Insomnie

• Insomnie chronique (ICSD-3). Les 6 critères sont tous requis :
  • au moins une plainte de sommeil : difficulté d’endormissement, réveils nocturnes ou réveil précoce ;
  • au moins une conséquence diurne : fatigue, troubles d’attention ou de mémoire, irritabilité, somnolence, baisse d’énergie, erreurs ou accidents, inquiétude face au sommeil ;
  • les plaintes ne s’expliquent pas par un manque d’occasion de dormir ni par un environnement inadéquat ;
  • ≥ 3 nuits par semaine, depuis ≥ 3 mois ;
  • elles ne s’expliquent pas mieux par un autre trouble du sommeil.
• Insomnie aiguë (d’ajustement) : elle dure < 3 mois et est liée à un stresseur (deuil, hospitalisation, maladie).
• Les besoins de sommeil varient de 5 à 10 h selon la personne et diminuent avec l’âge. Ce qui compte, c’est le fonctionnement diurne, pas le nombre d’heures.

💡 Si un médicament stimulant est nécessaire, le donner le plus tôt possible dans la journée : corticostéroïde le matin, diurétique avant 16 h.

• Plainte : endormissement, maintien du sommeil, réveil précoce ou sommeil non réparateur. Préciser le début, l’élément déclencheur, la durée, la fréquence, l’effet diurne, les traitements essayés et leur effet.
• Horaire de sommeil : heure du coucher, délai d’endormissement, éveils et activités pendant ceux-ci, heure du lever final. Comparer la semaine et la fin de semaine.
• Cadre de sommeil : activités et écrans au lit, environnement, ruminations au coucher.
• Fonction diurne : distinguer somnolence (évoque l’apnée ou la narcolepsie) et fatigue. Évaluer l’humeur, la cognition, les siestes.
• Substances : médicaments, produits en vente libre, alcool, cannabis, caféine.
• Autres symptômes : ronflement, apnées observées, impatiences, mouvements, comportements nocturnes.
• Outils :
  • Index de sévérité de l’insomnie (ISI) pour le dépistage ;
  • journal (agenda) de sommeil sur 2 semaines pour l’évaluation et le suivi. La SQG recommande les deux chez la personne âgée.
• Polysomnographie seulement si on soupçonne une apnée du sommeil, une parasomnie ou un mouvement anormal.

• Efficacité : environ 2/3 des patients répondent (latence, éveils, durée) et environ 40 % entrent en rémission. L’effet se maintient, aussi chez la personne âgée, en contexte de dépression, de douleur chronique et de cancer.
• Composantes :
  • Contrôle du stimulus : le lit sert au sommeil et à la sexualité seulement. Se coucher seulement quand on est somnolent. Se lever si on ne dort pas après environ 20–30 min. Lever à heure fixe.
  • Restriction du temps au lit : on limite le temps au lit au temps de sommeil réel (minimum 5 h), puis on l’augmente progressivement. C’est la composante la plus puissante. Prudence en cas de bipolarité, d’épilepsie ou de chute.
  • Thérapie cognitive : défaire les croyances erronées (« il me faut absolument 8 h ») et décatastrophiser (« quel est le pire qui puisse arriver ? »).
  • Relaxation et hygiène du sommeil. L’hygiène seule est insuffisante :
    • horaire régulier ;
    • pas de caféine après le milieu de l’après-midi ;
    • pas d’alcool le soir ;
    • activité physique le jour (≥ 30 min) ;
    • chambre calme, sombre et fraîche (environ 19 °C) ;
    • éviter les siestes ;
    • lumière vive le jour, obscurité la nuit ;
    • ne pas regarder l’heure la nuit.
• Trouble neurocognitif : enseigner aux proches et au personnel ; privilégier l’hygiène du sommeil et les volets comportementaux.
• Ressources :
  • formats auto-administrés (livre de C. Morin, Vaincre les ennemis du sommeil) ;
  • agenda du sommeil (CETS-ULaval) ;
  • brochure sommeil et guide de sevrage des benzodiazépines du CRIUGM.

🩺 En pratique : ordonnance non médicamenteuse (Choisir avec soin) — feuille à remplir et à remettre au patient : on y coche les stratégies retenues et on y écrit le nom du patient et du prescripteur.

• Message au patient : les somnifères n’ajoutent qu’un peu de sommeil et causent confusion, chutes, fractures de la hanche, accidents de la route et fatigue le jour, surtout chez l’aîné.
• Jour : lumière du jour le matin, exercice (pas d’effort vigoureux dans les heures avant le coucher), sieste de 20 min au plus, avant 15 h.
• Soir : dernier repas 3 à 4 h avant le coucher ; pas d’alcool ; pas de caféine, surtout l’après-midi ; une heure de détente sans écran ; bain ou douche tiède 1 à 2 h avant.
• Chambre : sombre, fraîche, silencieuse ; lit réservé au sommeil et à la sexualité ; horloges tournées ; téléphone éteint ou hors de la chambre.
• Contrôle du stimulus : se coucher seulement si somnolent ; sortir du lit après 20 min d’éveil pour une activité calme ; lever à heure fixe, même après une mauvaise nuit.
• Revoir le patient si les symptômes persistent ou s’aggravent.

Télécharger l’ordonnance (PDF, Choisir avec soin)

Principes

• Choisir selon le type d’insomnie (endormissement, maintien, mixte), les comorbidités (dépression, TNC, apnée) et les traitements antérieurs.
• Dose minimale efficace, prise intermittente, durée la plus courte possible (< 1 mois), réévaluation régulière.
• Pas d’alcool. Éviter si possible en cas d’apnée du sommeil non traitée.
• Planifier l’arrêt dès l’ordonnance.

Médicaments indiqués

• Couverture RAMQ :
  • remboursés : témazépam, trazodone, mirtazapine, quétiapine ;
  • non remboursés : zopiclone, zolpidem, doxépine faible dose, antagonistes de l’orexine, mélatonine.
  • Vérifier la liste en vigueur.

💡 Recommandation de la SQG chez la personne âgée autonome : en 1re ligne, zolpidem, zopiclone, témazépam, doxépine ou mélatonine, selon la plainte, les traitements antérieurs et le coût. En 2e ligne, la trazodone (25–50 mg HS).

Médicaments non indiqués (efficacité nulle ou marginale)

• Approche non pharmacologique d’abord (programme de prévention du délirium) :
  • regrouper les soins nocturnes et éviter les signes vitaux de nuit si inutiles ;
  • bouchons, masque, lumières tamisées ;
  • mobiliser le jour, s’assurer que le patient a ses lunettes et ses appareils auditifs ;
  • contrôler la douleur et la nycturie (diurétique le matin).
• Ne pas prescrire de « somnifère PRN » de routine. Chez le patient âgé ou délirant, les BZD et les Z-drugs augmentent le risque de chutes et de délirium.
• Si le patient prend déjà un hypnotique à domicile : le poursuivre (évite le sevrage et le rebond) ou planifier une diminution progressive. On ne l’arrête pas brutalement.
• Au congé, ne pas renouveler un hypnotique commencé à l’hôpital. L’inscrire au plan de congé.
• 📄 Pour le patient : Déprescription des benzodiazépines et des somnifères (BZRA) (deprescribing.org, PDF)

• Offrir la diminution :
  • à tout patient ≥ 65 ans qui prend une BZD ou une Z-drug, peu importe la durée ;
  • à l’adulte de 18 à 64 ans qui en prend depuis > 4 semaines.
• Réduire d’environ 25 % q2 semaines, puis de 12,5 % vers la fin. On peut ralentir sans revenir en arrière.
• Associer la TCC-I et l’hygiène du sommeil. Les symptômes de sevrage (insomnie de rebond, anxiété) durent de quelques jours à quelques semaines.

• La somnolence diurne marquée évoque un trouble du sommeil primaire (apnée, narcolepsie, mouvements périodiques), pas une insomnie.
• Les ronflements et la nycturie chez un patient « insomniaque » orientent vers une apnée du sommeil. Les hypnotiques peuvent l’aggraver.
• La trazodone peut aggraver le SJSR, les mouvements périodiques et le TCSP.
• L’alcool fragmente le sommeil et supprime le sommeil paradoxal.
• Coût sociétal de l’insomnie : environ 6,6 G$ par an au Québec.

Résumé dans nos mots, d’après : F. Noël, Troubles concomitants

• Toutes les substances altèrent le sommeil profond ; l’insomnie peut durer des semaines après l’arrêt : patience, abstinence, hygiène du sommeil, TCC-I.
• Si un médicament est nécessaire : trazodone 50-150 mg ou doxépine à faible dose plutôt qu’une benzodiazépine ou un « Z-drug ».
• Rechercher un syndrome des jambes sans repos ou une apnée du sommeil.

• Choisir avec soin. Vos symptômes d’insomnie peuvent être améliorés sans médicaments (ordonnance non médicamenteuse).
• Noël F. Troubles concomitants (2e partie), microprogramme en addictologie (présentation, 2016-2019) ; Noël F., Dubreucq S., Cohen J. Le Médecin du Québec, déc. 2017.
• Benzodiazepine Receptor Agonist deprescribing guideline (Pottie et al., Can Fam Physician, 2018)
• Algorithme de déprescription des BZRA, version française (deprescribing.org, 2019)
• Société québécoise de gériatrie : recommandations sur l’insomnie de la personne âgée (présentation Desautels A., 2022 et 2024)
• Tableau « Médicaments indiqués et non indiqués dans le traitement de l’insomnie » (Masson, Carrier, Turgeon ; Morin et Buysse, Management of Insomnia)
• MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Pneumologie.
• MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Psychiatrie.
• MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Pneumologie, Psychiatrie, Gériatrie.