En bref : La metformine reste le traitement initial pour la plupart des patients. En présence de maladie cardiovasculaire athérosclérotique, d’IC ou d’IRC, on ajoute un iSGLT2 et/ou un AR GLP-1 à bienfait démontré, peu importe l’HbA1c. La cible usuelle est une HbA1c ≤ 7 %, assouplie (7,1–8,5 %) chez la personne âgée fragile ou à risque d’hypoglycémie. À l’hôpital : suspendre la plupart des hypoglycémiants oraux, passer à l’insuline au besoin et déprescrire les agents hypoglycémiants chez la personne âgée.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d’alarme
- Sous iSGLT2 : nausées, douleur abdominale, tachypnée avec glycémie < 14 = ACD euglycémique (doser le BHB).
- Hyperglycémie symptomatique ou décompensation métabolique : insuline ; exclure un type 1.
- Perte de poids involontaire : LADA ou atteinte pancréatique.
- Hypoglycémies prolongées : sulfonylurées (glyburide), âgé, IR.
✅ À faire maintenant
- Glycémies, HbA1c (si > 3 mois), créatinine/DFGe, apport oral.
- Admission : suspendre metformine (IRA, sepsis, hypoxie, NPO), iSGLT2 (malade aigu, NPO ; 3 j avant chirurgie), sulfonylurées (apport incertain, IRA, âgé), AR GLP-1 si nausées/NPO.
- Ne jamais arrêter la basale chez l’insulinodépendant.
- Corticothérapie : hyperglycémie l’après-midi et le soir.
- ACD euglycémique ou décompensation métabolique : aviser le patron.
- Hypoglycémies répétées : déprescrire (sulfonylurées, insuline).
💊 Premières ordonnances
- Metformine 250–500 mg PO bid aux repas → max 2000 mg/j ; DFGe 30–44 : max 1000 mg/j ; < 30 : cesser.
- Insuline basale 10 U SC HS (ou 0,1–0,2 U/kg), titrer selon la GAJ ; corticoïdes : NPH 0,1–0,2 U/kg SC le matin avec la prednisone, titrer.
- MCVAS, IC ou IRC : iSGLT2 (empagliflozine 10–25 mg PO die) ou AR GLP-1 (sémaglutide 0,25 mg SC 1×/sem, puis 0,5–2 mg/sem), peu importe l’HbA1c.
📞 Appeler ou orienter si
- Endocrinologie : Diabète de type 1 soupçonné, avec cétonurie
- Soins intensifs : ACD euglycémique grave
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📝 Gabarits d’ordonnance (2 · à adapter au patient)
Cochez les lignes voulues, remplissez l’en-tête, puis Copier (texte pour le DMÉ) ou Imprimer. Doses reprises de la fiche ; gabarit à valider avant usage.
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📄 À remettre au patient ou aux parents
- Déprescription des antihyperglycémiants (deprescribing.org, PDF)
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📞 Appeler ou orienter si
- Envoyer à l’urgence : Acidocétose, y compris euglycémique sous iSGLT2 ; décompensation hyperglycémique ; diabète de novo avec cétonurie ; hypoglycémie prolongée sous sulfonylurée
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📨 Référer : CRDS Consulter en endocrinologie si : (priorités A à E) · 🚩 Alertes cliniques : urgence
🔗 Ressources et raisonnement
📘 Protocoles INESSS — Ajustement de la médication antidiabétique (diabète de type 2) · INESSS — Dépistage du diabète de type 2 et évaluation du risque cardiovasculaire
📞 Consulter Consulter en endocrinologie si : · Urgente : consultation intrahospitalière · semi-urgente : intrahospitalière ou externe · élective : en externe
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Diagnostic (Diabète Canada)
| Test | Prédiabète | Diabète |
|---|---|---|
| Glycémie à jeun (mmol/L) | 6,1–6,9 | ≥ 7,0 |
| HbA1c | 6,0–6,4 % | ≥ 6,5 % |
| HGPO 75 g, à 2 h (mmol/L) | 7,8–11,0 | ≥ 11,1 |
| Glycémie aléatoire + symptômes | — | ≥ 11,1 |
- Sans symptômes, confirmer par un 2e test un autre jour. Si glycémie et HbA1c sont discordantes, retenir le résultat le plus anormal.
- L’HbA1c est faussée par l’anémie ferriprive (↑), l’hémolyse, un saignement récent ou une transfusion (↓), l’IRC avancée et certaines hémoglobinopathies. Sa variabilité est d’environ 0,5 %.
- Une perte de poids involontaire doit faire penser à un diabète de type 1 (LADA) ou à une atteinte pancréatique.
Cibles glycémiques
| Situation | HbA1c | Glycémie à jeun |
|---|---|---|
| La plupart des adultes | ≤ 7,0 % | 4–7 mmol/L (postprandiale 5–10) |
| Diagnostic récent, jeune, faible risque d’hypoglycémie | ≤ 6,5 % | — |
| Âgé fragile, démence, hypoglycémies, comorbidités, espérance de vie réduite | 7,1–8,5 % | 5–12 mmol/L selon l’état |
| Fin de vie, CHSLD très dépendant | Pas de cible d’HbA1c | Éviter les hypoglycémies et l’hyperglycémie symptomatique (> 15–20) |
- HbA1c q3 mois jusqu’à la cible, puis q6 mois si stable.
Approche thérapeutique
Choix selon la comorbidité (Diabète Canada, mise à jour 2024)
| Comorbidité | Agent privilégié |
|---|---|
| MCVAS établie | AR GLP-1 (dulaglutide, liraglutide, sémaglutide SC) ou iSGLT2 (empagliflozine, canagliflozine) |
| IC (FE réduite ou préservée) | iSGLT2 (dapagliflozine, empagliflozine) ; éviter les TZD et la saxagliptine |
| IRC (DFGe bas ou albuminurie) | iSGLT2 (canagliflozine, dapagliflozine, empagliflozine) ; AR GLP-1 si iSGLT2 non toléré ou en ajout |
| Obésité | AR GLP-1 ou tirzépatide (agoniste GIP/GLP-1) |
| Risque d’hypoglycémie (âgé, seul, chutes) | Éviter sulfonylurées et insuline si possible ; iDPP-4, iSGLT2, AR GLP-1 |
⚠️ Recommandation actuelle (Diabète Canada, 2024) : chez les patients avec MCVAS, IC ou IRC, l’iSGLT2 ou l’AR GLP-1 se donne dès le diagnostic de la comorbidité, même si l’HbA1c est à la cible et indépendamment de la metformine. L’ancien algorithme (2018–2020) des notes plaçait ces agents en 2e ligne après échec de la metformine.
Les agents
| Classe | Exemples et doses | Baisse HbA1c | Hypo | Poids | À retenir |
|---|---|---|---|---|---|
| Biguanide | Metformine 250–500 mg bid aux repas → max 2000 mg/j (2550 selon INESSS) | 1–1,5 % | Non | Neutre | Effets digestifs (titrer q1–2 sem) ; B12 au long cours |
| iSGLT2 | Empagliflozine 10–25 mg die ; dapagliflozine 5–10 mg die ; canagliflozine 100–300 mg die | 0,5–0,8 % | Non | ↓ | Protection cardiorénale ; infections génitales, hypovolémie, ACD euglycémique |
| AR GLP-1 | Sémaglutide SC 0,25 → 0,5–2 mg/sem ; dulaglutide 0,75–4,5 mg/sem ; liraglutide 0,6–1,8 mg die ; sémaglutide PO 3 → 7–14 mg die | 1–1,8 % | Non | ↓↓ | Nausées ; pancréatite ; rétinopathie (sémaglutide) ; vidange gastrique ralentie |
| GIP/GLP-1 | Tirzépatide 2,5 → 5–15 mg SC/sem | 2 % et plus | Non | ↓↓↓ | Mêmes précautions que les AR GLP-1 |
| iDPP-4 | Sitagliptine 100 mg ; linagliptine 5 mg ; saxagliptine 5 mg ; alogliptine 25 mg die | 0,5–0,7 % | Non | Neutre | Bien toléré ; saxagliptine et alogliptine : prudence en IC |
| Sulfonylurées | Gliclazide MR 30–120 mg die ; glimépiride 1–8 mg die ; glyburide (éviter) | 0,8–1 % | Oui | ↑ | Gliclazide et glimépiride : moins d’hypoglycémies que le glyburide |
| Méglitinide | Répaglinide 0,5–4 mg aux repas | 0,7 % | Oui | ↑ | Repas irréguliers ; utilisable en IRC |
| TZD | Pioglitazone 15–45 mg die | 0,8–1 % | Non | ↑ | Œdème, IC (contre-indiquée), fractures ; effet en 6–12 sem |
| Inhibiteur α-glucosidase | Acarbose 25 → 100 mg tid | 0,6 % | Non | Neutre | Effets digestifs ; corriger une hypoglycémie avec du glucose et non du sucrose |
| Insuline | Basale 10 U HS (ou 0,1–0,2 U/kg) ; titrer selon la GAJ | Illimitée | Oui | ↑ | Voir la fiche Insuline et diabète à l’hôpital |
Ajustement rénal (DFGe en mL/min/1,73 m²)
| Agent | Ajustement |
|---|---|
| Metformine | 30–44 : max 1000 mg/j ; < 30 : cesser (contre-indiquée < 15 selon Diabète Canada 2024) |
| iSGLT2 | Effet glycémique faible si < 45, mais bienfait cardiorénal maintenu : débuter si DFGe ≥ 20 (empagliflozine) ou ≥ 25 (dapagliflozine) ; poursuivre jusqu’à la dialyse |
| Sitagliptine | 30–44 : 50 mg ; < 30 : 25 mg |
| Saxagliptine | ≤ 45 : 2,5 mg |
| Alogliptine | 30–59 : 12,5 mg ; < 30 : 6,25 mg |
| Linagliptine | Aucun ajustement |
| Glyburide | Éviter (hypoglycémies prolongées) |
| Gliclazide, glimépiride | Prudence si < 30 ; réduire la dose |
| AR GLP-1 | Pas d’ajustement (éviter l’exénatide si < 30) ; surveiller la déshydratation si vomissements |
Protection vasculaire (ABCDES)
- A : HbA1c à la cible (habituellement ≤ 7 %).
- B : pression artérielle < 130/80.
- C : cholestérol, C-LDL < 2,0 mmol/L (ou baisse > 50 %).
- D : médicaments protecteurs : statine (≥ 40 ans, ou ≥ 30 ans avec diabète depuis > 15 ans, ou atteinte microvasculaire), IECA ou ARA (MCV, ≥ 55 ans avec facteur de risque, ou atteinte microvasculaire : ramipril 10 mg, périndopril 8 mg, telmisartan 80 mg), AAS en prévention secondaire seulement, iSGLT2 ou AR GLP-1 si indiqués.
- E : exercice (150 min/sem) et alimentation saine.
- S : arrêt tabagique (Smoking).
- ECG de repos q3–5 ans si > 40 ans, diabète > 15 ans après 30 ans, atteinte d’organe ou facteur de risque CV.
À l’hôpital
Suspendre ou poursuivre ?
| Agent | Conduite à l’admission |
|---|---|
| Metformine | Suspendre si IRA, sepsis, hypoxie, choc, insuffisance hépatique, produit de contraste avec DFGe < 30, NPO |
| iSGLT2 | Suspendre si malade aigu, NPO, hypovolémie ; 3 jours avant une chirurgie (4 j pour l’ertugliflozine) ; reprendre quand le patient mange et boit normalement |
| AR GLP-1 et tirzépatide | Rarement poursuivis en aigu ; suspendre si nausées, vomissements, NPO ; aviser l’anesthésie (vidange gastrique, risque d’aspiration) |
| Sulfonylurées | Suspendre si apport oral incertain, IRA, âgé (hypoglycémies prolongées) ; sécrétagogues non recommandés à l’hôpital |
| iDPP-4 | Poursuivre ou débuter (faible risque) ; linagliptine 5 mg die ou sitagliptine + basale = alternative au basal-bolus chez le DT2 léger à modéré |
| Insuline | Ne jamais arrêter la basale chez l’insulinodépendant ; régime basal-bolus-correction (voir la fiche Insuline) |
- En pratique : metformine souvent poursuivie (si aucune contre-indication) ; iDPP-4 oui ; iSGLT2 non (sauf IC chez le patient stable qui mange) ; AR GLP-1 rarement ; sulfonylurées non.
- Leçon de cas : DT2 sous metformine + iSGLT2 + sulfonylurée admis pour gastro-entérite avec IRA → cesser les trois ; insuline basale + correction (± prandiale ou iDPP-4) ; reprendre au congé quand l’IRA est résolue.
Acidocétose associée aux iSGLT2 (« euglycémique »)
- Environ 10 % des ACD actuelles sont euglycémiques (glycémie < 11–14 selon la définition) : diagnostic souvent retardé.
- Les iSGLT2 favorisent la cétogenèse ; risque d’ACD environ doublé par rapport aux autres antidiabétiques, variable selon l’agent (canagliflozine > empagliflozine > dapagliflozine).
- Survient lors d’un stress physiologique important : chirurgie, infection, jeûne, vomissements, baisse d’insuline.
- Pour poser le diagnostic, la prise d’un iSGLT2 remplace le critère d’hyperglycémie : pH ≤ 7,30, bicarbonate < 18, trou anionique élevé et cétonémie.
- Traitement identique à l’ACD classique (liquides, insuline IV, potassium) avec dextrose tôt ; la durée d’insuline IV est souvent plus longue.
💡 Jours de maladie (SADMANS) : Sulfonylurées, AIECA, Diurétiques, Metformine, ARA, NSAIDs (AINS), SGLT2. Suspendre si vomissements, diarrhée ou incapacité de boire ; reprendre 24–48 h après le retour à l’alimentation normale.
Au congé
- HbA1c si non faite dans les 3 derniers mois ; c’est elle qui guide l’intensification (voir le tableau du congé dans la fiche Insuline et diabète à l’hôpital).
- Ne pas réduire le traitement à la légère : l’hospitalisation est une occasion d’intensifier (p. ex. reprendre metformine et iSGLT2 après une IRA résolue, ajouter un AR GLP-1, réduire la sulfonylurée).
- Diabète découvert avec HbA1c proche de la cible : metformine (ou rien), glucomètre, enseignement, HbA1c dans 3 mois avec le médecin de famille.
- Déprescrire chez la personne âgée fragile ou en CHSLD : cesser ou réduire sulfonylurées et insuline si HbA1c < 7 % ou hypoglycémies ; privilégier les agents sans hypoglycémie.
- 📄 Pour le patient : Déprescription des antihyperglycémiants (deprescribing.org, PDF)
- Si l’hospitalisation a révélé une MCVAS, une IC ou une IRC : ajouter un iSGLT2 ou un AR GLP-1 (souvent le bon moment pour le faire).
- Revoir l’autosurveillance, les jours de maladie, la conduite automobile sous insuline ou sulfonylurée.
- Couverture RAMQ : plusieurs agents sont des médicaments d’exception (codes) ; vérifier avant le congé.
Consulter
Envoyer à l’urgence si :
- UrgenceAcidocétose, y compris euglycémique sous iSGLT2 (nausées, douleur abdominale, tachypnée, glycémie < 14 ; doser le BHB) — soins intensifs selon gravité
- UrgenceDécompensation hyperglycémique (hyperglycémie symptomatique, déshydratation, altération de l’état)
- UrgenceDiabète de novo avec cétonurie (type 1 soupçonné, même sans acidose)
- UrgenceHypoglycémie prolongée sous sulfonylurée (glyburide, personne âgée, insuffisance rénale) — surveillance prolongée
Consulter en endocrinologie si :
- UrgentDiabète de type 1 soupçonné, avec cétonurie (sans acidose ; perte de poids, LADA) — endocrinologue de garde, même jour.
- Semi-urgentDiabète de type 1 soupçonné, sans cétonurie — ≤ 10 jours.
- Semi-urgentHypoglycémie ayant requis l’aide d’un tiers — ≤ 28 jours.
- Semi-urgentDiabète traité avec HbA1c > 12 % — ≤ 28 jours.
- ÉlectifDiabète traité avec HbA1c 9–12 % — ≤ 3 mois.
À préparer : HbA1c, traitement actuel et doses, glycémies, DFGe, poids et son évolution, complications (MCVAS, IC, IRC, rétinopathie).
Consulter aux soins intensifs si :
- UrgentACD euglycémique grave (critères : voir la fiche Acidocétose diabétique) — immédiatement.
Consulter en nutrition clinique si :
- Semi-urgentDiabète inaugural, passage à l’insuline ou corticothérapie — pendant le séjour.
Consulter le pharmacien si :
- ÉlectifPersonne âgée à déprescrire (sulfonylurées, insuline, hypoglycémies) — pendant le séjour.
- ÉlectifMédicament d’exception au congé (codes RAMQ, solutions de rechange) — quelques jours avant le congé.
Hypoglycémies répétées : d’abord déprescrire (sulfonylurée, insuline) ; jours de maladie (SADMANS) et conduite enseignés.
- RapideDiabète de novo, type 1 soupçonné (sans acidose ni cétonurie ; perte de poids, LADA) — priorité B (≤ 10 j)
- RapideHypoglycémie ayant nécessité l’aide d’un tiers — priorité C (≤ 28 j)
- RapideHbA1c > 12 % malgré le traitement — priorité C (≤ 28 j)
- RapideDiabète pendant la grossesse — priorité C (≤ 28 j)
- ÉlectifHbA1c 9 à 12 % malgré le traitement — priorité D (≤ 3 mois)
- ÉlectifProjet de grossesse chez une diabétique — priorité D (≤ 3 mois)
À préparer : HbA1c (valeurs et dates), journal glycémique, hypoglycémies (fréquence, contexte) ; créatinine/DFGe, RAC ; agents et doses essayés, observance, codes RAMQ d’exception ; poids.
Suivi
📋 Gabarits de suivi (DMÉ)
Ne pas répéter un examen fait dans le délai recommandé : vérifier d’abord le DSQ. Labos de moins de 3 mois acceptés ; ECG et analyse d’urine de moins de 12 mois. La délégation à l’infirmière se fait selon les ordonnances collectives de votre établissement.
🔒 Les informations inscrites restent sur votre appareil : rien n’est enregistré ni envoyé.
🧪 Bilan initialDiabète de type 2
🔁 SuiviDiabète de type 2
HbA1c : q3 mois si hors cible ou ajustement récent
q6 mois si cible atteinte mais médication ajustée depuis < 1 an
annuelle après 2 HbA1c consécutives à la cible
Cibles : HbA1c ≤ 7,0 % (7,1-8,5 % si fragile ou hypoglycémies) · TA < 130/80 · LDL < 2,0 mmol/L ou baisse > 50 %
Référer si : DFGe < 60 ou RAC > 2 mg/mmol (nouveau), hypoglycémies récurrentes, hyperglycémie marquée ou acidocétose, cible non atteinte après 6 mois, variation de poids ≥ 5 % rapide, complication ou MCAS récente.
🌿 Non pharmacoDiabète de type 2
Prédiabète (HbA1c 6,0-6,4 % ou GAJ 6,1-6,9 mmol/L)
🧪 Bilan initialPrédiabète
🔁 SuiviPrédiabète
🌿 Non pharmacoPrédiabète
Sources : INESSS, protocole médical national 628004 (ajustement de la médication antidiabétique, 2022) ; Diabète Canada (lignes directrices de pratique clinique) ; ordonnance collective régionale OC-00099 (bilans de suivi des maladies chroniques, 2024).
Pièges et perles
- Une ACD euglycémique sous iSGLT2 se présente par nausées, douleur abdominale et tachypnée avec une glycémie < 14 : doser le BHB.
- La metformine ne cause pas d’IRA ; c’est l’IRA qui fait accumuler la metformine.
- La saxagliptine augmente les hospitalisations pour IC (SAVOR-TIMI 53).
- Hépatopathie sévère : éviter glyburide, metformine et TZD ; l’insuline est souvent le plus sûr.
- Corticothérapie : hyperglycémie surtout l’après-midi et le soir ; l'insuline NPH le matin est adaptée.
Prévention clinique (CMQ et MSSS, 2025)
📋 Fiche de prévention clinique (CMQ et MSSS, adultes, février 2025)
- Dépistage guidé par le questionnaire FINDRISC (risque à 10 ans) : risque faible ou modéré, ne pas dépister et repasser le questionnaire aux 3–5 ans ; risque élevé, dépister aux 3–5 ans ; risque très élevé, dépister chaque année.
- Test : HbA1c (≥ 6,5 % suggère un diabète) ; glycémie à jeun ou HGPO acceptables. Confirmer avec le même test un autre jour (Diabète Canada).
- Facteurs de risque décelés au questionnaire : aider la personne à améliorer ses habitudes de vie.
Résumé dans nos mots. Source : Fiche de prévention clinique — Adultes, Collège des médecins du Québec et MSSS, 2025.
Références
- Algorithme de déprescription des antihyperglycémiants (deprescribing.org, 2018)
- Fiche de prévention clinique — Adultes (Collège des médecins du Québec et MSSS, mise à jour février 2025 ; s’appuie sur le Guide des bonnes pratiques en prévention clinique du directeur national de santé publique)
- Pharmacologic Glycemic Management of Type 2 Diabetes in Adults — 2024 Update (Diabète Canada, 2024)
- Résumé : Type 2 Diabetes Pharmacologic Glycemic Management (iatroX, 2024)
- Protocole médical national : ajustement de la médication antidiabétique (INESSS, 2024)
- MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Endocrinologie.
- NPH and Prednisone Therapy (BC Diabetes, 2016)
- Algorithme de déprescription des antihyperglycémiants. deprescribing.org (Réseau canadien pour la déprescription), 2018.
- Algorithme de déprescription des antihyperglycémiants. deprescribing.org (Réseau canadien pour la déprescription), 2018.
- Ordonnance collective régionale OC-00099 : bilans sanguins et examens pour le suivi des maladies chroniques (2024). https://extranet.santemonteregie.qc.ca/app/uploads/2024/10/oc-00099-5506005-bilans-sanguins-et-examens-pour-suivi-maladies-chroniques.pdf