MPOC

• Facteur de risque (tabac ≥ 10 paquets-années, exposition professionnelle ou biomasse, déficit en alpha-1-antitrypsine) + symptômes (dyspnée, toux, expectorations).
• Spirométrie en période stable : VEMS/CVF post-BD < 0,7. La sévérité de l’obstruction est classée selon le VEMS en % de la prédite : ≥ 80, 50–79, 30–49, < 30.
• Symptômes : échelle CRMm (mMRC) 0–4 ou CAT (≥ 10 = symptômes importants).
• Risque d’exacerbation élevé : ≥ 2 exacerbations modérées ou ≥ 1 hospitalisation dans la dernière année.
• Bilan de base : FSC (éosinophiles, à mesurer ≥ 4–6 semaines après les corticostéroïdes systémiques), RX pulmonaire, ECG, dosage de l'alpha-1-antitrypsine une fois chez tout patient MPOC (recommandation de la SCT).

MPOC ou asthme ?

• Chevauchement asthme-MPOC (SCT 2017) : facteurs de risque et symptômes de MPOC, avec obstruction persistante post-BD, plus une histoire d’asthme ou d’atopie. Arguments de soutien : réversibilité importante, éosinophiles sanguins > 300/µL ou à l’expectoration > 3 %. Traiter comme un asthme : CSI obligatoire, en plus des bronchodilatateurs longue action.
• Mimiques : bronchiectasies, insuffisance cardiaque, obstruction des voies aériennes supérieures (stridor, plateau sur la courbe débit-volume), bronchiolite oblitérante.

⚠️ Recommandation actuelle (SCT 2023 ; INESSS GUO MPOC 2025) : les groupes A–D de GOLD 2019 et l’escalade « BALA + CSI » des notes d’origine sont abandonnés. Le CSI ne s’ajoute qu'en trithérapie, chez les patients à risque d’exacerbation. La trithérapie en un seul inhalateur réduit les exacerbations et possiblement la mortalité. La théophylline n’est plus recommandée. Ne jamais associer ipratropium (AMCA) et AMLA de façon régulière.

• Retrait du CSI à envisager en cas de pneumonies récidivantes, d’indication initiale douteuse ou d’éosinophiles < 100 sans exacerbation.
• O2 à domicile (prolonge la survie si ≥ 15 h/j) : PaO2 ≤ 55 mmHg, ou 56–59 avec cœur pulmonaire ou polyglobulie, mesurée au repos en état stable (≥ 4–8 semaines après l’exacerbation).

Inhalateurs courants

• Revoir la technique d’inhalation à chaque visite. Avec un aérosol-doseur (AD), utiliser une chambre d’espacement. La poudre sèche exige une inspiration forte et rapide, souvent impossible pour la personne âgée très obstruée.

Définition et déclencheurs

• EAMPOC : aggravation de la dyspnée, de la toux ou des expectorations installée en ≤ 14 jours (GOLD 2026). Une dyspnée qui augmente seule, sans caractère aigu, doit faire chercher un autre diagnostic.
• Purulente : expectorations plus foncées (verdâtres), épaisses et abondantes ; non purulente : dyspnée au premier plan, expectorations claires.
• Déclencheurs : viraux (rhinovirus, influenza, VRS, métapneumovirus ; exacerbations plus sévères et prolongées), bactériens (bronchite ou pneumonie ; germes résistants si FdR) ; non infectieux : tabac, vapotage ou cannabis, pollution, exposition professionnelle, EP, pneumothorax, IC, arythmie, inflammation éosinophilique (Th2).

Évaluation

• Gaz veineux ou artériel, FSC, ions, urée, créatinine, glycémie, RX pulmonaire, ECG, troponine et BNP selon le contexte, culture d’expectoration si sévère ou facteur de risque de Pseudomonas, TAAN virale (influenza, COVID-19, VRS). Ajouter une CRP.
• RX PA et latérale : comparer aux anciens films (bulles d’emphysème vs pneumothorax) ; TDM si doute chez un patient stable.
• L’ECG du MPOC sévère montre souvent une surcharge droite (P pulmonaire, S1Q3T3) : peu fiable pour évoquer une EP ; D-dimères ± angio-TDM selon la probabilité clinique.
• Culture d’expectoration : pas systématique ; utile si risque de bacille Gram négatif ou de germe résistant (EAMPOC fréquentes, échec d’un antibiotique, antibiotiques récents ou répétés, VEMS < 50 %, colonisation à Pseudomonas, bronchiectasies, VNI ou ventilation). Le rapport de l’INESSS (2023) la juge utile surtout en cas d’EAMPOC récurrentes, de non-réponse au traitement de première intention ou chez certains patients hospitalisés, sans la rendre systématique.

Sévérité

• Patient vu à l’urgence ou en externe : la classification historique (légère = BACA seul ; modérée = prednisone ± antibiotique ; sévère = urgence ou hospitalisation) est rétrospective. GOLD 2026 retient la proposition de Rome (Celli 2021), appliquée en temps réel : légère si dyspnée < 5/10 (échelle visuelle), FR < 24, FC < 95, SpO₂ ≥ 92 % (ou habituelle) et baisse ≤ 3 %, CRP < 10 mg/L ; modérée si ≥ 3 de ces 5 éléments sont franchis ; sévère si, en plus, PaCO₂ > 45 mmHg et pH < 7,35.
• Patient hospitalisé (classification du rapport GOLD 2025 ; seuils de menace vitale concordants avec le guide de Santé Estrie 2024) :

• Orientation : domicile si EAMPOC légère, peu de comorbidités, patient fiable et soutien adéquat ; hospitalisation si signes d’insuffisance respiratoire, réponse insuffisante au traitement initial, comorbidités ou symptômes associés (arythmie, IC), soutien inadéquat ; soins intensifs si hypoxémie ou hypercapnie progressive malgré le soutien, altération de la conscience, besoin de ventilation ou instabilité hémodynamique.
• Différentiel : pneumonie, embolie pulmonaire, insuffisance cardiaque, SCA, pneumothorax, arythmie.
• Échelle de risque d’Ottawa pour la MPOC (événements graves à 30 jours) :

• Risque : 0 pt ≈ 2 % (faible) ; 1–2 pts ≈ 4–7 % (moyen) ; 3–4 pts ≈ 12–21 % (élevé) ; ≥ 5 pts ≥ 33 % (très élevé). Un risque élevé favorise l’admission ; le jugement clinique prime.

Algorithme

Traitement

Antibiotiques (guide local d’antibiothérapie 2023 ; INESSS GUO EAMPOC)

• Indiqués si expectorations purulentes + ↑ dyspnée ou ↑ volume, ou si VNI ou ventilation. Durée 5 jours (GOLD 2026). Éviter une classe utilisée dans les 3 derniers mois.
• La purulence est le meilleur indice d’une charge bactérienne élevée. CRP et procalcitonine : rôle non établi (procalcitonine non recommandée par GOLD ; aux soins intensifs, arrêter l’antibiotique sur la seule procalcitonine a été associé à plus de décès). En pratique : purulence + sévérité.

• Le guide INESSS (patient externe à faible risque) propose aussi l’amoxicilline et le TMP-SMX en première intention, et classe cefprozil et céfuroxime parmi les « autres options » (risque plus élevé de C. difficile) ; à l’hôpital, suivre le guide local d’antibiothérapie.
• Se fier aux cultures antérieures et à l’antibiogramme. Germe documenté (Pseudomonas, SARM) : 7–10 jours, à prolonger si l’état clinique ne s’améliore pas (Santé Estrie 2024) ; bronchiectasies : durée selon le protocole local ou l’avis de l’infectiologie. Stenotrophomonas, Achromobacter, Acinetobacter : selon l’antibiogramme, avec l’infectiologie.
• Une pneumonie associée (infiltrat à la RX) se traite comme une PAC (voir la fiche correspondante), en ajustant la couverture au risque de BGN.
• Ajuster les doses selon la fonction rénale (voir le guide local d’antibiothérapie).

VNI, LNHD ou intubation

• Indications de VNI (au moins une, GOLD/ERS) : acidose respiratoire (PaCO₂ ↑ et pH ≤ 7,35) ; détresse avec signes de fatigue respiratoire (muscles accessoires, respiration paradoxale ; la BTS/ICS 2016 ajoute une FR > 23/min persistante aux critères pH et PaCO₂) ; hypoxémie persistante malgré l’O₂. Elle réduit l’intubation, la pneumonie nosocomiale, la durée de séjour et la mortalité. Décider sur le pH, pas sur la PaCO₂ seule (hypercapnie chronique compensée).
• Intubation d’emblée : arrêt ou instabilité hémodynamique majeure, incapacité de protéger les voies aériennes, vomissements ou risque d’aspiration, trauma ou chirurgie faciale ou œsophagienne récente, hypoxémie réfractaire, agitation incontrôlable, détérioration continue.
• Prédicteurs d’échec (essai prudent possible, en milieu où l’intubation est immédiate) : altération de la conscience (l’encéphalopathie hypercapnique n’est pas une contre-indication absolue, mais exige une surveillance continue), pH < 7,25, FR > 35, hypoxémie importante, sécrétions abondantes, mauvaise collaboration, arythmies, étanchéité difficile du masque.
• Réglages (avec l’inhalothérapeute) : masque facial, mode ST avec fréquence de secours obligatoire ; IPAP de départ ≈ 15 cmH₂O, EPAP d’au moins 3 (BTS/ICS 2016) ; aide inspiratoire (IPAP − EPAP) et fréquence de secours selon le protocole local et l’inhalothérapeute (une fréquence trop élevée raccourcit l’expiration). FiO₂ pour SpO₂ 88–92 %.
• Titration : réévaluer q5–10 min (mécanique, FR, SpO₂, fuites) ; c’est la ventilation minute qui élimine le CO₂ : augmenter d’abord l’IPAP (vers 20–30, BTS/ICS 2016). Garder l’EPAP basse ; ne l’augmenter qu’en cas d’obésité, d’apnée obstructive ou d’auto-PEEP.
• Surveillance : urgence, soins intermédiaires ou intensifs ; gaz (capillaire, artériel ou veineux) 1–2 h après le début. Succès : PaCO₂ ↓, pH ↑, mécanique améliorée. Échec (CO₂ et clinique stagnent ou s’aggravent) : optimiser si le patient est stable et tolère, sinon intubation (ou LNHD selon le niveau de soins).
• LNHD : surtout un outil d'oxygénation (confort, humidification, lavage modeste de l’espace mort). Place : hypoxémie persistante sous O₂ conventionnel, intolérance ou contre-indication à la VNI sans critère d’intubation, pauses ou relais de la VNI, post-extubation, lorsque l’hypoventilation n’est pas dominante. Ne remplace pas la VNI en acidose (échecs fréquents dans les essais). FiO₂ pour 88–92 %.

🩺 En pratique (BTS/ICS 2016) : la VNI se décide après le traitement médical optimal, devant une acidose (pH < 7,35) avec PaCO₂ > 6,5 kPa qui persiste ; on note au dossier, avant de brancher, la conduite en cas d’échec et le niveau de soins ; on optimise les pressions avant d’augmenter l’O₂ ; et la VNI ne doit jamais retarder une intubation plus appropriée.

• Critères : besoin de BACA ≤ q4 h, marche possible, SpO2 stable avec O2 habituel (ou sans O2), état clinique stable 12–24 h.
• Liste de vérification au congé :
  • Technique d’inhalation revue, traitement de fond optimisé (souvent passage à AMLA + BALA, ou trithérapie si ≥ 2 exacerbations ou hospitalisation).
  • Plan d’action écrit (prednisone ± antibiotique de réserve selon le patient). Gabarit « Plan d’action MPOC » dans Au chevet.
• 📄 Pour le patient : MPOC : comprendre et utiliser un plan d’action pour bien gérer la maladie (CHUM, PDF).
  • Cessation tabagique : varénicline ou TRN combinée dès l’hospitalisation.
  • Vaccins : influenza, pneumocoque (Pneu-C-20 ou -21), COVID-19, VRS selon le PIQ.
  • Réadaptation pulmonaire à débuter dans les 4 semaines (réduit les réadmissions).
  • Suivi médical précoce (≈ 7 jours) ; spirométrie en état stable si elle n’a jamais été faite.
  • Vitamine D : GOLD 2026 recommande de rechercher une carence et de traiter si elle est sévère (< 25 nmol/L : seuil sous lequel la supplémentation réduit les exacerbations modérées ou sévères, méta-analyse de Jolliffe 2019).
  • Hypercapnie chronique persistante après l’épisode : discuter d’une VNI à domicile avec la pneumologie (réduit réadmissions et mortalité).
  • Gaz de contrôle ou évaluation de l’O2 domicile à 4–8 semaines si hypoxémie au congé.
• Pronostic : le meilleur prédicteur d’une EAMPOC est d’en avoir déjà fait une ; la récupération peut prendre jusqu’à 4–6 semaines (GOLD 2026). Dans une cohorte québécoise, la moitié des patients étaient décédés 3,6 ans après une première hospitalisation pour EAMPOC (Suissa 2012). Les comorbidités, surtout cardiovasculaires, sont fréquentes et pèsent sur le pronostic (GOLD 2026) : l’hospitalisation est le moment d'optimiser la prévention (cessation tabagique, réadaptation, autogestion, vaccins, bithérapie puis trithérapie, azithromycine, roflumilast ou biologique selon le profil).
• Soins palliatifs à discuter si VEMS < 30 %, hospitalisations répétées, hypercapnie chronique : niveau de soins, opioïdes à faible dose pour la dyspnée réfractaire (p. ex. morphine 0,5–1 mg PO q4h au besoin, titrée).

• Critères : besoin de BACA ≤ q4 h, marche possible, SpO2 stable avec O2 habituel (ou sans O2), état clinique stable 12–24 h.
• Liste de vérification après une exacerbation :
  • Technique d’inhalation revue, traitement de fond optimisé (souvent passage à AMLA + BALA, ou trithérapie si ≥ 2 exacerbations ou hospitalisation).
  • Plan d’action écrit (prednisone ± antibiotique de réserve selon le patient).
  • Cessation tabagique : varénicline ou TRN combinée dès maintenant.
  • Vaccins : influenza, pneumocoque (Pneu-C-20 ou -21), COVID-19, VRS selon le PIQ.
  • Réadaptation pulmonaire à débuter dans les 4 semaines (réduit les réadmissions).
  • Suivi médical en 7 jours ; spirométrie en état stable si jamais faite.
  • Vitamine D : GOLD 2026 recommande de rechercher une carence et de traiter si elle est sévère (< 25 nmol/L : seuil sous lequel la supplémentation réduit les exacerbations modérées ou sévères, méta-analyse de Jolliffe 2019).
  • Hypercapnie chronique persistante après l’épisode : discuter d’une VNI à domicile avec la pneumologie (réduit réadmissions et mortalité).
  • Gaz de contrôle ou évaluation de l’O2 domicile à 4–8 semaines si hypoxémie lors de l’exacerbation.
• Pronostic : le meilleur prédicteur d’une EAMPOC est d’en avoir déjà fait une ; la récupération peut prendre jusqu’à 4–6 semaines (GOLD 2026). Dans une cohorte québécoise, la moitié des patients étaient décédés 3,6 ans après une première hospitalisation pour EAMPOC (Suissa 2012). Les comorbidités, surtout cardiovasculaires, sont fréquentes et pèsent sur le pronostic (GOLD 2026) : le suivi après une exacerbation est le moment d'optimiser la prévention (cessation tabagique, réadaptation, autogestion, vaccins, bithérapie puis trithérapie, azithromycine, roflumilast ou biologique selon le profil).
• Soins palliatifs à discuter si VEMS < 30 %, hospitalisations répétées, hypercapnie chronique : niveau de soins, opioïdes à faible dose pour la dyspnée réfractaire (p. ex. morphine 0,5–1 mg PO q4h au besoin, titrée).

• Fièvre élevée lors d’une EAMPOC : penser pneumonie ou virus plutôt qu’une simple exacerbation.
• Dyspnée sans changement des expectorations : rechercher une EP (jusqu’à environ 1 patient sur 6 dans les exacerbations inexpliquées) ou une IC.
• Les éosinophiles sanguins guident le CSI : < 100 = peu de bénéfice et plus de pneumonies ; ≥ 300 = bénéfice net.
• L’hyperglycémie sous prednisone survient l’après-midi : ajuster l’insuline NPH le matin (voir la fiche « Corticostéroïdes systémiques »).
• pH < 7,25 n’est pas une contre-indication absolue à la VNI, mais impose un milieu où l’intubation est immédiate.
• MPOC + insuffisance cardiaque : les bêtabloquants cardiosélectifs (bisoprolol, métoprolol) sont sécuritaires et ne doivent pas être cessés.

🧠 Mnémo (acronyme « COPD ») : Corticostéroïdes (pour l’exacerbation), Oxygène si PaO2 < 55, Prévention (cessation tabagique, vaccins), Dilatateurs. Aucune pharmacothérapie ne ralentit le déclin du VEMS : la cessation tabagique et l’O2 sont les seules interventions qui prolongent la survie (avec possiblement la trithérapie).

• Fièvre élevée lors d’une EAMPOC : penser pneumonie ou virus plutôt qu’une simple exacerbation.
• Dyspnée sans changement des expectorations : rechercher une EP (jusqu’à environ 1 patient sur 6 dans les exacerbations inexpliquées) ou une IC.
• Les éosinophiles sanguins guident le CSI : < 100 = peu de bénéfice et plus de pneumonies ; ≥ 300 = bénéfice net.
• L’hyperglycémie sous prednisone survient l’après-midi : ajuster l’insuline NPH le matin (voir la fiche « Corticostéroïdes systémiques »).
• MPOC + insuffisance cardiaque : les bêtabloquants cardiosélectifs (bisoprolol, métoprolol) sont sécuritaires et ne doivent pas être cessés.

🧠 Mnémo (acronyme « COPD ») : Corticostéroïdes (pour l’exacerbation), Oxygène si PaO2 < 55, Prévention (cessation tabagique, vaccins), Dilatateurs. Aucune pharmacothérapie ne ralentit le déclin du VEMS : la cessation tabagique et l’O2 sont les seules interventions qui prolongent la survie (avec possiblement la trithérapie).

• Ordonnance individuelle pré-imprimée OIPI-924 : pharmacothérapie et plan d’action lors d’exacerbation aiguë MPOC, ordonnance externe (2022-10)
• GOLD 2025 Report — Global Strategy for Prevention, Diagnosis and Management of COPD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, 2025)
• Pharmacotherapy in patients with stable COPD: 2023 update (Société canadienne de thoracologie, 2023)
• Guide d’usage optimal — Maladie pulmonaire obstructive chronique (INESSS, 2025)
• Guide d’usage optimal — Exacerbation aiguë de la MPOC (INESSS, 2023, rév. 2026)
• Protocole médical national — EAMPOC (INESSS, 2025)
• Guide local d’antibiothérapie empirique — Infections des voies respiratoires inférieures (mai 2023)
• Ottawa COPD Risk Scale (Stiell et coll., CMAJ 2014)
• GOLD 2026 Pocket Guide (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, 2026)
• Guide de pratique — Exacerbation aiguë de la MPOC (CIUSSS de l’Estrie-CHUS, antibiogouvernance, 2024)
• Celli BR et coll. An updated definition and severity classification of COPD exacerbations: the Rome proposal. Am J Respir Crit Care Med 2021;204(11):1251-8.
• Saint-Pierre MD, Neder JA. Revisiting acute exacerbations of COPD: applying the Rome proposal in a North American academic hospital (Int J Chron Obstruct Pulmon Dis, 2026)
• Classification de la sévérité des EAMPOC hospitalisées selon le rapport GOLD 2025 (BMJ Best Practice, critères)
• BTS guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings — résumé hospitalier (BTS, 2017)
• BTS/ICS guideline for the ventilatory management of acute hypercapnic respiratory failure in adults (Davidson et coll., Thorax 2016)
• Exacerbation aigüe de la MPOC : démarche diagnostique, usage optimal des traitements et suivi — rapport en soutien (INESSS, 2023)
• Jolliffe DA et coll. Vitamin D to prevent exacerbations of COPD: systematic review and meta-analysis of individual participant data (Thorax 2019;74:337-45)
• Suissa S et coll. Long-term natural history of COPD: severe exacerbations and mortality (Thorax 2012;67:957-63)
• MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Pneumologie.
• GOLD 2026 Pocket Guide (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, 2026)
• Guide de pratique — Exacerbation aiguë de la MPOC (CIUSSS de l’Estrie-CHUS, antibiogouvernance, 2024)
• Celli BR et coll. An updated definition and severity classification of COPD exacerbations: the Rome proposal. Am J Respir Crit Care Med 2021;204(11):1251-8.
• Exacerbation aigüe de la MPOC : démarche diagnostique, usage optimal des traitements et suivi — rapport en soutien (INESSS, 2023)
• Jolliffe DA et coll. Vitamin D to prevent exacerbations of COPD: systematic review and meta-analysis of individual participant data (Thorax 2019;74:337-45)
• Suissa S et coll. Long-term natural history of COPD: severe exacerbations and mortality (Thorax 2012;67:957-63)
• MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Pneumologie.
• Ordonnance individuelle pré-imprimée OIPI-924 : pharmacothérapie et plan d’action lors d’exacerbation aiguë MPOC, ordonnance externe (2022-10). https://extranet.santemonteregie.qc.ca/app/uploads/2024/02/oipi-924-pharmacotherapie-mpoc-et-plan-daction-lors-dexacerbation-vf.pdf