Parkinsonisme et maladie de Parkinson à l’hôpital

En bref : Le parkinsonisme associe une bradykinésie à un tremblement de repos ou à une rigidité. On distingue la maladie de Parkinson idiopathique des parkinsonismes médicamenteux, vasculaires et atypiques. À l’hôpital, l’enjeu est la médication : la donner à l’heure exacte (± 30 min), ne jamais cesser brusquement la lévodopa (akinésie aiguë, syndrome hyperthermie-parkinsonisme), prévoir une voie de rechange si le patient est NPO et éviter les antagonistes dopaminergiques (halopéridol, métoclopramide, prochlorpérazine). Délirium, hypotension orthostatique, dysphagie et chutes sont les complications à prévenir.

🩺 Au chevet

🚩 Signaux d’alarme

Doses manquées ou patient NPO : rigidité croissante, akinésie, fièvre, confusion, dysautonomie, CK élevée → syndrome hyperthermie-parkinsonisme.
Halopéridol, métoclopramide ou prochlorpérazine reçus.
Toux aux repas, pneumonie d’aspiration ; chute récente.

✅ À faire maintenant

Bilan comparatif : molécules, doses et heures exactes (pilulier, famille, pharmacie).
Prescrire aux heures du patient, première dose immédiate si en retard.
Si NPO : évaluer la déglutition, aviser pharmacie et orthophonie, TNG si nécessaire.
4AT, TA couché-debout, température ; CK si doses manquées.
Aggravation aiguë ≠ progression : chercher d’abord infection, doses manquées, médicament bloqueur, constipation ou rétention avant d’augmenter la lévodopa.

💊 Premières ordonnances

Poursuivre toute la médication antiparkinsonienne ; aucune substitution sans avis.
Nausées : dompéridone 10 mg PO tid (max 30 mg/j ; QT) ou ondansétron 4–8 mg PO/IV q8h (QT ; jamais avec l’apomorphine).
Hallucinations dérangeantes : quétiapine 12,5–25 mg PO au coucher.
NPO sans TNG possible : rotigotine timbre transdermique die, dose par équivalence avec pharmacie et neurologie (p. ex. lévodopa 100 mg tid ≈ 2 mg/24 h ; max 16 mg/24 h) (voir Patient NPO).

📞 Appeler ou orienter si

Neurologie : Syndrome hyperthermie-parkinsonisme suspecté ; NPO sans voie entérale possible
Soins intensifs : Akinésie aiguë ou hyperthermie avec défaillance
Équipe de dysphagie : Toux aux repas ou aspiration suspectée ; NPO faute d’évaluation de la déglutition

Délais, autres situations et quoi préparer : section Consulter ›

🔗 Ressources et raisonnement

🧭 Raisonnement clinique Parkinsonisme

Diagnostic : Parkinson ou parkinsonisme ?

Parkinsonisme (critères de la Movement Disorder Society) : bradykinésie (lenteur et décrément à la répétition) + tremblement de repos 4–6 Hz ou rigidité.
Maladie de Parkinson idiopathique : début asymétrique, réponse franche à la lévodopa, signes non moteurs (anosmie, constipation, trouble du sommeil paradoxal).
Pas de TDM ni d’IRM de routine pour poser le diagnostic ; la SPECT au ioflupane (DaTscan) est réservée aux cas douteux (ligne directrice canadienne).

Type	Indices	Particularités
Médicamenteux	Symétrique, tremblement moins marqué, début en semaines après un antagoniste D2	Antipsychotiques, métoclopramide, prochlorpérazine, prométhazine, flunarizine, valproate, lithium. Disparaît en semaines à mois après l’arrêt
Vasculaire	Prédominance aux membres inférieurs (marche à petits pas, freezing), évolution par paliers, signes pyramidaux, facteurs de risque vasculaires	Réponse faible à la lévodopa ; imagerie : lésions de substance blanche ou lacunes
Atypiques (« Parkinson plus »)	Chutes précoces, dysautonomie précoce, mauvaise réponse à la lévodopa, progression rapide, symétrie	Paralysie supranucléaire progressive (paralysie du regard vertical, chutes en arrière), atrophie multisystémique (dysautonomie, signes cérébelleux), démence à corps de Lewy (démence précoce, fluctuations, hallucinations visuelles, hypersensibilité aux neuroleptiques), dégénérescence corticobasale (asymétrie, apraxie)
Autres	Hydrocéphalie à pression normale ; tremblement essentiel (postural, sans bradykinésie)	—

Examen ciblé

Tremblement de repos, rigidité en roue dentée, tapotement des doigts (décrément).
Marche (pas, bras, demi-tour, freezing), test de rétropulsion ; regard vertical, signes cérébelleux et pyramidaux.
TA couché-debout, cognition (4AT, MoCA à distance), déglutition.

Décompensation aiguë : progression ou facteur aggravant ?

Une détérioration en heures ou en jours (plus lent, plus raide, chutes, confusion) chez un patient stable est presque toujours secondaire ; la maladie elle-même progresse sur des mois. Passer en revue quatre axes :

Axe	Questions à poser
Facteur intercurrent	Pneumonie, infection urinaire, chirurgie (surtout orthopédique), chute, déshydratation, constipation, dysphagie ou perte de poids, événement cardiovasculaire
Médication	Quelles molécules, doses et heures à domicile ? Dernière dose réellement prise ? Changement récent ? Arrêt d’un agoniste (sevrage) ? Absorption compromise (NPO, vomissements, gavage, iléus) ?
Iatrogénie	Bloqueur dopaminergique reçu (antiémétique, antipsychotique) ? Anticholinergique ajouté ? Ordonnance d’admission différente de celle de la maison ?
Maladie	État habituel « on/off », fluctuations et dyskinésies connues ; symptômes non moteurs (HTO, troubles cognitifs, humeur, sommeil, douleur)

Traiter le déclencheur et rétablir le schéma exact de la maison avant toute escalade : plus de symptômes ne veut pas dire automatiquement plus de lévodopa.
Aggravation persistante malgré la correction du déclencheur : voir Consulter.

Médicaments à l’hôpital

Classes d’antiparkinsoniens : ce qu’il faut savoir à l’étage

Classe (exemples)	Rôle	Pièges à l’hôpital
Lévodopa/carbidopa (formes immédiate et à libération contrôlée)	La plus efficace, surtout sur bradykinésie et rigidité (moins sur le tremblement)	Dyskinésies, fluctuations, hallucinations, HTO ; ne pas intervertir forme immédiate et CR ; respecter les heures ; ne pas la réduire par crainte non fondée (« lévodopaphobie »)
Agonistes dopaminergiques (pramipexole, ropinirole, rotigotine)	Ajout à la lévodopa ; réduit les fluctuations	Somnolence et hallucinations chez l’âgé, HTO, troubles du contrôle des impulsions (jeune, surtout homme) ; pas un traitement à débuter à l’hôpital ; arrêt brusque → sevrage
IMAO-B (rasagiline, sélégiline, safinamide)	Adjuvant ; diminue les périodes « off »	Effet modeste ; interactions sérotoninergiques (voir plus bas)
Inhibiteur de la COMT (entacapone)	Prolonge chaque dose de lévodopa	Dyskinésies, diarrhée
Amantadine	Dyskinésies	Confusion, hallucinations, œdème des jambes, livedo réticulaire ; s’accumule en insuffisance rénale
Anticholinergiques (trihexyphénidyle, benztropine)	Tremblement chez le jeune	Confusion, rétention urinaire, constipation : à éviter chez l’âgé
Thérapies avancées (pompe sous-cutanée ou jéjunale, stimulation cérébrale profonde)	Fluctuations ou dyskinésies réfractaires	Ne rien modifier ; équipe spécialisée

À l’heure exacte

NICE (QS164) : la lévodopa doit être donnée dans les 30 minutes de l’heure habituelle du patient. Les tournées de médicaments standard ne conviennent pas : prescrire aux heures réelles et 24 h complètes dès l’admission (campagne « Get it on time » de Parkinson’s UK).
Exemple typique : prises à domicile toutes les 4 h (5 fois par jour) contre une tournée hospitalière à 4 moments fixes → une dose perdue et des intervalles trop longs. L’heure fait partie de l’ordonnance.
Ne pas remplacer automatiquement par la formulation disponible au formulaire (forme immédiate ↔ CR, autre teneur) ; si un changement est inévitable, le faire avec la pharmacie et le noter.
Impliquer le patient et ses proches (pilulier, médicaments personnels si la politique locale le permet, signalement d’une dose oubliée).
Seul un spécialiste devrait modifier le schéma.

Ne jamais cesser brusquement

Un arrêt ou des retards répétés causent une akinésie aiguë (rigidité, immobilité, dysphagie, aspiration) et un syndrome hyperthermie-parkinsonisme (ressemble au syndrome malin des neuroleptiques) : fièvre, rigidité, altération de l’état de conscience, instabilité autonomique, CK élevée. Complications : rhabdomyolyse, insuffisance rénale, insuffisance respiratoire.
Traitement : réintroduire la lévodopa à la dose antérieure (PO ou TNG), refroidissement, hydratation, soins intensifs et neurologie ; autres agents selon le protocole local.
Mortalité rapportée du syndrome hyperthermie-parkinsonisme : 4–23 % ; déclencheurs : infection, déshydratation ou chaleur, sevrage dopaminergique, antidopaminergiques (ligne directrice allemande, 2024). Exclure sepsis, infection du SNC, syndrome sérotoninergique, crise thyréotoxique, état de mal non convulsif.
L’arrêt brusque d’un agoniste dopaminergique cause un syndrome de sevrage distinct :

	Syndrome hyperthermie-parkinsonisme	Sevrage des agonistes dopaminergiques
Déclencheur	Réduction ou arrêt de tout traitement dopaminergique, infection, malabsorption	Réduction ou arrêt d’un agoniste
Tableau	Akinésie, rigidité, fièvre, CK élevée, altération de la conscience, dysautonomie	Anxiété, panique, dysphorie, agitation, insomnie, douleur diffuse, sudation, HTO ; motricité peu changée
Gravité	Urgence potentiellement mortelle	Rarement dangereux mais très invalidant ; touche 15–24 % des patients qui réduisent ou cessent un agoniste
Conduite	Réintroduire rapidement la dopaminothérapie, soins de support, traiter le déclencheur	Réintroduire l’agoniste, puis sevrage lent avec la neurologie ; la lévodopa et les psychotropes n’aident pas

Patient NPO ou dysphagique

Ne pas inscrire « NPO pour tout » : préciser que la médication antiparkinsonienne est permise (avec une gorgée d’eau ; liquides clairs permis jusqu’à 2 h avant une chirurgie élective selon Parkinson’s UK).
Comprimés un à la fois dans de la purée ou un liquide épaissi si l’orthophonie le permet.
Ne jamais écraser les formes à libération contrôlée (Sinemet CR et autres) ; formes immédiates par TNG selon la pharmacie.
TNG tôt si la voie orale est impossible : la lévodopa par le tube reste préférable à un substitut.
Gavage : les protéines nuisent à l’absorption de la lévodopa ; cesser le gavage 1 h avant et 1 h après chaque dose, ou concentrer le gavage la nuit, ou préparation moins riche en protéines (≈ 0,8 g/kg/j) avec la nutritionniste.
Entacapone et IMAO-B peuvent être suspendus temporairement ; agonistes dopaminergiques par tube ou convertis en rotigotine.
Rotigotine (timbre 24 h) si TNG impossible ou iléus : équivalence calculée avec la pharmacie et la neurologie (exemples : lévodopa 100 mg tid ≈ 2 mg/24 h ; qid ≈ 4 mg/24 h). Timbres de 2, 4, 6 et 8 mg, ne pas couper, maximum 16 mg/24 h sans spécialiste ; rotation des sites ; retirer avant IRM ou cardioversion (aluminium). Prudence en délirium : dose plus faible, réévaluation quotidienne.
Pompe à apomorphine, pompe sous-cutanée de foslévodopa/foscarbidopa ou gel intestinal de lévodopa : ne pas arrêter ni modifier ; joindre l’équipe traitante.

Médicaments à éviter et alternatives

À éviter	Pourquoi	Alternative
Halopéridol, chlorpromazine, fluphénazine, rispéridone, olanzapine, ziprasidone, aripiprazole	Blocage D2 : rigidité, akinésie, chutes ; dangereux en démence à corps de Lewy	Quétiapine faible dose ; clozapine (surveillance hématologique) par un spécialiste
Métoclopramide, prochlorpérazine, prométhazine	Antagonistes D2 : aggravation parfois grave	Dompéridone (ne traverse pas la barrière hématoencéphalique ; QT) ; ondansétron (QT ; contre-indiqué avec l’apomorphine)
Avec un IMAO-B (rasagiline, sélégiline, safinamide) : mépéridine, tramadol, méthadone, tapentadol, dextrométhorphane, cyclobenzaprine, autres IMAO	Toxicité sérotoninergique (monographie canadienne de la rasagiline : contre-indiqué, sevrage de 14 jours)	Autre opioïde (hydromorphone, morphine) ; voir Syndrome sérotoninergique. Ciprofloxacine : rasagiline 0,5 mg/j
Anticholinergiques (benztropine, trihexyphénidyle, antihistaminiques, antispasmodiques urinaires), benzodiazépines à longue action	Confusion, rétention, chutes	Mesures non pharmacologiques
Flunarizine, acide valproïque, lithium	Parkinsonisme ou tremblement induits	Réviser l’indication ; avis du prescripteur d’origine

Antiémétiques et QT : voir Nausées et vomissements et Médicaments prolongeant le QT.

Complications

Délirium et hallucinations

Chercher la cause (infection, déshydratation, constipation, rétention, médicaments). Voir Délirium.
Si un médicament contribue, retirer un à un, dans cet ordre, idéalement avec la neurologie : anticholinergiques → amantadine → IMAO-B → inhibiteur de la COMT → agonistes dopaminergiques ; la lévodopa est réduite en dernier, à la plus petite dose qui garde la mobilité.
Détresse ou danger : quétiapine 12,5–25 mg ; clozapine par un spécialiste. Voir Antipsychotiques.
Démence parkinsonienne : inhibiteur de la cholinestérase (rivastigmine, donépézil) selon la ligne directrice canadienne.

Hypotension orthostatique

Retirer antihypertenseurs, alpha-bloquants, trazodone ; hydratation, lever progressif.
Midodrine (grade A dans la ligne directrice canadienne), fludrocortisone ou dompéridone : doses dans Hypotension et hypotension orthostatique.

Dysphagie, chutes et autres

Dysphagie : orthophonie (grade A), textures adaptées, position assise, médicaments donnés pendant la période « on ».
Chutes : physiothérapie, mobilisation précoce ; éviter contentions et sédatifs. Voir Chute.
Constipation et rétention urinaire : prévenir (laxatifs réguliers, scan vésical) ; elles nuisent aussi à l’absorption de la lévodopa.

Consulter

Consulter en neurologie si :

UrgentSyndrome hyperthermie-parkinsonisme suspecté (fièvre, rigidité, CK élevée après arrêt ou retard des doses) — garde, même jour.
UrgentNPO sans voie entérale possible (conversion en rotigotine) — garde, même jour.
Semi-urgentPompe, gel intestinal ou stimulation cérébrale profonde (ne rien modifier) — pendant le séjour, avec l’équipe traitante.
Semi-urgentAggravation persistante malgré correction du déclencheur — pendant le séjour.
Semi-urgentParkinsonisme connu mal contrôlé — ≤ 28 jours (justifier).
ÉlectifParkinsonisme suspecté, non confirmé (atypique, ou médicamenteux persistant après l’arrêt) — ≤ 3 mois.

À préparer : molécules, doses et heures exactes à domicile, dernière dose réellement prise, bloqueurs dopaminergiques reçus, température, CK, TA couché-debout, état « on/off » habituel.

Consulter aux soins intensifs si :

UrgentAkinésie aiguë ou hyperthermie avec défaillance (dysautonomie, insuffisance respiratoire, rhabdomyolyse) — immédiatement.

Consulter l’équipe de dysphagie si :

UrgentToux aux repas ou aspiration suspectée — même jour ; revoir la voie des médicaments en attendant.
UrgentNPO faute d’évaluation de la déglutition (antiparkinsoniens non donnés) — même jour.

Consulter en physiothérapie si :

Semi-urgentChute récente ou parkinsonien décompensé (mobilité, équilibre, potentiel de réadaptation ; ergothérapie en parallèle) — pendant le séjour.

Suivi et congé

Retour au schéma habituel (heures, formes à libération prolongée), retrait de la rotigotine temporaire ou suivi prévu par la neurologie.
Liste claire des médicaments à éviter (antagonistes D2 ; opioïdes à risque si IMAO-B) transmise au pharmacien et au médecin traitant.
Physiothérapie, ergothérapie, orthophonie ; conduite et besoins à domicile. Voir Congé et transitions de soins.

Pièges et perles

Un patient stable admis pour une pneumonie qui devient plus lent, plus raide et confus en 24 h : traiter l’infection et vérifier les heures réelles des doses avant de toucher à la lévodopa.
Un patient parkinsonien qui « devient raide et ne mange plus » après 24 h NPO n’a pas une progression de sa maladie : il manque de lévodopa.
HTO sévère, paralysie du regard vertical ou chutes précoces : penser parkinsonisme atypique.
Le métoclopramide est la cause classique d’un parkinsonisme médicamenteux chez l’âgé : réviser la liste avant d’étiqueter une « maladie de Parkinson ».
Dompéridone : éviter en cardiopathie ; ECG si autres médicaments allongeant le QT.