💊 Antibiothérapie empirique

Choix empiriques tirés du Guide d’utilisation des antibiotiques de l’Hôpital Charles-Le Moyne, 7^e éd. (mai 2023) — Al-Bachari H, Delorme C. Hôpital Charles-Le Moyne, CISSS de la Montérégie-Centre. Guide complet (PDF). Le guide fait foi ; les numéros de page renvoient à cette édition. Ajuster selon cultures, fonction rénale, allergies et antibiogramme local. Relais PO : options valables si germe sensible ou aucune culture positive.

Respiratoire CHLM p. 107–113

Fiches : Pneumonie · MPOC · Sinusite

PAC — ambulatoire, sans comorbidité

S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella

1er choix: Amoxicilline 1 g po tid ou Doxycycline 100 mg po bid
Durée: 5 j
Altern.: Azithromycine 500 mg j1 puis 250 mg × 4 j. Allergie β-lactame ET macrolide : moxifloxacine 400 mg die ou lévofloxacine 750 mg die

PAC — ambulatoire avec comorbidités

ATB < 3 mois, ≥ 65 ans, CHSLD, maladie cardiaque/hépatique/rénale/pulmonaire, néoplasie, immunosuppression, diabète, alcoolisme

1er choix: Amox-clav 875 mg po bid + Doxycycline 100 mg po bid ou Azithromycine 500 mg die × 3 j
Durée: 5 j
Altern.: Céfuroxime 500 mg po bid. Dernière ligne : moxi 400 mg die ou lévo 750 mg die

Pneumonie d’aspiration

Couverture atypiques/anaérobes généralement non nécessaire

1er choix: Amox-clav 875 mg po bid
Durée: 5 j
Altern.: Céfuroxime 500 mg po bid ; allergie β-lactame : moxifloxacine 400 mg die

PAC hospitalisée — sévère

Hospitalisation

1er choix: Ceftriaxone 2 g IV q24h (5–7 j) + atypiques : Azithromycine 500 mg po/IV q24h (3 j ; 7 j si Legionella) ou Doxycycline 100 mg po bid (7 j)
SARM: Si colonisé : + doxycycline 100 mg po bid (alt. linézolide 600 mg po bid)
Allergie: β-lactame/macrolide : moxi 400 mg po/IV die ou lévo 750 mg po/IV die
Relais: Voir traitement ambulatoire

PAC — facteurs de risque Pseudomonas

Bronchiectasies, fibrose kystique, colonisation connue, EAMPOC fréquentes

1er choix: Pip-tazo 4 g IV q6h (7 j) ± Azithro 500 mg q24h (5 j) ou doxy 100 mg bid (7 j)
Altern.: Céfépime 2 g IV q8h ou méropénem 1 g IV q8h ± azithro
Relais: Amox-clav 875 mg bid + cipro 750 mg bid

Abcès pulmonaire / empyème

1er choix: Amox-clav 2 g IV q8h
Durée: 28–42 j
Altern.: Ceftriaxone 2 g q24h + métronidazole 500 mg IV q8h, ou moxi 400 mg IV q24h
Relais: Amox-clav 875 bid, ou cefprozil 500 bid + métro 500 tid, ou moxi 400 die

Pneumonie nosocomiale (PAH) — non sévère

1er choix: Ceftriaxone 2 g IV q24h ; + vancomycine selon nomogramme si colonisé SARM
Durée: 5–7 j
Altern.: Moxi 400 mg po/IV die ou lévo 750 mg po/IV die (+ linézolide si SARM)
Relais: Cefprozil 500 bid ou amox-clav 875 bid

PAH — risque de BMR

Hospitalisé ≥ 5 j, ATB < 90 j, colonisation entérobactéries multirésistantes

1er choix: Pip-tazo 4 g IV q6h ; + vancomycine si SARM
Durée: 7 j
Altern.: Céfépime 2 g q8h, méropénem 1 g q8h ou lévo 750 mg IV q24h
Relais: Cefprozil 500 bid + cipro 750 bid, amox-clav + cipro, ou lévo 750 die

EAMPOC simple

Expectorations purulentes + ↑ dyspnée ou ↑ quantité. Éviter une classe utilisée < 3 mois.

1er choix: Cefprozil 500 mg po bid ou Doxy 100 mg bid ou Azithro 500 mg die × 3 j
Durée: 5 j
SARM: TMP-SMX 1 DS bid ou doxy 100 mg bid
Altern.: Amoxicilline 875 bid ou clarithro 500 bid ; dernière ligne moxi/lévo

EAMPOC complexe

VEMS < 50 %, ≥ 3 exacerbations/an, comorbidités majeures, O₂ domicile, corticos chroniques, ATB < 1 mois

1er choix: Amox-clav 875 mg po bid (ou ATB EAMPOC simple si non utilisé < 3 mois)
Durée: 5 j
Altern.: Si échec/allergie : moxi 400 die ou lévo 750 die

Urinaire CHLM p. 99–101

Fiches : Infection urinaire

Cystite non compliquée

Femme non enceinte, sans sonde, lithiase, anomalie, DB mal contrôlé ni immunosuppression

1er choix: Nitrofurantoïne LA 100 mg po bid × 5 j (inefficace si ClCr < 30) ou Fosfomycine 3 g po × 1
Altern.: TMP-SMX 1 DS bid × 3 j (ClCr < 30 : 1 SS bid) ; TMP 100 bid × 3 j ; céfadroxil 500 bid, amox-clav 875 bid ou céfixime 400 die × 5–7 j

Cystite compliquée

Homme, sonde, anomalie, lithiase, DB mal contrôlé, immunosuppression

1er choix: Nitrofurantoïne LA 100 mg po bid × 7 j
Altern.: Fosfomycine 3 g q2j × 2 doses ; TMP-SMX 1 DS bid × 7 j ; céfadroxil 500 bid, amox-clav 875 bid, céfixime 400 die × 7 j

Pyélonéphrite — patient hospitalisé

Hospitalisation

1er choix: Amox-clav 2 g IV q12h ou Tobramycine 5 mg/kg IV q24h + Ampicilline 1 g IV q6h
Durée: 7–10 j (7 j si amélioration < 72 h, 10 j si plus lente, 14 j si prostatite)
Altern.: Ceftriaxone 1 g IV q24h ± ampicilline 1 g q6h
Relais: TMP-SMX 1 DS bid, cipro 500 bid, amox-clav 875 bid ou céfixime 400 die

Pyélonéphrite — externe

1er choix: TMP-SMX 1 DS po bid × 10 j (ClCr < 30 : forme SS)
Altern.: Amox-clav 875 bid ou céfixime 400 die × 10–14 j

Prostatite aiguë / orchi-épididymite

Risque ITS: ≤ 35 ans, HARSAH : Ceftriaxone 250 mg IM × 1 + Doxy 100 bid × 10 j
Entéro.: > 35 ans, sans risque ITS : Cipro 500 mg bid × 10–14 j (alt. TMP-SMX DS bid)
Mixte: Ceftriaxone 250 IM × 1 + lévo 500 bid × 10 j
Chronique: Cipro 500 bid × 28–42 j

Bactériurie asymptomatique

Ne pas traiter sauf grossesse ou avant intervention urologique

Prévalence : 35 % des hommes et 50 % des femmes âgés en soins de longue durée.
Le délirium seul n’est pas un signe d’IVU : pas d’A/U sauf symptômes urinaires ou systémiques sans autre cause (IDSA).
Pas de culture de contrôle post-traitement ; la réponse est clinique.
Traiter la BASx : plus de C. difficile, moins bonne récupération fonctionnelle.

Peau, os, pied diabétique CHLM p. 70–71, 87–89, 94–95

Fiches : Peau et cellulite · Ostéomyélite et pied diabétique

Érysipèle / cellulite non compliquée

Légère: Céfadroxil 1 g po bid
Mod–sév.: Céfazoline 2 g IV q8h ou céfazoline 2 g IV q24h + probénécide 2 g po 30 min avant (idéal en externe)
Durée: 5–7 j — on ne traite pas jusqu’à disparition de l’érythème
Altern.: Ceftriaxone 2 g q24h, vanco selon nomogramme ou clinda 900 mg IV q8h
Relais: Céfadroxil 1 g bid, amox-clav 875 bid, TMP-SMX DS bid

Cellulite — porteur SARM

1er choix: TMP-SMX DS 1 co bid ou Doxy 100 bid ; mod–sév. : + vancomycine IV
Durée: 5–7 j
Altern.: Linézolide 600 mg po q12h

Fasciite nécrosante

Chirurgie urgente

1er choix: Pip-tazo 4 g IV q6h + Vancomycine + Clindamycine 900 mg IV q8h
Durée: 10–14 j
Altern.: Méropénem 1 g q8h + vanco + clinda

Pied diabétique — léger/modéré (tissus mous)

Légère: Céfadroxil 1 g po bid (5–7 j)
Modérée: Céfazoline 2 g IV q8h
Altern.: Vanco selon nomogramme ou clinda 900 IV q8h
Relais: Céfadroxil, amox-clav 875 bid, doxy 100 bid ou clinda 450 tid

Pied diabétique — modéré à sévère (au-delà des tissus mous)

1er choix: Amox-clav 2 g IV q8h
Durée: 7–14 j ; ostéite sans chirurgie 28–42 j ; os résiduel post-op 21 j ; résection complète 2–5 j
Pseudomonas: Plaie macérée, exposition à l’eau, ATCD : Pip-tazo 4 g IV q6h
SARM: Ajouter doxy (légère) ou vancomycine (mod–sév.)

Arthrite septique (sans prothèse)

1er choix: Céfazoline 2 g IV q8h (SARM : vanco) ; gonocoque possible : ceftriaxone 2 g q24h × 7 j
Durée: 14–21 j

Ostéomyélite vertébrale / spondylodiscite

Retarder l’ATB jusqu’aux cultures si état le permet

1er choix: Amox-clav 2 g IV q8h × 42 j
Altern.: Ceftriaxone 2 g q24h, lévo 750 die ou ertapénem 1 g q24h
Abcès épidural: Ceftriaxone 2 g q12h + vancomycine × 42 j

Abdominal CHLM p. 103–105

Fiches : Douleur abdominale · Cirrhose (PBS) · C. difficile · Diarrhée aiguë

Intra-abdominal communautaire léger–modéré

Abcès, diverticulite, perforation, péritonite localisée

1er choix: Amox-clav 2 g IV q8h
Durée: Diverticulite 7 j ; source contrôlée 4–5 j ; sinon 10–14 j selon évolution
Altern.: Ceftriaxone 2 g q24h + métro 500 q8h, ou cipro + métro
Relais: Amox-clav 875 bid, ou métro 500 tid + cipro 500 bid

Intra-abdominal sévère / cholangite

Instabilité, USI, immunocompromis, > 70 ans, délai > 24 h avant tx

1er choix: Pip-tazo 4 g IV q8h ou 3 g IV q6h
Altern.: Méropénem 1 g q8h ; ou vanco + cipro 400 q12h + métro 500 q8h
Pancréatite: Nécrosante : aucun ATB sans abcès/pseudokyste infecté

Infection à C. difficile

INESSS

1er choix: Fidaxomicine 200 mg po bid × 10 j (code RAMQ AI582 : ≥ 65 ans, immunosuppression grave, infection sévère, allergie vanco ou récidive ≤ 12 sem)
Sinon: Vancomycine 125 mg po qid × 10 j
Récidives: Fidaxo 200 bid × 5 j puis q48h × 20 j (EXTEND), ou vanco en sevrage lent ; greffe de selles en dernier recours
Prophylaxie: Zone grise. INESSS : vanco 125 mg qid jusqu’à 7 j après fin des ATB

SNC, cardiovasculaire, neutropénie CHLM p. 75–85

Fiches : Méningite · Endocardite · Neutropénie fébrile · Sepsis

Méningite bactérienne

Ne pas retarder Dexaméthasone 0,15 mg/kg IV q6h avant/avec 1re dose

≤ 50 ans: Ceftriaxone 2 g IV q12h + Vancomycine (nomogramme)
> 50 ans: Idem + Ampicilline 2 g IV q4h (Listeria)
Immunosupp.: Céfépime 2 g q8h + vanco + ampicilline
Allergie: Méropénem 2 g q8h + vanco

Endocardite (empirique)

Aiguë: Vancomycine + Céfazoline 2 g IV q8h
Subaiguë: Vancomycine + ceftriaxone 2 g q24h (aussi si associée aux soins : HD, IV < 30 j)
Durée: 14–42 j selon germe/valve, à partir de l’HC négative

Infection de cathéter

1er choix: Vancomycine ; choc septique : + pip-tazo 4 g q6h
Durée: 7–14 j selon germe

Neutropénie fébrile — risque élevé

Débuter ≤ 1 h après le triage

1er choix: Pip-tazo 4 g IV q6h
Altern.: Céfépime 2 g q8h (+ métro si foyer digestif/ORL) ou méropénem 1 g q8h
+ Vanco: Instabilité, HC Gram +, cathéter, SARM ; cesser à 48 h si non justifié
MASCC: ≥ 21 = faible risque : amox-clav 875 bid + cipro 750 bid en externe

Outils transversaux CHLM p. 29, 130, 152, 228

Fiches : Guides locaux

Passage IV → PO

Diagnostic infectieux établi
Amélioration/stabilisation (pas de choc, ↓ leucocytose)
Contrôle de la source
Voie orale fiable : tolère alimentation, pas de vomissements ni dysphagie

Allergie aux β-lactamines

Type I (anaphylaxie, urticaire, angio-œdème) : minutes à 6 h
Retardées : maladie sérique, DRESS, SJS/TEN, AGEP
Pénicilline → céphalo à chaîne latérale différente : 1–2 % ; similaire : 10–15 %
Pénicilline → carbapénème : < 1 %
Chaîne latérale identique à l’amoxicilline : céfadroxil, céphalexine, cefprozil, céfaclor
Différentes : céfazoline, ceftriaxone, céfuroxime, céfépime

Risque de C. difficile par classe

Élevé: Carbapénèmes, céphalos 2e–4e gén., clindamycine, quinolones
Moyen: Amoxicilline, amox-clav, ampicilline, céphalos 1re gén., macrolides, pip-tazo
Faible: Aminosides, doxycycline, fosfomycine, linézolide, métronidazole, nitrofurantoïne, TMP-SMX, vancomycine

Pièges chez la personne âgée

Diabète : dysglycémie sous quinolones
IRC : TMP-SMX, vanco, aminosides néphrotoxiques ; ajuster
MVAS : quinolones et anévrisme
Arythmie : QTc (macrolides, quinolones)
Troubles cognitifs : délirium associé aux IV, anamnèse limitée

Toujours ajuster selon les cultures, la fonction rénale, les allergies et l’antibiogramme local ; consulter l’infectiologie au besoin.