En bref : Tout patient qui prend une benzodiazépine ou un « Z-drug » presque tous les jours depuis plus de 4 semaines est à risque de sevrage ; le risque croît avec la dose, la durée et une demi-vie courte. À l’admission, on ne cesse pas brusquement : on reprend la dose habituelle vérifiée au DSQ et auprès de la pharmacie communautaire. Le sevrage grave (convulsions, délirium) se traite par une benzodiazépine titrée selon les symptômes (diazépam, ou lorazépam si foie, âge ou poumons fragiles). La diminution se fait en externe, lentement (p. ex. 25 % q2 sem, plus lentement en fin de parcours). Le sevrage du GHB/GBL commence en quelques heures, peut être rapidement grave (délirium, instabilité autonomique) et relève souvent des soins intensifs.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d’alarme
- Convulsions, délirium, hallucinations, hyperthermie, instabilité autonomique (FC, TA).
- Usage de GHB/GBL/1,4-butanediol aux 1–3 h « jour et nuit » : sevrage potentiellement fulminant dès les premières heures.
- Doses élevées ou supérieures aux doses prescrites, alprazolam, usage non prescrit ou de rue (contrefaçons, benzodiazépines « de synthèse » dans l’offre de drogues), alcool ou opioïdes associés.
- Personne âgée, cirrhose, MPOC ou apnée du sommeil : risque de surdosage avec le traitement.
✅ À faire maintenant
- Bilan comparatif des médicaments : DSQ, pharmacie communautaire, patient et proches ; dose réelle, horaire, dernière prise, achats hors prescription.
- Quantifier les autres substances (alcool, opioïdes, GHB, stimulants) ; dépistage urinaire au besoin (les immunoessais détectent mal clonazépam, lorazépam et le GHB).
- Antécédents de sevrage compliqué (convulsions, délirium), de surdose, de trouble anxieux ou de l’humeur.
- Signes vitaux q1–4h selon la gravité, glycémie, ions, Mg, CK, créatinine, bilan hépatique.
💊 Premières ordonnances
- Reprendre la benzodiazépine ou le Z-drug à la dose habituelle vérifiée ; à jeun : lorazépam SL ou IV à dose équivalente.
- Sevrage modéré à grave : diazépam 10–20 mg PO (ou IV) q1–2h PRN selon les symptômes, réévaluation avant chaque dose ; lorazépam 1–2 mg PO/SL/IV q1–2h PRN si > 65 ans, insuffisance hépatique ou respiratoire.
- Convulsion : lorazépam 4 mg IV (0,1 mg/kg, max 4 mg) répétable une fois après 5 min ; voir Fiche État de mal épileptique.
- GHB : benzodiazépine à forte dose titrée, soins intensifs tôt ; thiamine 100–200 mg si alcool associé ou dénutrition.
- Éviter l'halopéridol seul (abaisse le seuil convulsif) ; le réserver à l’agitation psychotique persistante une fois la benzodiazépine suffisante.
📞 Appeler ou orienter si
- Soins intensifs : Délirium, convulsions répétées ou instabilité autonomique ; sevrage de GHB ou de GBL ; sédation excessive ou dépression respiratoire
- Psychiatrie adulte : Danger pour soi ou pour autrui
Délais, autres situations et quoi préparer : section Consulter ›
Évaluation
Qui est à risque
| Facteur | Risque |
|---|---|
| Usage presque quotidien > 4 semaines (deprescribing.org) | Dépendance physiologique probable |
| Dose élevée, usage prolongé (mois, années) | Sevrage plus grave |
| Demi-vie courte (alprazolam, lorazépam, triazolam, oxazépam) | Début plus rapide, symptômes plus intenses |
| Z-drugs (zopiclone, zolpidem) | Même mécanisme (récepteur GABA-A) : sevrage possible |
| GHB, GBL, 1,4-butanediol | Demi-vie très courte ; sevrage rapide et grave |
| Alcool associé, ATCD de convulsions ou de délirium | Risque de complications |
Délai d’apparition selon la demi-vie
| Agent | Début typique après la dernière dose |
|---|---|
| GHB / GBL | Quelques heures ; peut durer jusqu’à 1–2 semaines |
| Courte action (alprazolam, lorazépam, oxazépam, triazolam), Z-drugs | 1–2 jours |
| Longue action (diazépam, clonazépam, chlordiazépoxide) | 3–7 jours ou plus (métabolites actifs) |
Symptômes
- Légers : anxiété, irritabilité, insomnie, tremblements, sudation, tachycardie, nausées, hypersensibilité au bruit et à la lumière, paresthésies.
- Graves : convulsions tonico-cloniques, délirium, hallucinations, psychose, hyperthermie, instabilité autonomique, rhabdomyolyse.
- Symptômes prolongés possibles après un long usage (anxiété, insomnie pendant des semaines à des mois) : ne pas confondre avec une rechute du trouble initial.
- GHB : tremblements, hallucinations, tachycardie et insomnie dominent ; agitation extrême, délirium, convulsions et rhabdomyolyse possibles (≈ 7 % chacune dans une revue de 57 épisodes ; Wojtowicz, 2008).
- Diagnostic différentiel : sevrage d’alcool ou de baclofène, syndrome sérotoninergique, syndrome anticholinergique, hypoglycémie, infection du SNC, hyperthyroïdie ; voir Fiche Intoxications et toxidromes.
Prise en charge
À l’hôpital
- Patient stable sous benzodiazépine chronique : continuer la dose habituelle vérifiée ; l’hospitalisation aiguë n’est pas le moment d’un arrêt brusque. Si la dose doit baisser (délirium, chute, insuffisance respiratoire), réduire graduellement et avec un plan.
- Sevrage installé : benzodiazépine de longue action titrée selon les symptômes jusqu’au calme sans sédation excessive, puis dose fixe répartie (BID–QID) et diminution progressive.
- Diazépam de préférence (demi-vie longue, effet d’auto-sevrage).
- Lorazépam si > 65 ans, insuffisance hépatique, MPOC grave ou apnée du sommeil (pas de métabolite actif).
- Surveillance de la sédation et de la respiration (SpO2, FR), surtout avec opioïdes, alcool ou gabapentinoïdes.
- Sevrage réfractaire (fortes doses répétées, délirium persistant) : soins intensifs ; phénobarbital ou propofol en milieu surveillé.
Équivalences (approximatives)
| Agent | Équivalent de diazépam 10 mg (Ashton) | Autres tables nord-américaines |
|---|---|---|
| Lorazépam | 1 mg | 0,5–1 mg (soit lorazépam 1 mg ≈ diazépam 5–10 mg) |
| Alprazolam | 0,5 mg | 0,5–1 mg |
| Clonazépam | 0,5 mg | 0,25–0,5 mg |
| Oxazépam | 20 mg | 15–30 mg |
| Témazépam | 20 mg | 10–20 mg |
| Chlordiazépoxide | 25 mg | 25 mg |
| Zopiclone | 15 mg | 7,5–15 mg |
| Zolpidem | 20 mg | 10–20 mg |
⚖️ Divergence entre lignes directrices (Ashton vs autres tables d’équivalence) : Ashton fait correspondre lorazépam 1 mg à diazépam 10 mg ; plusieurs tables pharmaceutiques nord-américaines donnent diazépam 5 mg. Les écarts pour le clonazépam et l’alprazolam sont aussi importants et la variabilité individuelle est grande. On suit : convertir avec l’estimation la plus basse chez la personne âgée, hépatopathe ou fragile sur le plan respiratoire, ajouter des doses PRN selon les symptômes et réévaluer q24h ; ne jamais convertir de fortes doses d’un seul coup sans surveillance.
Diminution progressive en externe
⚠️ Recommandation actuelle (deprescribing.org, Pottie et coll., Can Fam Physician 2018) : proposer une diminution lente à toute personne de 65 ans et plus sous BZRA (forte) et aux 18–64 ans qui en prennent presque tous les jours depuis > 4 semaines (faible) ; p. ex. réduire d’environ 25 % q2 semaines, puis de 12,5 % vers la fin, avec des jours sans médicament ; ralentir ou maintenir le palier 1–2 semaines si les symptômes sont gênants.
- Plan écrit, rythme négocié avec le patient ; un sevrage de plusieurs mois est normal après des années d’usage.
- Thérapie cognitivo-comportementale de l’insomnie (TCC-I) et traitement du trouble anxieux en parallèle : voir Fiche Insomnie et Fiche Anxiété et TSPT.
- Fournir des ordonnances à intervalle court (dispensation hebdomadaire au besoin) et coordonner avec le pharmacien communautaire.
⚖️ Divergence entre lignes directrices (deprescribing.org 2018 vs Ashton) : Ashton propose de passer d’abord au diazépam puis de réduire par petits paliers (≈ 10 %) toutes les 1 à 2 semaines ou plus ; deprescribing.org note que le passage à un agent de longue action n’a pas montré d’avantage sur la réduction directe. On suit deprescribing.org : réduction directe de l’agent en cours ; passage au diazépam réservé aux agents très courts (alprazolam) ou aux symptômes entre les doses.
GHB, GBL et 1,4-butanediol
- Demi-vie très courte : la personne dépendante consomme souvent toutes les 1 à 3 h, jour et nuit ; le sevrage débute en quelques heures et peut évoluer vers un délirium avec agitation extrême et instabilité autonomique.
- Traitement : benzodiazépines à forte dose, titrées jusqu’au contrôle des symptômes (doses cumulées souvent très élevées) ; soins intensifs tôt si délirium, convulsions, besoins croissants ou instabilité.
- Sevrage résistant aux benzodiazépines : phénobarbital ; baclofène en appoint ; ces options et la diminution titrée de GHB pharmaceutique relèvent d’un milieu spécialisé (soins intensifs, médecine des toxicomanies).
- Une seule classe de médicaments prévient mal à elle seule les complications graves (Kamal et coll., 2016) : surveiller étroitement, combiner selon l’avis spécialisé.
- Rechercher la rhabdomyolyse (CK), l’hyperthermie et la co-utilisation d’alcool, de stimulants ou de kétamine.
💡 Perle clinique : en sevrage, on titre la benzodiazépine selon les symptômes objectifs (tremblements, FC, TA, sudation, agitation) réévalués avant chaque dose, pas selon une dose calculée d’avance.
🩺 En pratique : patient admis la nuit « sous clonazépam » : vérifier au DSQ la dose et la date du dernier service, prescrire la dose habituelle dès l’admission, puis inscrire au plan de congé si une diminution est souhaitable, avec le médecin traitant.
Algorithme
Consulter
Consulter aux soins intensifs si :
- UrgentDélirium, convulsions répétées ou instabilité autonomique — immédiatement.
- UrgentSevrage de GHB ou de GBL (besoins croissants de benzodiazépines, agitation extrême) — immédiatement.
- UrgentSédation excessive ou dépression respiratoire sous traitement — immédiatement.
À préparer : agent, dose habituelle et dernière prise, doses cumulées de benzodiazépines reçues (heures), autres substances, signes vitaux successifs, CK, ions, gaz, niveau de soins.
Consulter en psychiatrie si :
Médecine des toxicomanies ou services en dépendance (service local ou ligne de garde régionale) : à privilégier pour le sevrage complexe et le plan de diminution ; la psychiatrie, pour le trouble mental concomitant.
- UrgentDanger pour soi ou pour autrui (idées suicidaires, agitation dangereuse) — garde, même jour.
- Semi-urgentTrouble anxieux ou de l’humeur instable compliquant la diminution — pendant le séjour.
- ÉlectifTrouble d’usage associé à un trouble psychiatrique (préciser les substances) — consultation externe en psychiatrie.
Consulter le Centre antipoison du Québec si :
- Semi-urgentSubstance inconnue, mélange ou doute toxicologique (GHB, benzodiazépines de synthèse) — par téléphone, dès l’évaluation.
Consulter le pharmacien si :
- Semi-urgentConversion ou calendrier de diminution (équivalences, formulations, dispensation) — pendant le séjour, avant le congé.
Suivi et congé
- Ne pas donner congé sous une dose plus élevée que la dose d’arrivée sans plan explicite ; inscrire la dose, la durée prévue et le calendrier de diminution au sommaire.
- Transmettre le plan au médecin traitant et au pharmacien communautaire ; quantités limitées, dispensation fractionnée au besoin.
- Enseigner les risques : chutes, conduite automobile, association avec l’alcool ou les opioïdes, perte de tolérance (surdose si reprise de l’ancienne dose ou du GHB).
- Trousse de naloxone si opioïdes ou drogues de rue associés.
- Orientation vers les services en dépendance de la région (CRD) ; Drogue : aide et référence (1 800 265-2626, 24/7) ; Info-Social 811.
- Outils pour le patient : brochure et algorithme BZRA de deprescribing.org.
Pièges et perles
- Arrêter la benzodiazépine « parce que le patient est confus » sans chercher le sevrage : peut provoquer un délirium ou des convulsions à J2–J5.
- Le clonazépam et le diazépam masquent un sevrage tardif : la surveillance doit couvrir plusieurs jours.
- Le dépistage urinaire négatif n’exclut ni le clonazépam, ni le lorazépam, ni le GHB.
- Le flumazénil chez l’usager chronique peut précipiter des convulsions : l’éviter.
- Patient « agité au réveil » après une soirée : penser au GHB et le demander directement (G, liquid ecstasy).
Voir aussi
- Fiche Alcool (sevrage, Wernicke).
- Fiche Délirium.
- Fiche Insomnie.
- Fiche Anxiété et TSPT.
- Fiche Abus de substances.
- Fiche Déprescription et polypharmacie.
- Fiche État de mal épileptique ; Fiche Intoxications et toxidromes.
Références
- Pottie K, Thompson W, Davies S et coll. Deprescribing benzodiazepine receptor agonists: Evidence-based clinical practice guideline. Can Fam Physician 2018;64(5):339–351. PMID 29760253.
- Ashton CH. Benzodiazepines: How They Work and How to Withdraw (« The Ashton Manual »). Université de Newcastle, révision 2002.
- Kamal RM, van Noorden MS, Franzek E et coll. The Neurobiological Mechanisms of Gamma-Hydroxybutyrate Dependence and Withdrawal and Their Clinical Relevance: A Review. Neuropsychobiology 2016;73(2):65–80. doi:10.1159/000443173
- Wojtowicz JM, Yarema MC, Wax PM. Withdrawal from gamma-hydroxybutyrate, 1,4-butanediol and gamma-butyrolactone: a case report and systematic review. CJEM 2008;10(1):69–74. doi:10.1017/S1481803500010034
- NICE. Benzodiazepine and z-drug withdrawal (Clinical Knowledge Summaries). National Institute for Health and Care Excellence.
- Santé Canada. Monographies de produit des benzodiazépines (mise en garde sur l’abus, la dépendance et le sevrage).
- MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Psychiatrie.