Rhabdomyolyse

En bref : On la reconnaît à des CK > 5 × la normale (souvent > 1000 U/L) avec un contexte de lésion musculaire. Les dangers immédiats sont l'hyperkaliémie, l'insuffisance rénale aiguë (myoglobine) et le syndrome compartimental. Le traitement est un remplissage guidé par la volémie et la diurèse. Il ne faut pas « noyer » le patient : on arrête les liquides s’il accumule sans uriner. Le bicarbonate et le mannitol ne sont pas systématiques.

🩺 Au chevet

🚩 Signaux d’alarme

Hyperkaliémie avec ECG anormal.
Syndrome compartimental : membre tendu, douleur à l’étirement passif.
Oligurie avec bilan nettement positif : arrêter les liquides.
CK qui remonte (lésion continue) ; CK > 10 000, DFGe < 30, acidose ; McMahon ≥ 6.

✅ À faire maintenant

Volémie (bilan I/E, poids, examen, écho), membres, température, état neurologique.
CK, créatinine, urée, K, Ca, PO4, Mg, acide urique, gaz veineux, lactate, trou anionique, analyse d’urine + sédiment, FSC, INR, TCA, fibrinogène, ECG.
Cause : chute au sol, statine + interaction, colchicine, toxiques, convulsions, hyperthermie, hypoK, hypoPO4.
CK, créatinine, K, Ca, PO4 q12–24 h.

💊 Premières ordonnances

Remplissage tôt : LR ou Plasma-Lyte IV ; euvolémique ≈ 150–200 mL/h ; viser une diurèse ≈ 1–3 mL/kg/h.
Bicarbonate isotonique IV (débit selon le protocole local) seulement si acidose sans trou anionique ; pas de mannitol de routine.
HyperK : si ECG anormal : gluconate de calcium 10 % 10 mL (1 g) dans 100 mL NS IV en 5–10 min ; répéter (2–3 ampoules au besoin) si l’ECG reste anormal ; D50 % 50 mL IV puis insuline régulière 5–10 U IV ; salbutamol 10–20 mg en nébulisation.
Ne pas corriger l’hypoCa sauf si symptomatique ou hyperK avec ECG anormal.
Cesser statines, colchicine et autres agents en cause.
Aucun KCl dans les solutés ni la NPT, pas d’ordonnance ouverte de K.

📞 Appeler ou orienter si

Néphrologie : Oligurie avec surcharge volémique ; hyperkaliémie ou acidose réfractaire, urémie ; créatinine augmentée de plus de 200 %
Orthopédie : Syndrome des loges suspecté
Soins intensifs : Instabilité hémodynamique ou hyperkaliémie sévère

Délais, autres situations et quoi préparer : section Consulter ›

🔗 Ressources et raisonnement

🧭 Raisonnement clinique Analyse d’urine et urine foncée

Définitions et causes

CK > 5 × LSN ; le pic survient à 24–72 h. Les CK baissent d’environ 40 %/j une fois l’agression terminée : une CK qui remonte signe une lésion continue (syndrome compartimental, infection, cause non corrigée).
Myoglobinurie : bandelette « sang » positive sans GR au sédiment, urines brun-rouge.

Catégorie	Exemples
Traumatique, compression	Écrasement, ischémie de décubitus (chute, ivresse, personne âgée au sol), chirurgie longue
Effort	Exercice intense, chaleur, convulsions, délirium agité, contention
Toxiques	Alcool, cocaïne, amphétamines, opioïdes (immobilisation)
Médicaments	Statines (surtout + fibrate, inhibiteurs du CYP3A4 : clarithromycine, azoles), colchicine, antipsychotiques (SMN), daptomycine, propofol (PRIS)
Température	Hyperthermie maligne, coup de chaleur, syndrome sérotoninergique, hypothermie
Métabolique	HypoK, hypoPO4, hypoNa (ou correction rapide), acidocétose, état hyperosmolaire, hypothyroïdie
Infections	Influenza, COVID-19, VIH, légionellose, sepsis
Autres	Myopathies inflammatoires, myopathies métaboliques (épisodes récidivants à l’effort)

Évaluation

Examen	But
CK, créatinine, urée	Gravité, IRA
K, Ca, PO4, Mg, acide urique	HyperK, hypoCa précoce, hyperPO4
Gaz veineux, lactate, trou anionique	Acidose
Analyse d’urine + sédiment	Myoglobinurie
FSC, INR, TCA, fibrinogène	CIVD
ECG	HyperK
Bilan hépatique	AST/ALT augmentent avec les CK (d’origine musculaire)
Selon le contexte	Dépistage toxicologique, TSH, niveau de médicaments, glycémie, osm

Examen : volémie, membres tendus et douloureux (syndrome compartimental : douleur à l’étirement passif, tension ; mesurer la pression, consulter en orthopédie), température, état neurologique.
Score de McMahon : estime le risque de dialyse ou de décès (âge, sexe, créatinine, Ca, CK, PO4, bicarbonate, cause). Un score ≥ 6 indique un risque élevé.

Prise en charge

Liquides

Commencer tôt (idéalement dès la prise en charge, surtout en cas d’écrasement).
Soluté : Lactate Ringer ou Plasma-Lyte si les électrolytes sont normaux. Le NaCl 0,9 % en grand volume donne une acidose hyperchlorémique : changer de soluté après 2–4 L.
Débit : selon la volémie ; souvent 150–200 mL/h chez l’euvolémique, davantage si hypovolémie franche.
Cible : diurèse d’environ 1–3 mL/kg/h (≈ 200–300 mL/h), urines claires.
Arrêter quand les CK < 5000 U/L et en baisse avec une créatinine stable, ou plus tôt si le bilan devient franchement positif sans diurèse.

⚠️ Recommandation actuelle (IBCC, 2024 ; Emergency Care BC, 2020) : aucun essai prospectif ne soutient un volume précis. Le bicarbonate (alcalinisation) n’a pas montré de supériorité sur les autres solutés pour prévenir l’IRA ; on le réserve à l'acidose métabolique sans trou anionique ou à l’hyperkaliémie. Le mannitol n’est pas recommandé de routine (jamais chez le patient oligurique). La dialyse préventive n’a pas de rôle.

Électrolytes

HyperK : traitement standard (calcium si ECG anormal, insuline + glucose, salbutamol, bicarbonate si acidose). Considérer une dialyse précoce si la nécrose musculaire se poursuit.
HypoCa précoce : ne pas corriger sauf si symptomatique ou hyperK avec ECG anormal (le calcium se dépose dans le muscle et une hypercalcémie de rebond survient à la phase de récupération).
HyperPO4 : souvent transitoire ; chélateurs si persistant.
Prévention de l’hyperK : l’hyperK vient à la fois de la lyse musculaire et de l'IRA. Pas de KCl ajouté aux solutés ni à la NPT, aucune ordonnance « ouverte » de K ; cesser AINS, IECA, ARA, ARM. Le Lactate Ringer (4 mmol/L de K) reste acceptable : il n’est pas plus hyperkaliémiant que le NS (voir la fiche Solutés).

Cause

Cesser les statines, la colchicine et les autres agents en cause ; revoir les interactions.
Traiter l’hyperthermie, les convulsions, l’agitation (benzodiazépines) ; corriger hypoK et hypoPO4.
Syndrome compartimental : voir Consulter.

Indications de dialyse

Hyperkaliémie réfractaire, acidose réfractaire, surcharge volémique, oligo-anurie, urémie.

Consulter

Consulter en néphrologie si :

UrgentOligurie avec surcharge volémique (bilan nettement positif) — garde, même jour (dialyse).
UrgentHyperkaliémie ou acidose réfractaire, urémie — garde, même jour.
UrgentCréatinine augmentée de plus de 200 % — garde, même jour.
Semi-urgentIRA toujours présente au contrôle (créatinine de contrôle après le congé) — ≤ 28 jours.

À préparer : CK en série, créatinine, K, bicarbonate, PO4, Ca, diurèse et bilan I/E, score de McMahon, cause présumée, liquides reçus.

Consulter en orthopédie si :

UrgentSyndrome des loges suspecté (membre tendu, douleur à l’étirement passif) — immédiatement (fasciotomie).

Consulter aux soins intensifs si :

UrgentInstabilité hémodynamique ou hyperkaliémie sévère — immédiatement.

Consulter en neurologie si :

ÉlectifRhabdomyolyses récidivantes ou à l’effort modéré (myopathie métabolique, EMG) — ≤ 3 mois si limitation fonctionnelle importante, sinon ≤ 12 mois.

Consulter en rhumatologie si :

Semi-urgentMyopathie inflammatoire suspectée (CK ≥ 1,5 × la normale à 2 reprises) — ≤ 28 jours.

Algorithme (adapté de l’IBCC)

Suivi et congé

CK, créatinine, K, Ca, PO4 q12–24 h (K plus souvent si IRA ou nécrose étendue).
Orientation selon Emergency Care BC :
- CK < 5000 et fonction rénale normale : hydratation, congé possible une fois la cause corrigée.
- CK 5000–10 000 ou DFGe 30–60 : réévaluer après quelques litres ; congé si amélioration nette.
- CK > 10 000, DFGe < 30, hyperK ou acidose : hospitaliser.
Au congé : créatinine de contrôle en 1–2 semaines ; réintroduction prudente d’une statine (autre molécule, dose plus faible) si indication forte.
Épisodes récidivants ou rhabdomyolyse à l’effort modéré : penser à une myopathie métabolique ou inflammatoire (voir Consulter).

Pièges et perles

Une bandelette positive pour le sang sans GR au microscope : penser à la myoglobine (ou à l’hémoglobine libre).
La personne âgée trouvée au sol : CK, créatinine, K, ECG, et chercher la cause de la chute.
L’AST élevée isolée peut venir du muscle : vérifier les CK avant de conclure à une atteinte hépatique.
Le pic de CK ne prédit pas parfaitement l’IRA : la volémie, l’acidose et la créatinine de départ comptent autant.

Références

Rhabdomyolysis (IBCC, EMCrit, 2024)
Rhabdomyolysis — Treatment (Emergency Care BC, 2020)
Emergency management of hyperkalaemia in adults — algorithme hospitalier (UK Kidney Association, révisé 2022)
MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Néphrologie.
MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Orthopédie.
MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Neurologie.
MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Rhumatologie.