 2011) servent de repères :

Critère	Détail
Exposition	Antagoniste dopaminergique, ou retrait d’un agoniste dopaminergique, dans les 72 h précédentes
Hyperthermie	> 38,0 °C, à au moins 2 reprises (température orale)
Rigidité	Rigidité musculaire généralisée
État mental	Altération de l’état de conscience (de la confusion au coma)
CK	≥ 4 × la limite supérieure de la normale
Dysautonomie	TA élevée ou labile, diaphorèse, incontinence urinaire
Hypermétabolisme	Tachycardie (≥ 25 % au-dessus de la valeur de base) et tachypnée (≥ 50 % au-dessus)
Bilan négatif	Absence d’autre cause infectieuse, toxique, métabolique ou neurologique

Installation sur 1 à 3 jours, souvent dans les premières semaines d’un traitement ou après une hausse de dose ; peut survenir à tout moment.
Facteurs de risque : déshydratation, agitation, contention, voie IM ou IV, doses élevées ou titration rapide, antipsychotiques de 1re génération à haute puissance (halopéridol), association au lithium, épisode antérieur, maladie cérébrale organique.
Les antipsychotiques de 2e génération (y compris la clozapine) peuvent causer un SMN parfois atypique (rigidité ou fièvre moins marquées).
Laboratoire : CK élevée, leucocytose, fer sérique bas, acidose métabolique, IRA par rhabdomyolyse.

Diagnostic différentiel

Diagnostic	Éléments distinctifs
Syndrome sérotoninergique	Début en heures ; clonus, hyperréflexie, mydriase, diarrhée ; rigidité surtout aux membres inférieurs
Hyperthermie maligne	Minutes à heures après un halogéné ou la succinylcholine ; hypercapnie ; dantrolène
Catatonie maligne	Psychose ou trouble de l’humeur ; mutisme, posture, négativisme, souvent avant l’antipsychotique ; répond au lorazépam et à l’ECT
Infection du SNC (méningite, encéphalite)	Raideur méningée, céphalée ; PL
Sevrage (alcool, benzodiazépines, baclofène intrathécal)	Contexte d’arrêt ; tremblement, convulsions
Toxidrome anticholinergique, sympathomimétiques	Peau sèche, rétention (anticholinergique) ; drogues
Coup de chaleur, tempête thyroïdienne, sepsis	Contexte, TSH, foyer infectieux

Prise en charge

Mesure	Détails
Arrêt	Cesser tous les antagonistes dopaminergiques ; dans le Parkinson, réintroduire la dopa
Soutien	Liquides IV, refroidissement, correction des électrolytes, prévention de l’aspiration et de la TEV ; éviter les contentions
Benzodiazépines	Lorazépam 1–2 mg IV/IM q4–6 h, 1re ligne pharmacologique
Bromocriptine (agoniste dopaminergique)	2,5 mg PO ou par TNG q8h, augmentée graduellement selon la réponse ; peut aggraver une psychose ; à éviter si un syndrome sérotoninergique n’est pas exclu
Dantrolène (relaxant musculaire)	Rigidité et hyperthermie sévères : 1–2,5 mg/kg IV, à répéter (max ≈ 10 mg/kg/j) ; hépatotoxicité ; aux soins intensifs
ECT	Formes réfractaires, catatonie maligne associée ; décision avec la psychiatrie

⚠️ Recommandation actuelle (Pileggi et Cook, 2016 ; consensus d’experts) : l'arrêt de l’agent et les soins de soutien sont la base. Les données sur la bromocriptine et le dantrolène proviennent de séries de cas ; doses et durées sont rapportées de façon inconstante. On les réserve aux formes modérées à sévères, sur avis des soins intensifs ou du Centre antipoison.

Rhabdomyolyse : hydratation, surveillance de la CK, de la créatinine et du potassium ; voir Fiche Rhabdomyolyse.
Hyperthermie sévère : refroidissement actif ; voir Fiche Hypothermie et coup de chaleur.
Durée : généralement 1 à 2 semaines après l’arrêt d’un antipsychotique oral ; plus longue avec un antipsychotique à action prolongée injectable.
Agitation pendant l’épisode : benzodiazépines, pas d’antipsychotique.

Algorithme

Consulter

Consulter aux soins intensifs si :

UrgentSMN sévère (T > 40 °C, rigidité marquée, instabilité hémodynamique) — immédiatement.
UrgentAtteinte respiratoire ou rhabdomyolyse avec IRA — immédiatement.

À préparer : agent en cause et date de début ou de hausse, voie d’administration, courbe de température, CK, créatinine, K, gaz, ECG.

Consulter en psychiatrie si :

UrgentSMN chez un patient psychotique ou maniaque (prise en charge de la psychose sans antipsychotique, catatonie, ECT) — même jour.
Semi-urgentRéintroduction d’un antipsychotique après résolution — pendant le séjour.

Consulter en neurologie si :

UrgentRetrait de lévodopa chez un parkinsonien (syndrome d’hyperthermie-parkinsonisme) — même jour.
Semi-urgentDoute diagnostique neurologique (encéphalite, état de mal non convulsif) — pendant le séjour.

Consulter le Centre antipoison du Québec si :

Semi-urgentSurdose ou diagnostic différentiel toxique (sérotoninergique, anticholinergique, agents multiples) — par téléphone, dès l’évaluation.

Suivi et congé

Inscrire le SMN au dossier et dans les allergies et intolérances, avec l’agent en cause ; aviser le pharmacien communautaire.
Réintroduction d’un antipsychotique s’il est nécessaire : au moins 2 semaines après la résolution complète ; choisir un agent de plus faible puissance ou d’une autre classe ; débuter bas, titrer lentement ; éviter la voie IM et les injectables à action prolongée ; éviter la déshydratation ; surveiller la température, la rigidité et la CK. Le risque de récidive est réel (jusqu’à environ 50 % dans certaines séries).
Éviter à l’avenir le métoclopramide et la prochlorpérazine ; préférer un antiémétique non antidopaminergique selon le contexte.
Parkinson : ne jamais cesser brusquement la lévodopa ; prévoir une voie (TNG) si NPO.

Pièges et perles

💡 Perle clinique : un antiémétique (métoclopramide, prochlorpérazine) peut à lui seul déclencher un SMN, surtout chez un patient âgé ou déshydraté.
Le Parkinsonien NPO pour une chirurgie dont la lévodopa n’est pas poursuivie : tableau identique, traitement = reprendre la dopa.
Halopéridol pour l’agitation fébrile d’un patient rigide : risque d’aggraver un SMN non reconnu.
Fièvre et CK élevée sous clozapine : penser au SMN, mais aussi à la myocardite (troponine, CRP).
La rigidité peut manquer avec les antipsychotiques de 2e génération : ne pas exclure le diagnostic pour autant.

Voir aussi

Fiche Syndrome sérotoninergique (diagnostic différentiel, critères de Hunter).
Fiche Antipsychotiques (choix de l’agent, effets indésirables).
Fiche Psychose et manie chez le patient hospitalisé.
Fiche Parkinsonisme et maladie de Parkinson à l’hôpital (lévodopa, patient NPO).
Fiche Rhabdomyolyse.
Fiche Hypothermie et coup de chaleur.
Fiche Fièvre d’origine médicamenteuse.

Références

Gurrera RJ, Caroff SN, Cohen A et coll. An international consensus study of neuroleptic malignant syndrome diagnostic criteria using the Delphi method. J Clin Psychiatry 2011;72(9):1222–1228. doi:10.4088/JCP.10m06438
Pileggi DJ, Cook AM. Neuroleptic Malignant Syndrome: Focus on Treatment and Rechallenge. Ann Pharmacother 2016;50(11):973–981. doi:10.1177/1060028016657553
Tan CM, Kumachev A. Neuroleptic malignant syndrome. CMAJ 2023;195(43):E1481.
Monographies canadiennes des antipsychotiques, du métoclopramide, de la bromocriptine et du dantrolène.
Lanthier L. Référence en médecine interne (application Lanthier), chapitre Toxicologie (syndrome malin des neuroleptiques).
MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Psychiatrie, Neurologie.