En bref : On dépiste tout patient qui boit, et on stratifie le risque avec le PAWSS et les antécédents (DT, convulsions). Risque élevé (PAWSS ≥ 4, ATCD de DT ou de convulsions de sevrage), sevrage sévère, confusion ou prise PO impossible → urgence. Le traitement de 1re intention est une benzodiazépine selon les symptômes (CIWA-Ar), avec du diazépam ou, si le patient est âgé, cirrhotique ou fragile sur le plan respiratoire, du lorazépam. On donne la thiamine avant ou avec le glucose chez tous. Un Wernicke soupçonné → urgence (thiamine IV à fortes doses). Après le sevrage, on évite les BZD et on offre naltrexone ou acamprosate.
En bref : On dépiste tout patient hospitalisé qui boit, et on stratifie le risque avec le PAWSS et les antécédents (DT, convulsions). Le traitement de 1re intention est une benzodiazépine selon les symptômes (CIWA-Ar), avec du diazépam ou, si le patient est âgé, cirrhotique ou fragile sur le plan respiratoire, du lorazépam. On donne la thiamine avant ou avec le glucose chez tous. On traite Wernicke à fortes doses IV dès qu’on le soupçonne. Au congé, on évite les BZD et on offre naltrexone ou acamprosate.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d’alarme
- DT (48–96 h) : délirium + fièvre, tachycardie, HTA, diaphorèse.
- Convulsions ; 1re convulsion ou focale → TDM.
- Wernicke (≥ 2 critères de Caine) : ataxie, nystagmus/ophtalmoplégie, confusion.
-
60 mg de diazépam (ou > 12 mg de lorazépam) en 12 h : réévaluer ; T > 39 °C, rhabdomyolyse.
✅ À faire maintenant
- PAWSS (≥ 4 = risque élevé), ATCD de DT ou de convulsion ; CIWA-Ar pour suivre (RASS si non communicant).
- Quantifier la consommation des dernières 24 h : volume (mL) × % d’alcool ÷ 17 = nombre de consommations (tableau des formats).
- FSC, Na, K, Mg, PO4, Ca, glucose, créatinine, bilan hépatique, RIN, lipase, CK, alcoolémie.
- Gaz capillaire si MPOC, obésité ou apnée avant BZD.
💊 Premières ordonnances
- Traiter si CIWA-Ar ≥ 8 ou PAWSS ≥ 4. Léger-modéré (CIWA < 19) : diazépam 5–10 mg PO q4–6h PRN.
- Sévère (CIWA ≥ 19) : diazépam 10–20 mg q1–2h PRN, voie parentérale privilégiée.
-
65 ans, insuffisance hépatique, MPOC grave : lorazépam 1–2 mg PO/SL q4–6h PRN (sévère : 2–4 mg q1–2h).
- Thiamine avant ou avec le glucose : 100–200 mg PO die (risque élevé : 200–300 mg IV/IM die ≥ 5 j) ; Wernicke soupçonné : 500 mg IV TID × 3 j.
- Corriger K, Mg, PO4 (doses : Réplétion électrolytique) ; acide folique 1 mg PO die.
📞 Appeler ou orienter si
- Soins intensifs : Delirium tremens ou instabilité hémodynamique ; fortes doses répétées de BZD ; convulsions répétées, T > 39 °C persistante ou rhabdomyolyse
- Psychiatrie adulte : Risque suicidaire ou danger pour autrui
Délais, autres situations et quoi préparer : section Consulter ›
- Traiter si CIWA-Ar ≥ 8 ou PAWSS ≥ 4. Léger-modéré (CIWA < 19) : diazépam 5–10 mg PO q4–6h PRN.
- Sévère (CIWA ≥ 19) : urgence ; à l’urgence : diazépam 10–20 mg q1–2h PRN, voie parentérale privilégiée.
-
65 ans, insuffisance hépatique, MPOC grave : lorazépam 1–2 mg PO/SL q4–6h PRN (sévère : 2–4 mg q1–2h).
- Thiamine avant ou avec le glucose : 100–200 mg PO die ; risque élevé ou Wernicke soupçonné (confusion, ataxie, nystagmus) : urgence (thiamine IV à fortes doses).
- Corriger K, Mg, PO4 (doses : Réplétion électrolytique) ; acide folique 1 mg PO die.
📞 Appeler ou orienter si
- Envoyer à l’urgence : Sevrage à risque élevé ou sévère ; delirium tremens ou confusion ; convulsion de sevrage ; encéphalopathie de Wernicke soupçonnée ; sevrage réfractaire aux benzodiazépines ; complication médicale aiguë
Délais, autres situations et quoi préparer : section Consulter ›
📌 Fiche d’origine hospitalière, gardée pour le sujet prioritaire du CMFC « Usage de substances et addiction ». Au sans rendez-vous : reconnaître, amorcer le traitement et diriger ; les sections propres à l’hôpital ont été retirées.
🧮 Calculateur
🔗 Ressources et raisonnement
📘 Protocoles INESSS — Sevrage d’alcool et prévention des rechutes · INESSS — Trouble lié à l’usage d’alcool (sevrage, rechutes, bilan)
🧭 Raisonnement clinique Ataxie · Hypophosphatémie
Stades du sevrage
| Syndrome | Délai après la dernière consommation | Caractéristiques |
|---|---|---|
| Sevrage léger (tremblements) | 6–12 h | Tremblements, sueurs, anxiété, nausées, insomnie, ↑ TA et FC ; sensorium normal |
| Hallucinose | 12–48 h | Hallucinations visuelles, tactiles ou auditives, sans désorientation, signes vitaux souvent normaux |
| Convulsions | 6–48 h | Tonico-cloniques généralisées, brèves, uniques ou en salve |
| Delirium tremens (DT) | 48–96 h (dure 1 à 5 j, parfois 7–14) | Delirium + hyperactivité autonome (fièvre, tachycardie, HTA, diaphorèse). Mortalité élevée sans traitement |
🧠 Mnémo : le CIWA en 4 lettres, SHOT : Sweating (sueurs), Hallucinations (auditives, visuelles, tactiles), Orientation, Tremblements.
Évaluation
Facteurs de risque de sevrage compliqué
- Antécédent de DT ou de convulsion de sevrage (le plus fort prédicteur), plusieurs désintoxications.
- CIWA-Ar > 9 à l’évaluation, symptômes précoces malgré une alcoolémie élevée.
- Consommation importante (≥ 12 consommations/j), depuis plus de 10 ans, prise d’alcool le matin.
- Usage concomitant de BZD ou de GHB, âge > 65 ans, maladie médicale ou chirurgicale aiguë.
- Autres marqueurs de risque de DT : alcoolémie très élevée à l’arrivée (> 200 mg/dL, soit ≈ 43 mmol/L), VGM élevé, cirrhose (5-Minute Clinical Consult 2017).
-
Atteinte cérébrale structurale, déshydratation, troubles électrolytiques, thrombocytopénie.
-
Rechercher les complications de l’alcool : gastrite, pancréatite, hépatopathie, neuropathie périphérique, FA et cardiomyopathie, Wernicke-Korsakoff et troubles cognitifs, dénutrition, macrocytose, troubles de l’humeur ; aptitude à conduire (normes CCMTA/SAAQ).
PAWSS (Maldonado 2015)
Critère d’entrée : alcool dans les 30 derniers jours ou alcoolémie positive à l’admission. Puis 1 point par élément (maximum 10) :
- Entrevue : intoxication dans les 30 derniers jours ; traitement antérieur pour le TUA ; sevrage antérieur, quelle qu’en soit la gravité ; blackouts ; convulsions de sevrage ; delirium tremens ; alcool combiné à des « dépresseurs » (BZD, barbituriques) dans les 90 derniers jours ; alcool combiné à une autre substance dans les 90 derniers jours.
- Examen : alcoolémie ≥ 200 mg/dL à l’arrivée ; hyperactivité autonome (FC > 120, tremblements, sueurs, agitation, nausées).
- ≥ 4 : risque élevé de sevrage modéré à sévère (compliqué) ; prophylaxie ou traitement à envisager.
⚠️ Recommandation actuelle (ASAM 2020 ; Ligne directrice canadienne sur le TUA, CMAJ 2023) : on utilise le PAWSS pour stratifier (score ≥ 4 = risque élevé de sevrage sévère ou compliqué). Le CIWA-Ar sert à suivre la réponse au traitement, pas à poser le diagnostic. Il est peu fiable chez le patient intubé, délirant ou qui ne communique pas : on utilise alors le RASS.
Calculer la consommation d’alcool
- 1 consommation standard (Canada) = 17,05 mL ou 13,45 g d’alcool pur.
- Formule : nombre de consommations = volume (mL) × % d’alcool ÷ 17. Ex. : 341 mL × 0,05 = 17 mL = 1 consommation ; 1,18 L × 0,08 = 94 mL ≈ 5,5 consommations.
- Faire préciser le contenant, le pourcentage et le nombre par jour (une « bière » peut valoir 1 à 7 consommations). Additionner tout ce qui est bu sur 24 h, y compris le matin.
| Boisson | Format | Consommations |
|---|---|---|
| Bière 5 % | 341 ou 355 mL (bouteille, canette) | 1 |
| Bière 5 % | 473 mL (grande canette) | 1,4 |
| Bière 5 % | 625 mL (grosse bière) ; 750 mL (king can) | 1,8 ; 2,2 |
| Bière 5 % | 950 mL (« Boss ») ; 1,18 L | 2,8 ; 3,5 |
| Bière 5 % | pichet de 1,7 L (60 oz) | 5 |
| Bière 5 % | caisse de 24 × 341 mL | 24 |
| Bière forte, 1,18 L | 6 % ; 8 % ; 10 % | 4,2 ; 5,5 ; 6,9 |
| Vin 12–13 % | verre de 130–142 mL | 1 |
| Vin 13 % | bouteille de 750 mL ; 1 L | 5,7 ; 7,6 |
| Vin fortifié 20 % | 85 mL ; bouteille de 750 mL | 1 ; 8,8 |
| Spiritueux 40 % | 43 mL (1,5 oz) ; 375 mL (13 oz) | 1 ; 8,8 |
| Spiritueux 40 % | 750 mL (26 oz) ; 1,14 L (40 oz) | 17,6 ; 26,7 |
- Produits non destinés à la consommation (rince-bouche, lotion après-rasage, gel désinfectant) : appliquer la formule avec le % indiqué sur l’étiquette (ex. rince-bouche à 27 % : 60 mL ≈ 1 consommation, 500 mL ≈ 8).
CIWA-Ar
- 10 items : nausées/vomissements, tremblements, sueurs, anxiété, agitation, troubles tactiles, auditifs, visuels, céphalée (0–7 chacun) et orientation (0–4). Maximum 67.
- < 8 : léger ; 8–18 : modéré ; ≥ 19 : sévère (INESSS 2021). On traite si CIWA-Ar ≥ 8 (ou CIWA modifié ≥ 7) ou si PAWSS ≥ 4.
- Calculateur en ligne : CIWA-Ar sur MDCalc (le calculateur du site est aussi dans cette fiche).
- SHOT (aide-mémoire ci-dessus) : échelle courte (≈ 1 min) qui ne retient que les signes objectifs. Elle corrèle bien avec le CIWA-Ar à l’urgence, mais n’est pas validée pour doser les BZD (Gray 2010) : utile quand le patient ne peut pas répondre aux items subjectifs (anxiété, céphalée, nausées) ; on revient au CIWA-Ar dès que possible.
Bilan
| Examen | Commentaire |
|---|---|
| FSC, Na, K, Mg, PO4, Ca, glucose | Corriger Mg et PO4 (le K ne se corrige pas sans Mg) |
| Créatinine, bilan hépatique, albumine, RIN, lipase | Hépatopathie, pancréatite |
| Alcoolémie, dépistage urinaire de drogues | Un sevrage avec alcoolémie élevée = tolérance majeure |
| CK | Rhabdomyolyse |
| Gaz capillaire | Si MPOC, obésité, apnée du sommeil (avant BZD) |
| TDM cérébrale ± EEG | Si 1re convulsion, convulsion focale ou atypique, trauma, état mental pire que prévu ; PL si fièvre |
Critères d’admission aux soins intensifs
- Instabilité hémodynamique, insuffisance respiratoire, arythmie ou ischémie cardiaque.
- Besoin de fortes doses répétées de BZD ou d’une perfusion : sevrage résistant aux BZD. Il n’y a pas de seuil consensuel (ASAM 2020 cite p. ex. > 40–50 mg de diazépam IV en 1 h). Au-delà de 60 mg de diazépam ou 12 mg de lorazépam en 12 h, on réévalue le diagnostic et le niveau de soins (INESSS).
- Besoin de fortes doses répétées de BZD pour contrôler les symptômes : sevrage sévère → urgence. Au-delà de 60 mg de diazépam ou 12 mg de lorazépam en 12 h, on réévalue le diagnostic et le niveau de soins (INESSS).
- DT, convulsions répétées, T > 39 °C persistante, rhabdomyolyse.
- Troubles acidobasiques ou électrolytiques sévères, infection grave, pathologie digestive aiguë (pancréatite, hémorragie, insuffisance hépatique).
Prise en charge
Benzodiazépines : choix de la molécule
| Molécule | Équivalence | Début | Demi-vie | Préférer si |
|---|---|---|---|---|
| Diazépam | 5 mg | Rapide | Longue (métabolites actifs) : effet « auto-dégressif » | Cas standard, ATCD de convulsion ou de DT, CIWA > 20 |
| Chlordiazépoxide | 25 mg | Intermédiaire | Longue | Alternative PO |
| Lorazépam | 1 mg | Intermédiaire | Courte, pas de métabolite actif | > 65 ans, cirrhose ou insuffisance hépatique, MPOC grave ou insuffisance respiratoire, multimorbidité |
💡 Perle clinique : 5 mg de Valium = 1 mg d’Ativan.
Schéma selon les symptômes (préféré)
- On traite si CIWA-Ar ≥ 8 ; on réévalue le CIWA 1–2 h après chaque dose.
- Léger à modéré (CIWA < 19) : diazépam 5–10 mg PO q4–6h PRN (ou 5–10 mg TID-QID).
- Sévère (CIWA ≥ 19) : diazépam 10–20 mg q1–2h PRN, voie parentérale privilégiée.
- Si le patient est âgé, hépatopathe ou insuffisant rénal : lorazépam 1–2 mg PO/SL q4–6h PRN ; sévère : 2–4 mg q1–2h PRN.
- Un ATCD de convulsion ou de DT (ou PAWSS ≥ 4) justifie un traitement d’emblée, même avec un CIWA bas.
- Delirium de sevrage : BZD de préférence parentérale, titrée jusqu’à une sédation légère ; de fortes doses peuvent être nécessaires (ASAM 2020). Au-delà de 60 mg de diazépam ou 12 mg de lorazépam en 12 h, on réévalue (INESSS).
⚠️ Recommandation actuelle (ASAM 2020) : le schéma déclenché par les symptômes est préféré à la dose fixe : durée de séjour plus courte et moins de BZD au total. La dose fixe reste utile quand l’équipe ne peut pas faire de CIWA fiables.
- On traite si CIWA-Ar ≥ 8 ; on réévalue le CIWA 1–2 h après chaque dose.
- Léger à modéré (CIWA < 19) : diazépam 5–10 mg PO q4–6h PRN (ou 5–10 mg TID-QID).
- Si le patient est âgé, hépatopathe ou insuffisant rénal : lorazépam 1–2 mg PO/SL q4–6h PRN.
- Un ATCD de convulsion ou de DT (ou PAWSS ≥ 4) justifie un traitement d’emblée, même avec un CIWA bas.
- Schéma déclenché par les symptômes préféré à la dose fixe (ASAM 2020).
Schéma à dose fixe (si CIWA impossible ou ATCD de sevrage sévère)
- Diazépam 10 mg PO BID à QID aux jours 1–3, puis 5 mg BID à QID aux jours 4–5, réévaluation aux jours 6–7 ; ajuster chaque jour selon les symptômes (CRISM 2023). On omet la dose si le patient est somnolent.
- Version lorazépam (patient vulnérable) : 1–2 mg PO/SL TID-QID (INESSS).
- Exemple (consommation d’environ 1 caisse de 24/j) : diazépam 40 mg/j répartis QID (10 mg à 7 h, 12 h, 17 h et 21 h). On retire 5 mg par jour, en commençant par la dose de midi et en gardant la dose du coucher en dernier, jusqu’à 2,5 mg HS les derniers jours. On y ajoute diazépam 5 mg PO PRN QID si CIWA ≥ 10, TAS ≥ 180, TAD ≥ 110 ou FC ≥ 120.
Hallucinose et agitation
- Les antipsychotiques sont un appoint seulement, jamais une monothérapie : ils abaissent le seuil convulsif et masquent le sevrage.
- Halopéridol à faible dose PRN selon le protocole local, toujours sous couverture BZD.
Sevrage réfractaire (USI)
- Phénobarbital (synergique aux BZD, à débuter tôt) :
- Charge 10 mg/kg (poids idéal) IV, dose unique, sauf si d’autres dépresseurs du SNC ont été donnés, si l’état de conscience est diminué ou si le diagnostic est incertain.
- Puis, 30 min plus tard, selon le CIWA-Ar horaire : 10–19 → 120 mg IV (ou 100 mg PO) q1h ; ≥ 20 → 240 mg IV (ou 200 mg PO) q1h ; 0–9 → rien, CIWA q4h.
- Maximum cumulatif 20 mg/kg (poids idéal) pour tout l’épisode, charge et doses reçues à l’urgence comprises ; arrêt des ordonnances après 5 j.
- Retenir la dose si FR < 8 ; aviser si GCS < 8. Objectif : sédation légère et CIWA < 10.
- Exclusions (Emergency Care BC) : > 100 mg de diazépam ou > 10 mg de lorazépam déjà reçus, cirrhose décompensée ou insuffisance hépatique, grossesse, interaction, absence d’expertise locale.
- Propofol si réfractaire, chez le patient qui requiert déjà la ventilation mécanique (ASAM 2020).
- Dexmédétomidine (α2) : appoint à l’USI pour le sevrage résistant et l’hyperactivité autonome. Jamais seule : elle ne traite pas le DT et ne prévient pas les convulsions.
- Kétamine : appoint à données limitées, non retenu par l’ASAM 2020 ; seulement selon le protocole de l’USI.
⚠️ Recommandation actuelle (ASAM 2020 ; protocoles canadiens 2025) : le phénobarbital est une alternative acceptable aux BZD dans les centres qui en ont l’expérience. On l’évite en cas de cirrhose décompensée, de grossesse ou de forte sédation déjà présente.
- Les antipsychotiques sont un appoint seulement, jamais une monothérapie : ils abaissent le seuil convulsif et masquent le sevrage.
Sevrage sévère ou réfractaire : à l’urgence (résumé)
- Urgence par ambulance si sevrage sévère (CIWA ≥ 19), delirium de sevrage ou sevrage réfractaire aux BZD.
- À l’hôpital : BZD à fortes doses, de préférence parentérales, titrées jusqu’à une sédation légère ; réévaluation au-delà de 60 mg de diazépam ou 12 mg de lorazépam en 12 h (INESSS).
- Réfractaire : phénobarbital IV aux soins intensifs (alternative acceptable aux BZD, ASAM 2020) ; propofol si ventilé ; dexmédétomidine en appoint seulement.
Soins de soutien
- Hydratation, glucose, thiamine avant ou avec le glucose, multivitamine, acide folique 1 mg PO die.
- Remplacer K, Mg et PO4 ; surveiller le syndrome de renutrition.
- Précautions contre les chutes et les convulsions, environnement calme, réorientation.
Encéphalopathie de Wernicke
- C’est une carence en thiamine (B1) due à un apport, une absorption et une activation réduits par l’alcool. Elle est sous-diagnostiquée : la triade classique (oculomotricité, ataxie, confusion) est souvent incomplète.
- Critères de Caine (≥ 2 sur 4) :
- Carence nutritionnelle.
- Anomalie oculomotrice (nystagmus, ophtalmoplégie).
- Dysfonction cérébelleuse (surtout ataxie à la marche).
- Altération de l’état mental ou trouble de mémoire léger.
- L’IRM n’est pas nécessaire au diagnostic : une IRM normale ne l’exclut pas. C’est un diagnostic clinique (critères de Caine, INESSS) : on traite dès qu’on le soupçonne.
- L’amélioration est rapide (oculomotricité en quelques heures), mais souvent incomplète pour l’ataxie et la mémoire. Sans traitement, il évolue vers le syndrome de Korsakoff.
| Situation | Thiamine |
|---|---|
| Prophylaxie, faible risque (aucun critère de Caine, mange bien) | 100–200 mg PO die avant et pendant le sevrage (CRISM 2023 : 200 mg PO die ; INESSS : 100–500 mg/j × 1 sem) |
| Prophylaxie, risque élevé (dénutrition, hépatopathie décompensée, sevrage sévère, USI) | 200–300 mg IV/IM die pendant ≥ 5 j, puis PO (CRISM 2023) |
| Wernicke soupçonné (confusion, ataxie ou nystagmus ; ≥ 2 critères de Caine) | 500 mg IV TID × 3 j, puis 250 mg IV die × 4 j, puis 100 mg PO die (Emergency Care BC) |
| Prophylaxie, risque élevé (dénutrition, hépatopathie décompensée, sevrage sévère) | Sevrage sévère, hépatopathie décompensée ou état général altéré : urgence (thiamine IV ≥ 5 j, puis PO) ; sinon thiamine 100 mg PO die |
| Wernicke soupçonné (confusion, ataxie ou nystagmus ; ≥ 2 critères de Caine) | Transfert à l’urgence : thiamine IV à fortes doses, puis relais PO (Emergency Care BC) |
💡 Ne jamais retarder le glucose chez un hypoglycémique pour attendre la thiamine : on donne les deux. Le magnésium est un cofacteur de la thiamine : on corrige l’hypomagnésémie.
Consulter
Consulter aux soins intensifs si :
Critères détaillés : voir Critères d’admission aux soins intensifs.
- UrgentDelirium tremens ou instabilité hémodynamique — immédiatement.
- UrgentFortes doses répétées de BZD (> 60 mg de diazépam ou > 12 mg de lorazépam en 12 h) ou phénobarbital envisagé — immédiatement.
- UrgentConvulsions répétées, T > 39 °C persistante ou rhabdomyolyse — immédiatement.
À préparer : PAWSS, CIWA-Ar successifs, doses cumulées de BZD (heures), dernière consommation, ATCD de DT ou de convulsions, gaz, électrolytes, CK, niveau de soins.
Consulter en neurologie si :
- Semi-urgentConvulsion focale ou atypique (ou 1re convulsion non expliquée par le sevrage), après TDM ± EEG — ≤ 10 jours.
Envoyer à l’urgence si :
- UrgenceSevrage à risque élevé ou sévère (PAWSS ≥ 4, ATCD de DT ou de convulsions, CIWA-Ar ≥ 19, prise PO impossible) — ambulance
- UrgenceDelirium tremens ou confusion (délirium, fièvre, tachycardie, HTA, diaphorèse) — soins intensifs
- UrgenceConvulsion de sevrage (TDM si 1re convulsion ou focale) — 911 ; BZD en attendant l’ambulance
- UrgenceEncéphalopathie de Wernicke soupçonnée (≥ 2 critères de Caine : ataxie, nystagmus, confusion) — thiamine IV à fortes doses
- UrgenceSevrage réfractaire aux benzodiazépines (> 60 mg de diazépam ou > 12 mg de lorazépam en 12 h) — soins intensifs
- UrgenceComplication médicale aiguë (instabilité, T > 39 °C, rhabdomyolyse, pancréatite, hémorragie digestive, encéphalopathie hépatique, ALT > 500)
Consulter en gastro-entérologie si :
- RapideALT entre 201 et 500 avec INR normal — priorité B (≤ 10 j)
- RapideCirrhose avec INR, bilirubine ou albumine anormaux (INR > 1,7, bilirubine > 34, albumine < 28, sans encéphalopathie) — priorité C (≤ 28 j)
Consulter en psychiatrie si :
- UrgentRisque suicidaire ou danger pour autrui — garde, même jour.
- ÉlectifDépression ou anxiété persistant après 4 semaines d’abstinence — selon l’atteinte fonctionnelle ; consultation externe en psychiatrie.
Consulter en travail social si :
- Semi-urgentOrientation vers le CRD (centre de réadaptation en dépendance) — pendant le séjour, avant le congé.
Trouble lié à l’usage de l’alcool seul : naltrexone ou acamprosate, CRD (souvent via la travailleuse sociale), AA.
- RapideTrouble psychiatrique grave instable avec alcool (désorganisation légère, risque de dégradation) — priorité B (≤ 10 j)
- ÉlectifDépression persistante après 4 semaines d’abstinence (réfractaire au traitement standard) — priorité D (≤ 3 mois)
À préparer : consommations par jour, durée, dernière prise ; PAWSS, ATCD de DT ou de convulsions ; FSC, électrolytes, Mg, PO4, bilan hépatique, RIN, albumine, bilirubine, lipase ; échographie abdominale si faite ; naltrexone ou acamprosate essayés ; orientation CRD.
Algorithme
Suivi et congé
- Congé possible quand le CIWA est < 8 depuis 24 h sans BZD PRN, que les signes vitaux sont normaux et que le patient est orienté.
- Éviter les BZD au congé.
- Thiamine PO pendant 1 mois (plus si la consommation persiste) ; IPP 1 mois si dyspepsie non évaluée.
- Insomnie et anxiété post-sevrage, fréquentes pendant 4 semaines : trazodone, mélatonine, quétiapine, gabapentine.
- Les symptômes dépressifs du 1er mois se résorbent souvent avec l’abstinence. On réévalue la dépression après 4 semaines d’abstinence avant de conclure à un trouble primaire, mais on dépiste le risque suicidaire dès l’admission.
- Pharmacothérapie du trouble lié à l’usage de l’alcool (TUA), à offrir avant le congé pendant au moins 6 mois :
| Médicament | Dose | Particularités |
|---|---|---|
| Naltrexone (1re intention) | 25 mg PO die × 2–4 j, puis 50 mg die | Objectif d’abstinence ou de réduction. CI : usage actuel ou prévu d’opioïdes (y compris la méthadone), sevrage ou TUO ; 10 j sans opioïdes avant de débuter. Prudence en insuffisance hépatique grave (Child-Pugh C). Bilan hépatique à 4–6 sem, puis q6 mois |
| Acamprosate (1re intention) | 666 mg PO TID (< 60 kg : 666 mg AM, 333 mg PM, 333 mg HS) | Objectif d’abstinence. Sûr en hépatopathie. ClCr 30–49 : 333 mg TID ; éviter si ClCr ≤ 30. Médicament d’exception RAMQ |
| Topiramate (2e choix, hors indication) | 25 mg die, ↑ 25 mg/sem jusqu’à 100–150 mg BID (ClCr < 70 : 50–75 mg BID) | Effets cognitifs, acidose métabolique, lithiase ; tératogène ; pas d’arrêt brusque |
| Gabapentine (2e choix, hors indication) | 100–300 mg TID, jusqu’à 1200–1800 mg/j (ajuster au rein) | Utile en cas d’insomnie et d’anxiété ; risque de mésusage |
- Vaccination : hépatite B si hépatopathie chronique (Guide canadien d’immunisation) ; autres vaccins (pneumocoque, hépatite A) selon les indications du PIQ.
- Orienter vers le CRD (centre de réadaptation en dépendance), souvent via la travailleuse sociale, ainsi que vers les AA et le médecin traitant.
- Contrôler en 1 mois la FSC, le bilan hépatique ou les électrolytes s’ils étaient anormaux.
Suivi après le sevrage
- Congé de l’hôpital habituellement quand le CIWA est < 8 depuis 24 h sans BZD PRN, signes vitaux normaux, patient orienté.
- Éviter de prolonger les BZD après le sevrage.
- Thiamine PO pendant 1 mois (plus si la consommation persiste) ; IPP 1 mois si dyspepsie non évaluée.
- Insomnie et anxiété post-sevrage, fréquentes pendant 4 semaines : trazodone, mélatonine, quétiapine, gabapentine.
- Les symptômes dépressifs du 1er mois se résorbent souvent avec l’abstinence. On réévalue la dépression après 4 semaines d’abstinence avant de conclure à un trouble primaire, mais on dépiste le risque suicidaire d’emblée.
- Pharmacothérapie du trouble lié à l’usage de l’alcool (TUA), à offrir pendant au moins 6 mois :
| Médicament | Dose | Particularités |
|---|---|---|
| Naltrexone (1re intention) | 25 mg PO die × 2–4 j, puis 50 mg die | Objectif d’abstinence ou de réduction. CI : usage actuel ou prévu d’opioïdes (y compris la méthadone), sevrage ou TUO ; 10 j sans opioïdes avant de débuter. Prudence en insuffisance hépatique grave (Child-Pugh C). Bilan hépatique à 4–6 sem, puis q6 mois |
| Acamprosate (1re intention) | 666 mg PO TID (< 60 kg : 666 mg AM, 333 mg PM, 333 mg HS) | Objectif d’abstinence. Sûr en hépatopathie. ClCr 30–49 : 333 mg TID ; éviter si ClCr ≤ 30. Médicament d’exception RAMQ |
| Topiramate (2e choix, hors indication) | 25 mg die, ↑ 25 mg/sem jusqu’à 100–150 mg BID (ClCr < 70 : 50–75 mg BID) | Effets cognitifs, acidose métabolique, lithiase ; tératogène ; pas d’arrêt brusque |
| Gabapentine (2e choix, hors indication) | 100–300 mg TID, jusqu’à 1200–1800 mg/j (ajuster au rein) | Utile en cas d’insomnie et d’anxiété ; risque de mésusage |
- Vaccination : hépatite B si hépatopathie chronique (Guide canadien d’immunisation) ; autres vaccins (pneumocoque, hépatite A) selon les indications du PIQ.
- Orienter vers le CRD (centre de réadaptation en dépendance), souvent via la travailleuse sociale, ainsi que vers les AA et le médecin traitant.
- Contrôler en 1 mois la FSC, le bilan hépatique ou les électrolytes s’ils étaient anormaux.
Pièges et perles
- Consommation standard au Canada : 17,05 mL ou 13,45 g d’alcool pur ; voir le tableau dans « Calculer la consommation d’alcool ».
- ⚠️ Recommandation actuelle (Repères canadiens sur l’alcool et la santé, CCSA 2023) : ≤ 2 consommations/semaine = faible risque ; 3–6 = risque modéré ; > 6 = risque croissant. Ces repères remplacent les anciennes limites de 10 et 15 par semaine.
- Les convulsions de sevrage se traitent avec des BZD à action rapide IV, et non avec la phénytoïne (ASAM 2020 : seulement si épilepsie sous-jacente). Une convulsion focale ou une 1re convulsion impose une TDM.
- Consommation standard au Canada : 17,05 mL ou 13,45 g d’alcool pur ; voir le tableau dans « Calculer la consommation d’alcool ».
- ⚠️ Recommandation actuelle (Repères canadiens sur l’alcool et la santé, CCSA 2023) : ≤ 2 consommations/semaine = faible risque ; 3–6 = risque modéré ; > 6 = risque croissant. Ces repères remplacent les anciennes limites de 10 et 15 par semaine.
- Convulsion de sevrage : 911 ; BZD en attendant l’ambulance (midazolam intranasal ou buccal si disponible) ; pas de phénytoïne (ASAM 2020 : seulement si épilepsie sous-jacente). Une convulsion focale ou une 1re convulsion impose une TDM.
- La dexmédétomidine et les β-bloqueurs masquent les signes du sevrage sans prévenir le DT ni les convulsions ; les β-bloqueurs peuvent même abaisser le seuil convulsif (ASAM 2020).
- Sevrage avec alcoolémie élevée = dépendance sévère. On ne retarde pas le traitement en attendant que l’alcoolémie soit nulle.
- Le diagnostic différentiel du delirium chez l’alcoolique inclut l’hématome sous-dural, l’infection (méningite, pneumonie d’aspiration), l’encéphalopathie hépatique, l’hypoglycémie et Wernicke.
- Le sevrage à risque élevé ou compliqué se fait en milieu hospitalier (ASAM 2020) ; en l’absence de facteur de risque, un sevrage léger à modéré peut se faire en externe. Les protocoles médicaux nationaux de l’INESSS encadrent l’administration d’une BZD ou de la gabapentine prescrite par ordonnance individuelle pour le sevrage.
- Au Québec, le protocole médical national INESSS « Sevrage d’alcool » et l’ordonnance collective qui s’y rattache permettent à l’infirmière d’amorcer le protocole (CIWA-Ar en établissement) : on vérifie l’ordonnance collective de l’établissement à l’admission.
Prévention clinique (CMQ et MSSS, 2025)
📋 Fiche de prévention clinique (CMQ et MSSS, adultes, février 2025)
- Aux visites qui s’y prêtent : documenter la consommation et promouvoir une consommation à faible risque (repères en révision au Québec après les Repères canadiens du CCDUS, 2023).
- Repérer la consommation à risque avec l’outil DÉBA-Alcool et offrir une intervention brève de réduction des méfaits.
- Trouble de l’usage (DSM-5) : investiguer les conséquences et les codépendances, offrir une médication de sevrage ou anti-rechute, et orienter vers les services appropriés.
Résumé dans nos mots. Source : Fiche de prévention clinique — Adultes, Collège des médecins du Québec et MSSS, 2025.
Références
- Fiche de prévention clinique — Adultes (Collège des médecins du Québec et MSSS, mise à jour février 2025 ; s’appuie sur le Guide des bonnes pratiques en prévention clinique du directeur national de santé publique)
- INESSS. Sevrage d’alcool et prévention des rechutes (Guide d’usage optimal), août 2021, mis à jour nov. 2022. https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Rapports/Usage_optimal/INESSS_GUO_Sevrage_rechute_FR.pdf
- INESSS. Trouble lié à l’usage d’alcool : protocoles médicaux nationaux et ordonnances associées (sevrage, rechutes, bilan), avril 2021. https://www.inesss.qc.ca/thematiques/medicaments/protocoles-medicaux-nationaux-et-ordonnances-associees/protocoles-medicaux-nationaux-et-ordonnances-associees/trouble-lie-a-lusage-dalcool.html
- Wood E, Bright J, Hsu K, et al. Canadian guideline for the clinical management of high-risk drinking and alcohol use disorder (CRISM). CMAJ 2023;195(40):E1364–E1379. doi:10.1503/cmaj.230715. https://www.cmaj.ca/content/195/40/E1364
- Emergency Care BC. Adult Alcohol Withdrawal (Phenobarbital) – ordonnance préimprimée, 2024–2025. https://emergencycarebc.ca/wp-content/uploads/2025/09/Adult-Alcohol-Withdrawal-Phenobarb.pdf
- American Society of Addiction Medicine. The ASAM Clinical Practice Guideline on Alcohol Withdrawal Management. J Addict Med 2020;14(3S Suppl 1):1–72. https://www.asam.org/docs/default-source/quality-science/the_asam_clinical_practice_guideline_on_alcohol-1.pdf
- Maldonado JR, Sher Y, Das S, et al. Prospective validation study of the Prediction of Alcohol Withdrawal Severity Scale (PAWSS) in medically ill inpatients. Alcohol Alcohol 2015;50(5):509–518. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25999438/
- Agence de la santé publique du Canada. Vaccins contre l’hépatite B — Guide canadien d’immunisation. https://www.canada.ca/fr/sante-publique/services/publications/vie-saine/guide-canadien-immunisation-partie-4-agents-immunisation-active/page-7-vaccin-contre-hepatite-b.html
- Ganatra RB, Breu AC, Ronan MV. Clinical Guideline Highlights for the Hospitalist: 2020 ASAM Clinical Practice Guideline on Alcohol Withdrawal Management. J Hosp Med 2021;16(12). https://mdedge.com/jhospmed/article/249617/hospital-medicine/clinical-guideline-highlights-hospitalist-2020-american
- Ott M, Werneke U. Wernicke’s encephalopathy — from basic science to clinical practice. Part 1: Understanding the role of thiamine. Ther Adv Psychopharmacol 2020;10:2045125320978106. doi:10.1177/2045125320978106. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7780320/
- Centre canadien sur les dépendances et l’usage de substances (CCDUS). Repères canadiens sur l’alcool et la santé, 2023 (consommation standard : 17,05 mL ou 13,45 g d’alcool). https://ccsa.ca/sites/default/files/2023-01/CCSA_Canada_Guidance_on_Alcohol_and_Health_Final_Report_fr_0.pdf
- Gray S, Borgundvaag B, Srivastava A, Randall I, Kahan M. Feasibility and reliability of the SHOT: a short scale for measuring pretreatment severity of alcohol withdrawal in the emergency department. Acad Emerg Med 2010;17(10):1048–1054. doi:10.1111/j.1553-2712.2010.00885.x
- Domino FJ, et al. The 5-Minute Clinical Consult 2017 : Alcohol Withdrawal, Treatment (algorithme). Wolters Kluwer, 2017.
- MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Neurologie.
- MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Psychiatrie.
- Centre canadien sur les dépendances et l’usage de substances (CCDUS). Repères canadiens sur l’alcool et la santé, 2023 (consommation standard : 17,05 mL ou 13,45 g d’alcool). https://ccsa.ca/sites/default/files/2023-01/CCSA_Canada_Guidance_on_Alcohol_and_Health_Final_Report_fr_0.pdf
- Domino FJ, et al. The 5-Minute Clinical Consult 2017 : Alcohol Withdrawal, Treatment (algorithme). Wolters Kluwer, 2017.
- MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Gastroentérologie (AH-750).
- MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Psychiatrie.