En bref : Chaque antibiotique IV se réévalue à 48–72 h (« antibiotic time-out ») : le diagnostic tient-il, quelles sont les cultures, peut-on désescalader, passer à la voie orale et fixer la date d’arrêt ? Le relais PO est permis dès que le patient s’améliore, est afébrile depuis 24–48 h, tolère et absorbe la voie orale et qu’une molécule active à bonne biodisponibilité existe. Les durées courtes sont validées pour la plupart des infections hospitalières : PAC 5–7 j, PAH 5–7 j, pyélonéphrite 7–10 j, cellulite 5–7 j, intra-abdominale contrôlée 4–5 j, bactériémie à Gram négatif non compliquée 7 j. La bactériémie à S. aureus ne se traite jamais court.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d’alarme
- Hémoculture à S. aureus (ou S. lugdunensis), candidémie : pas de relais précoce ni de durée courte ; voir les fiches dédiées.
- Fièvre persistante ou récidivante sous antibiotique adéquat : chercher une source non contrôlée (abcès, obstruction, cathéter, empyème), une thrombophlébite ou une fièvre médicamenteuse, au lieu d’allonger ou d’élargir à l’aveugle.
- Iléus, vomissements, choc, ischémie mésentérique, malabsorption grave : absorption orale non fiable.
- Diarrhée nouvelle sous antibiotique : penser à C. difficile.
✅ À faire maintenant
- À 48–72 h, à chaque antibiotique : indication, cultures, spectre, voie, durée ; écrire la date d’arrêt sur l’ordonnance.
- Relire le Gram, la culture et l’antibiogramme ; retirer la couverture SARM ou Pseudomonas si les cultures pertinentes sont négatives.
- Vérifier les allergies (type de réaction), la ClCr, les interactions (QT, warfarine, rifampicine, linézolide).
- Prévoir l’ordonnance de sortie : jours restants seulement (compter le J1 de l’antibiotique efficace, pas le jour du relais).
💊 Premières ordonnances
- Relais à forte biodisponibilité (ClCr ≥ 50) : ciprofloxacine 500 mg PO bid (750 mg bid si infection sévère ou Pseudomonas) ; lévofloxacine 750 mg PO die ; TMP-SMX DS 1 co PO bid (2 co bid si infection osseuse ou SARM à charge élevée, selon l’infectiologie) ; métronidazole 500 mg PO bid ; doxycycline 100 mg PO bid ; linézolide 600 mg PO bid.
- Bêta-lactamines PO à dose suffisante : amoxicilline 1 g PO tid ; amoxicilline-clavulanate 875/125 mg PO bid ; céfadroxil 1 g PO bid ou céphalexine 500 mg–1 g PO qid.
- Ajustement rénal : voir le tableau des molécules ; pharmacien en IRC ou dialyse.
📞 Appeler ou orienter si
- Microbiologie médicale et infectiologie : Hémoculture à S. aureus ou candidémie ; sepsis sans source identifiée ou contrôlée
- Pharmacie (pharmacien clinicien d’étage) : Vancomycine ou aminoside, fonction rénale instable
Délais, autres situations et quoi préparer : section Consulter ›
Critères du relais IV vers PO
| Critère | Repère |
|---|---|
| Amélioration clinique | Signes vitaux qui se normalisent, symptômes en régression, leucocytose ou CRP en baisse (tendance, pas un seuil) |
| Afébrile | Depuis 24–48 h (T < 38 °C) |
| Hémodynamie | Stable, sans vasopresseur |
| Voie orale fiable | Tolère l’alimentation, pas de vomissements ni de dysphagie non gérée ; un tube nasogastrique convient pour la plupart des molécules |
| Absorption | Pas d’iléus, de diarrhée massive, de choc ni de résection intestinale étendue ; attention aux chélateurs (Ca, Mg, Al, Fe) avec FQ et doxycycline |
| Molécule active PO | Sensible à l’antibiogramme (ou choix empirique raisonnable), bonne biodisponibilité |
| Diagnostic et source | Diagnostic infectieux établi ; contrôle de la source adéquat (guide local d’antibiothérapie 2023) |
| Pas d’infection nécessitant de hautes concentrations | Infection du SNC (méningite, abcès cérébral), sepsis, endophtalmite (guide local), endocardite, bactériémie à S. aureus, neutropénie fébrile instable : IV, sauf preuves et avis de l’infectiologie (voir ci-dessous) |
- Os et articulations (OVIVA, 2019) : relais PO dans les 7 premiers jours non inférieur à l’IV à 1 an pour ostéomyélite, arthrite septique et infection de matériel, chez des patients choisis avec l’infectiologie. Voir la Fiche Ostéomyélite et pied diabétique infecté.
- Endocardite gauche stable (POET, 2019) : après ≥ 10 j d’IV (et ≥ 7 j après une chirurgie valvulaire), relais par deux antibiotiques oraux non inférieur chez des patients stables (streptocoque, E. faecalis, S. aureus sensible, staphylocoque à coagulase négative), sans abcès, avec échographie de contrôle. Décision de l’infectiologie seulement. Voir la Fiche Endocardite et bactériémie à S. aureus.
- Bactériémie à Gram négatif non compliquée : relais PO possible dès la stabilité, de préférence par FQ ou TMP-SMX si sensible. Voir la Fiche Bactériémie à Gram négatif et candidémie.
💡 Perle clinique : le relais PO n’exige ni « 48 h d’IV » ni la normalisation des leucocytes. Il réduit les complications de cathéter, la durée de séjour et le coût.
Relais oral : molécules et doses
Biodisponibilités approximatives et ajustements rénaux : guide local d’antibiothérapie (2023).
| Biodisponibilité | Molécule | Dose adulte (ClCr ≥ 50) | IRC, remarques |
|---|---|---|---|
| Excellente (≥ 90 %) | Lévofloxacine (99 %) | 750 mg PO die | ClCr 20–49 : 750 mg q48h ; < 20 : 750 mg × 1 puis 500 mg q48h ; QT, tendinopathie, delirium chez l’âgé |
| TMP-SMX DS (160/800 mg) (> 90 %) | 1–2 co PO bid selon l’infection | ClCr 15–30 : demi-dose ; éviter si < 15 ; K⁺, warfarine | |
| Métronidazole (≈ 100 %) | 500 mg PO bid–tid | Sans ajustement rénal ; réduire en cirrhose grave | |
| Linézolide (100 %) | 600 mg PO bid | Sans ajustement ; FSC hebdomadaire si > 14 j ; ISRS, IMAO | |
| Doxycycline (≥ 90 %) | 100 mg PO bid | Sans ajustement ; à distance des cations | |
| Clindamycine (90 %) | 300–450 mg PO tid–qid | Sans ajustement ; risque de C. difficile élevé | |
| Fluconazole (> 90 %) | 400 mg PO die (charge 800 mg) | ClCr < 50 : demi-dose après la charge | |
| Céfadroxil (90 %) | 1 g PO bid | ClCr 25–49 : 1 g × 1 puis 500 mg bid ; 10–24 : 1 g × 1 puis 500 mg die | |
| Bonne (60–90 %) | Moxifloxacine (85–90 %) | 400 mg PO die | Sans ajustement ; pas pour l’infection urinaire |
| Ciprofloxacine (60–80 %) | 500 mg PO bid (750 mg bid si sévère) | ClCr 10–29 : 250 mg bid ou 500 mg die (sévère : 750 mg die) ; mauvais choix pour le pneumocoque | |
| Amoxicilline (74–92 %) | 1 g PO tid | ClCr 10–29 : bid ; < 10 : die | |
| Amoxicilline-clavulanate (amoxicilline ≈ 60 %) | 875/125 mg PO bid | ClCr 10–29 : 250–500 mg bid ; < 10 : die ; diarrhée | |
| Céphalexine | 500 mg–1 g PO qid | ClCr 30–49 : tid–qid ; 10–29 : 250–500 mg bid–tid | |
| Faible (≤ 50 %) | Céfixime (40–50 %), céfuroxime axétil (37–52 %), azithromycine (37 %) | — | À éviter comme relais d’une infection grave ou bactériémique |
| Nulle | Vancomycine PO | — | Agit seulement dans la lumière intestinale (C. difficile) |
- Rifampicine : jamais seule ; ajout réservé à l’infectiologie (matériel, os) ; nombreuses interactions.
- Choisir selon l’antibiogramme, le site (urine, os, poumon), les allergies et le coût au congé.
Durées courtes validées
⚠️ Recommandation actuelle (INESSS ; IDSA 2025 ; ASPC/CCDR 2022) : pour la plupart des infections fréquentes qui répondent bien, la durée courte est aussi efficace et entraîne moins d’effets indésirables, de C. difficile et de résistance.
| Infection (patient qui s’améliore) | Durée | Appui principal | Fiche |
|---|---|---|---|
| PAC | 5 j en externe ; 5–7 j si hospitalisée (afébrile et stable ≥ 48 h) | Guide local 2023 ; INESSS ; ATS/IDSA 2019 | Fiche Pneumonie |
| PAH (non associée au ventilateur) | 5–7 j ; 7 j si risque de bactérie multirésistante | Guide local 2023 ; IDSA/ATS 2016 | Fiche Pneumonie |
| Exacerbation de MPOC (si antibiotique indiqué) | 5 j | Guide local 2023 ; INESSS ; GOLD | Fiche MPOC |
| Pyélonéphrite | Hospitalisée : 7–10 j ; externe : TMP-SMX 10 j, bêta-lactamine 10–14 j ; FQ 7 j | Guide local 2023 ; INESSS ; IDSA 2025 | Fiche Pyélonéphrite et infection urinaire compliquée |
| IU masculine (sans prostatite) | 7 j | Guide local 2023 (cystite compliquée) ; INESSS ; essai de Drekonja (2021) | Fiche Infection urinaire et cystite |
| Cellulite non compliquée | 5–7 j | Guide local 2023 ; INESSS ; IDSA 2014 | Fiche Infections de la peau et cellulite |
| Intra-abdominale, source contrôlée | 4–5 j après le contrôle (diverticulite : 7 j) | Guide local 2023 ; STOP-IT (2015) ; INESSS 4–7 j | Guide local d’antibiothérapie |
| Bactériémie à Gram négatif non compliquée | 7 j | Yahav (2019) ; IDSA 2025 | Fiche Bactériémie à Gram négatif et candidémie |
| Infection à C. difficile (1er épisode) | 10 j | INESSS ; AMMI Canada | Fiche Infection à Clostridioides difficile |
| Bactériémie à S. aureus | Jamais court : ≥ 14 j IV si non compliquée, 4–6 sem sinon | IDSA ; infectiologie | Fiche Endocardite et bactériémie à S. aureus |
- « Non compliquée » suppose : source contrôlée, pas d’immunosuppression grave, pas de matériel infecté, réponse clinique en 72 h.
- Prolonger seulement pour une raison précise (abcès non drainé, empyème, ostéomyélite, endocardite, prostatite), pas pour une CRP encore élevée.
⚖️ Divergence entre lignes directrices (guide local 2023 et INESSS vs IDSA 2025) : pour la pyélonéphrite, le guide local retient 7–10 j chez le patient hospitalisé et, en externe, 10 j de TMP-SMX ou 10–14 j de bêta-lactamine (comme l’INESSS) ; l’IDSA 2025 juge 7 j suffisants avec tout agent efficace chez le patient qui s’améliore (5–7 j avec une FQ). On suit le guide local ; 7 j se discutent si le relais oral est une FQ ou du TMP-SMX.
⚖️ Divergence entre lignes directrices (guide local 2023 vs INESSS et STOP-IT) : pour l’infection intra-abdominale contrôlée, le guide local retient 4–5 j (diverticulite : 7 j) ; l’INESSS propose 4 à 7 j et l’essai STOP-IT 4 j fixes après le contrôle de la source. On suit le guide local, en visant 4 j si le contrôle est complet et la réponse rapide.
Désescalade et revue à 48–72 h
- Désescalader dès que l’agent est identifié : du large spectre vers la molécule active la plus étroite (p. ex. pipéracilline-tazobactam vers céfazoline ou ampicilline ; retrait de la vancomycine si SARM absent).
- Écouvillon nasal SARM négatif (PCR) : forte valeur prédictive négative pour une pneumonie à SARM ; permet de retirer la vancomycine.
- Cultures négatives à 48–72 h chez un patient stable : remettre en question le diagnostic infectieux.
- Antibiotic time-out : 5 questions à 48–72 h.
🩺 En pratique (revue à 48–72 h) : diagnostic confirmé ? cultures et antibiogramme ? relais PO possible ? spectre le plus étroit ? date d’arrêt écrite ?
Quand arrêter
- À la date d’arrêt prévue, si l’évolution est favorable : pas de « quelques jours de plus pour être sûr ».
- Diagnostic écarté (cultures négatives, autre cause : insuffisance cardiaque, atélectasie, goutte, dermite de stase, thrombose) : cesser.
- Ne pas traiter : bactériurie asymptomatique, colonisation (SARM nasal, plaie chronique, expectorations sans pneumonie), CRP isolée, urine trouble chez l’âgé.
- Procalcitonine : aide à l’arrêt dans la PAC et le sepsis si disponible ; ne remplace pas le jugement clinique.
Algorithme
Consulter
Consulter en infectiologie si :
- UrgentHémoculture à S. aureus ou candidémie (pas de relais court) — même jour.
- UrgentSepsis sans source identifiée ou contrôlée — urgence ou spécialiste de garde.
- Semi-urgentRelais oral d’une endocardite ou ostéo-articulaire (POET, OVIVA) — pendant le séjour.
- Semi-urgentBactérie multirésistante sans option orale (BLSE, SARM, ERV, Pseudomonas) — pendant le séjour.
- Semi-urgentAllergie à plusieurs antibiotiques limitant le relais — pendant le séjour (en externe : ≤ 28 jours).
À préparer : cultures et antibiogrammes, antibiotiques reçus avec dates de début, contrôle de la source, allergies (réaction précise), ClCr, poids, plan de sortie.
Consulter le pharmacien si :
- UrgentVancomycine ou aminoside, fonction rénale instable — même jour.
- Semi-urgentAjustement en IRC, dialyse ou insuffisance hépatique — pendant le séjour.
- Semi-urgentInteraction significative (QT avec FQ, rifampicine, linézolide et ISRS, warfarine) — pendant le séjour.
- ÉlectifRévision de la durée, désescalade ou relais PO — pendant le séjour, à 48–72 h.
Suivi et congé
- Ordonnance de sortie : molécule, dose, nombre de jours restants et date d’arrêt précise.
- Enseigner : prendre FQ et doxycycline à distance du calcium, du fer et des antiacides ; consulter si diarrhée, éruption, tendinite.
- Antibiothérapie IV à domicile (cathéter central inséré par voie périphérique) : seulement si aucun relais PO n’est possible ; suivi FSC, créatinine (et CK pour la daptomycine) selon la molécule.
- Transmettre au médecin de famille : diagnostic, germe, antibiotique, date d’arrêt et contrôle prévu.
Pièges et perles
- Compter la durée à partir du premier jour d’un antibiotique actif, pas du relais PO ni de l’admission.
- La CRP et les leucocytes guident la tendance, pas la durée.
- Une FQ PO équivaut à l’IV : passer la ciprofloxacine ou la lévofloxacine IV à la voie orale dès que l’intestin fonctionne.
- Céfixime ou céfuroxime en relais d’une bactériémie : biodisponibilité trop faible ; préférer FQ, TMP-SMX ou bêta-lactamine à forte dose.
- Un patient qui ne s’améliore pas a souvent besoin d’un drainage, pas d’un antibiotique plus large.
Voir aussi
- Fiche Antibiothérapie – guides locaux (HCLM, HHR) (choix empiriques et critères locaux de relais).
- Fiche Pneumonie.
- Fiche Infections de la peau et cellulite.
- Fiche Pyélonéphrite et infection urinaire compliquée.
- Fiche Bactériémie à Gram négatif et candidémie.
- Fiche Endocardite et bactériémie à S. aureus.
- Fiche Ostéomyélite et pied diabétique infecté.
- Fiche Infection à Clostridioides difficile.
Références
- Guide d’utilisation des antibiotiques, guide local d’antibiothérapie, 7e éd., 2023 (critères de passage IV à PO, biodisponibilité, ajustements en insuffisance rénale, choix empiriques).
- INESSS. Guides d’usage optimal des anti-infectieux : Pneumonie acquise en communauté chez l’adulte (2017) ; Infection urinaire chez les personnes de 14 ans et plus (2023) ; Infection à Clostridioides difficile.
- Sheppard DC. Short-course antibiotic therapy: the next frontier in antimicrobial stewardship. Relevé des maladies transmissibles au Canada (ASPC) 2022;48(11/12). doi:10.14745/ccdr.v48i1112a01
- IDSA. Complicated Urinary Tract Infections in Adults (2025) — résumé des recommandations (durées 5–7 j FQ, 7 j autres agents, bactériémie à Gram négatif 7 j, relais PO). Guideline Central, 2025.
- Li HK, Rombach I, Zambellas R et coll. Oral versus intravenous antibiotics for bone and joint infection (OVIVA). N Engl J Med 2019;380:425–436. doi:10.1056/NEJMoa1710926
- Iversen K, Ihlemann N, Gill SU et coll. Partial oral versus intravenous antibiotic treatment of endocarditis (POET). N Engl J Med 2019;380:415–424. doi:10.1056/NEJMoa1808312
- Sawyer RG, Claridge JA, Nathens AB et coll. Trial of short-course antimicrobial therapy for intraabdominal infection (STOP-IT). N Engl J Med 2015;372:1996–2005. doi:10.1056/NEJMoa1411162
- Yahav D, Franceschini E, Koppel F et coll. Seven versus 14 days of antibiotic therapy for uncomplicated Gram-negative bacteremia: a noninferiority randomized controlled trial. Clin Infect Dis 2019;69(7):1091–1098. doi:10.1093/cid/ciy1054
- MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Microbiologie médicale et infectiologie.