En bref : L’aptitude s’évalue pour un soin précis, à un moment précis : on la présume, et on la vérifie par les critères de la Nouvelle-Écosse. Une personne apte peut refuser n’importe quel soin, même vital et même si son choix paraît déraisonnable : on informe, on documente et on garde la porte ouverte. Une personne inapte reçoit un consentement substitué (art. 15 C.c.Q.). Si elle refuse catégoriquement, il faut une autorisation du tribunal (art. 16), sauf en urgence (art. 13) ou pour des soins d’hygiène. La garde préventive (P-38.001) permet de retenir une personne dangereuse, pas de la traiter. Devant un départ contre avis médical, on cherche la cause, on traite ce qui est réversible (sevrage, douleur) et on donne quand même ordonnances, suivi et droit de revenir.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d’alarme
- Idées suicidaires, tentative récente ou refus qui sert un projet suicidaire : ce n’est pas un refus éclairé.
- Confusion fluctuante, intoxication, sevrage (alcool, benzodiazépines, opioïdes), hypoglycémie, hypoxie : inaptitude possiblement transitoire.
- Psychose, délire touchant la maladie ou le traitement, dépression majeure avec désespoir.
- Condition grave et évolutive (sepsis, SCA, hémorragie, TCC) chez un patient qui veut partir maintenant.
- Escalade verbale, menaces, arme : sécurité d’abord.
✅ À faire maintenant
- Aller voir le patient soi-même ; s’asseoir ; demander pourquoi il refuse ou veut partir.
- Évaluer l’aptitude pour cette décision-là (4 critères de compréhension + effet de la maladie sur la décision).
- Traiter vite ce qui pousse au départ : sevrage, envie de fumer, douleur, attente, conflit, enfants ou animal à la maison.
- Si apte et qu’il part : risques précis expliqués, alternatives offertes, ordonnances, suivi, retour possible en tout temps.
- Si inapte : chercher le représentant (mandataire, tuteur, conjoint, proche) et les directives médicales anticipées.
- Danger grave et immédiat lié à l’état mental, avec refus : garde préventive ≤ 72 h et appel au psychiatre.
- Agressivité : sécurité de l’établissement, code blanc selon le protocole local ; ne pas retenir physiquement seul.
- Situation complexe ou litigieuse : service d’éthique clinique et contentieux (service juridique) de l’établissement.
💊 Premières ordonnances
- Pas d’ordonnance propre au refus. Penser à : remplacement nicotinique, traitement du sevrage ou de la douleur, amorce ou maintien d’un TAO (voir Fiche Opioïdes, méthadone et TUO).
- Au départ : relais PO réaliste, ordonnances écrites, trousse de naloxone si usage d’opioïdes.
📞 Appeler ou orienter si
- Psychiatrie adulte : Danger grave et immédiat avec refus ; refus lié à une psychose ou dépression
- Travail social : Inapte probable qui refuse ou veut partir ; départ sans milieu sécuritaire
Délais, autres situations et quoi préparer : section Consulter ›
Évaluation de l’aptitude
- Présomption d’aptitude chez le majeur ; l’inaptitude se démontre. Un diagnostic (démence, schizophrénie, déficience) ne rend pas inapte d’office.
- L’aptitude est spécifique au soin proposé et peut varier dans le temps : réévaluer après sevrage, dégrisement ou correction d’un délirium.
- Le désaccord avec le médecin n’est pas un critère d’inaptitude ; une décision déraisonnable doit toutefois faire vérifier l’aptitude.
| Critères de la Nouvelle-Écosse (Curateur public) | Question à poser au patient |
|---|---|
| Comprend-il la nature de sa maladie ? | « Qu’est-ce qui vous arrive, selon vous ? » |
| Comprend-il la nature et le but du traitement proposé ? | « Qu’est-ce qu’on vous propose, et pourquoi ? » |
| Comprend-il les risques et avantages du traitement ? | « Qu’est-ce qui pourrait arriver si vous l’acceptez ? » |
| Comprend-il les risques de ne pas le recevoir ? | « Et si vous refusez ou partez maintenant ? » |
| Sa capacité de décider est-elle affectée par la maladie ? | Le choix découle-t-il d’un délire, d’une dépression, d’une intoxication ? |
💡 Perle clinique : faites reformuler l’information par le patient plutôt que de lui demander « Comprenez-vous ? ». Notez ses mots exacts au dossier.
Cadre légal québécois (C.c.Q. art. 10–16 ; P-38.001)
| Situation | Règle | Article |
|---|---|---|
| Personne apte | Nul ne peut être soumis à des soins sans son consentement libre et éclairé ; elle peut refuser | Art. 10–11 |
| Personne inapte, ne refuse pas | Consentement substitué : mandataire ou tuteur, sinon conjoint, sinon proche parent ou personne qui démontre un intérêt particulier ; dans son seul intérêt, en tenant compte de ses volontés | Art. 12, 15 |
| Personne inapte qui refuse catégoriquement | Autorisation du tribunal (sauf soins d’hygiène et urgence) | Art. 16 |
| Urgence : vie en danger ou intégrité menacée, consentement impossible à obtenir à temps | Soins sans consentement ; pas si soins inusités, inutiles ou aux conséquences intolérables pour la personne | Art. 13 |
| Danger grave et immédiat (état mental) | Garde préventive par tout médecin, ≤ 72 h ; garde provisoire puis garde en établissement par le tribunal | Loi P-38.001 |
- Directives médicales anticipées et niveau de soins : elles lient l’équipe pour les situations visées (voir Fiche Niveaux de soins et directives anticipées).
- La garde n’autorise pas le traitement : elle permet de retenir pour évaluer. Traiter un patient inapte qui refuse, hors urgence, exige l’autorisation judiciaire de soins (démarche avec le contentieux, évaluation psychiatrique et psychosociale).
- Une tentative de suicide ne s’interprète pas comme un refus de soins (CMQ).
- Intoxication : la personne est souvent inapte temporairement. Si danger immédiat, art. 13 ou garde préventive ; sinon, surveiller et réévaluer une fois sobre.
- Les mesures de contrôle (contention, isolement, substances chimiques) sont des mesures d’exception, minimales et temporaires, selon le protocole de l’établissement ; elles se documentent.
⚠️ Recommandation actuelle (Curateur public, 2023) : l’aptitude se vérifie à chaque soin proposé ; le Curateur public n’intervient comme représentant qu’en dernier recours. Depuis 2022, la curatelle n’existe plus : on parle de tutelle modulée, de mandat de protection homologué ou de représentation temporaire (voir Fiche Aptitude et régimes de protection).
Départ contre avis médical (DCAM)
Évaluer
- Motif réel : attente, douleur mal soulagée, sevrage, besoin de consommer, peur, stigmatisation, conflit avec l’équipe, obligations (enfants, travail, animal, logement).
- Aptitude pour cette décision ; risque suicidaire ; intoxication ; délirium.
Informer
- Diagnostic probable, risques précis du départ (dont la mort si c’est le cas), en mots simples ; vérifier la compréhension.
- Options intermédiaires : rester quelques heures pour un examen clé, relais PO, consultation externe rapide, soins à domicile, retour le lendemain pour un résultat.
Offrir (plan de congé « le moins mauvais »)
- Ordonnances (antibiotique PO, analgésie, TAO, naloxone), rendez-vous ou suivi téléphonique, résultats en attente avec la façon de joindre le patient.
- Consignes de retour claires ; « vous pouvez revenir en tout temps, sans jugement ».
- Ne jamais refuser une ordonnance ou un suivi pour « punir » un départ : cela n’apporte aucun bénéfice démontré.
Patient avec trouble d’usage (cause fréquente de DCAM)
- Traiter le sevrage et l’envie de consommer d’emblée : TAO (méthadone, buprénorphine-naloxone), remplacement nicotinique, analgésie adéquate même sous TAO.
- Réduction des méfaits s’il part pour consommer : naloxone, ne pas consommer seul, matériel stérile, services de consommation supervisée, tolérance diminuée après l’hospitalisation.
- Voir Fiche Abus de substances et Fiche Alcool (sevrage, Wernicke).
Documenter (note datée, heure)
- Évaluation de l’aptitude (réponses du patient), information donnée et risques nommés, alternatives offertes, plan remis (ordonnances, suivi), proches présents ou avisés avec accord, témoin.
- Formulaire de refus : utile s’il existe localement, ni obligatoire ni suffisant ; un patient qui refuse de signer part quand même, et la note au dossier fait foi.
💡 Perle clinique : les DCAM sont associés à 20 à 40 % plus de réadmissions à 30 jours (Alfandre, 2017). Le formulaire ne protège ni le patient ni le médecin ; c’est la qualité de la discussion et du plan de suivi qui compte.
Sécurité du personnel
- Patient apte qui part : on ne le retient pas physiquement. Patient inapte ou sous garde : agents de sécurité selon le protocole, jamais seul.
- Fugue d’un patient inapte ou sous garde : aviser la sécurité et, si danger, la police.
Algorithme
Consulter
Consulter en psychiatrie si :
- UrgentDanger grave et immédiat avec refus (garde préventive en cours ou à décider) — garde, immédiatement.
- UrgentRefus lié à une psychose ou dépression (aptitude compromise par la maladie mentale) — garde, même jour.
- Semi-urgentRefus catégorique d’un patient inapte (évaluation pour l’autorisation judiciaire de soins) — pendant le séjour.
À préparer : critères de la Nouvelle-Écosse et réponses du patient, statut de garde et heure de début, bilan organique et toxicologique, soins refusés et conséquences attendues, représentant légal connu.
Consulter en travail social si :
- UrgentInapte probable qui refuse ou veut partir (sans représentant connu, danger ou exploitation apparente) — dès que possible, en parallèle de l’évaluation médicale.
- UrgentDépart sans milieu sécuritaire (itinérance, aucun soutien) — le jour même.
- Semi-urgentDoute sur l’aptitude à prendre soin de soi (mandat, tutelle, représentation temporaire) — pendant le séjour.
Consulter le pharmacien si :
- Semi-urgentDépart imminent sous traitement IV ou TAO (relais PO, ordonnances, naloxone) — avant le départ.
Suivi et congé
- Note de départ transmise au médecin de famille, au GMF ou au CLSC (avec l’accord du patient) : diagnostic, risques, examens en attente.
- Appeler le patient pour les résultats en attente (cultures, imagerie) ; noter un numéro fiable avant le départ.
- Patient sous garde préventive : la garde prend fin à 72 h ou plus tôt si le danger cesse ; sinon, garde provisoire demandée par l’établissement.
- Patient revenu après un DCAM : l’accueillir sans reproche et reprendre là où on était.
Pièges et perles
- Appeler « inapte » un patient simplement en désaccord : l’aptitude ne dépend pas de la décision prise.
- Croire qu’une signature au formulaire de refus remplace l’évaluation et la note.
- Confondre garde préventive et autorisation de traiter : la garde ne permet pas d’imposer un médicament, hors urgence.
- Laisser partir un patient intoxiqué « parce qu’il a signé » : il est souvent inapte pour quelques heures.
- Oublier qu’un proche ne peut consentir à la place d’un patient apte.
- 🩺 En pratique : 10 minutes au chevet pour comprendre le motif (cigarette, enfants, douleur) évitent souvent le départ.
Voir aussi
- Fiche Aptitude et régimes de protection (mandat, tutelle, représentation temporaire).
- Fiche Risque suicidaire et urgence psychiatrique (estimation de la dangerosité, P-38.001).
- Fiche Patient difficile et relations conflictuelles (désamorçage, limites).
- Fiche Niveaux de soins et directives anticipées.
- Fiche Délirium ; Fiche Opioïdes, méthadone et TUO ; Fiche Abus de substances.
Références
- Code civil du Québec, RLRQ c. CCQ-1991, art. 10 à 16 (soins).
- Loi sur la protection des personnes dont l’état mental présente un danger pour elles-mêmes ou pour autrui, RLRQ c. P-38.001.
- Curateur public du Québec. Les règles relatives au consentement aux soins des personnes majeures (critères de la Nouvelle-Écosse, art. 13, 15, 16). Gouvernement du Québec, 2023.
- Collège des médecins du Québec, Barreau du Québec. Le médecin et le consentement aux soins. Document de référence, 2018.
- Alfandre D, Brenner J, Onukwugha E. Things We Do For No Reason: Against Medical Advice Discharges. J Hosp Med 2017;12(10):843–845. doi:10.12788/jhm.2796
- MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Psychiatrie ; grille d’équipe — Travail social.