En bref : La MAP (maladie artérielle périphérique des membres inférieurs) est un marqueur de très haut risque cardiovasculaire : le patient meurt plus souvent d’un IM ou d’un AVC que de sa jambe. Le diagnostic repose sur l'ITB (≤ 0,90). Le traitement de base : cessation tabagique, statine haute intensité, antiplaquettaire (ou rivaroxaban 2,5 mg BID + AAS si haut risque), exercice structuré. Une ischémie aiguë (6 P) est une urgence : héparine IV et chirurgie vasculaire immédiate.
En bref : La MAP (maladie artérielle périphérique des membres inférieurs) est un marqueur de très haut risque cardiovasculaire : le patient meurt plus souvent d’un IM ou d’un AVC que de sa jambe. Le diagnostic repose sur l'ITB (≤ 0,90). Le traitement de base : cessation tabagique, statine haute intensité, antiplaquettaire (ou rivaroxaban 2,5 mg BID + AAS si haut risque), exercice structuré. Une ischémie aiguë (6 P) est une urgence : transfert immédiat à l’urgence (héparine IV, chirurgie vasculaire).
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d’alarme
- Ischémie aiguë (6 P) : douleur, pâleur, absence de pouls, froideur, paresthésies, paralysie : urgence en heures.
- Rutherford IIb (déficit sensitif au-delà des orteils, faiblesse) : revascularisation immédiate.
- Ischémie chronique menaçante : douleur de repos ≥ 2 sem, plaie qui ne guérit pas, gangrène.
- Après revascularisation : syndrome des loges, hyperkaliémie, rhabdomyolyse, IRA.
✅ À faire maintenant
- Pouls fémoraux, poplités, pédieux, tibiaux postérieurs ; souffle fémoral ; inspection des pieds ; TA aux 2 bras.
- Ulcère artériel latéral et sec vs veineux médial.
- ITB (≤ 0,90 = MAP ; > 1,40 → IPO) ; Doppler artériel et veineux si ALI.
- ALI : chercher la source (FA, thrombus VG, endocardite, dissection, pontage).
💊 Premières ordonnances
- ALI : HNF IV bolus 80 U/kg puis 18 U/kg/h (protocole local) ; analgésie ; jambe déclive.
- AAS 81 mg PO die ou clopidogrel 75 mg PO die ; rivaroxaban 2,5 mg PO BID + AAS 81 mg si risque hémorragique non élevé.
- Statine haute intensité (atorvastatine 40–80 mg ou rosuvastatine 20–40 mg PO die).
- Claudication : cilostazol 100 mg PO BID (contre-indiqué en IC) + exercice supervisé.
📞 Appeler ou orienter si
- Chirurgie vasculaire : Ischémie aiguë de membre ; syndrome des loges après revascularisation ; gangrène humide ou pied infecté nécrosant ; AAA douloureux ou rompu
Délais, autres situations et quoi préparer : section Consulter ›
- ALI (6 P) : transfert immédiat à l’urgence par ambulance (héparine IV, chirurgie vasculaire) ; analgésie ; jambe déclive.
- AAS 81 mg PO die ou clopidogrel 75 mg PO die ; rivaroxaban 2,5 mg PO BID + AAS 81 mg si risque hémorragique non élevé.
- Statine haute intensité (atorvastatine 40–80 mg ou rosuvastatine 20–40 mg PO die).
- Claudication : cilostazol 100 mg PO BID (contre-indiqué en IC) + exercice supervisé.
📞 Appeler ou orienter si
- Envoyer à l’urgence : Ischémie aiguë de membre ; gangrène humide ou pied infecté avec sepsis ; AAA douloureux ou rompu
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Définitions et présentations cliniques
| Présentation | Définition | Urgence |
|---|---|---|
| Asymptomatique | ITB ≤ 0,90 sans symptôme | Prévention CV |
| Claudication | Douleur musculaire reproductible à l’effort, soulagée en < 10 min au repos | Médical ± revascularisation si invalidante |
| Ischémie chronique menaçante (CLTI) | ≥ 2 sem de douleur de repos, plaie qui ne guérit pas ou gangrène, avec MAP objectivée | Évaluation vasculaire rapide (jours) |
| Ischémie aiguë (ALI) | Hypoperfusion < 2 sem : 6 P (douleur, pâleur, absence de pouls, froideur, paresthésies, paralysie) | Urgence (heures) |
- Mécanisme du déséquilibre offre/demande (IM de type 2, 4e définition universelle, 2018) : anémie aiguë, hypoxémie, hypotension, brady/tachyarythmie et HTA sévère précipitent l’ischémie myocardique de type 2 sur des coronaires malades. Chez le patient vasculaire, toujours chercher la MCAS associée.
- Douleur ischémique myocardique : siège rétrosternal habituel ; sites moins typiques : mâchoire, épigastre, dos, bras droit.
Qui dépister (patients à risque accru)
La ligne directrice ACC/AHA 2024 définit le « risque accru de MAP » surtout par l’âge, modulé par les facteurs de risque. La mesure de l’ITB est raisonnable chez ces patients, surtout s’ils ont des symptômes atypiques ou un examen vasculaire anormal : - toute personne de 65 ans ou plus ; - de 50 à 64 ans, s’il y a des facteurs de risque d’athérosclérose (tabac, diabète, HTA, dyslipidémie, IRC) ou une MAP chez un proche ; - avant 50 ans, en présence d’un diabète associé à un autre facteur de risque ; - à tout âge, si l’athérosclérose est déjà présente ailleurs (coronaires, carotides, artères rénales ou mésentériques, AAA).
Évaluation
- Anamnèse : claudication, troubles de la marche, douleur de repos (nocturne, soulagée jambe pendante), plaies.
- Examen : pouls fémoraux, poplités, pédieux, tibiaux postérieurs ; souffle fémoral ; pâleur à l’élévation, rubor déclive ; inspection des pieds. TA aux 2 bras (asymétrie > 15 mmHg : sténose sous-clavière).
- Ulcères : « ARTériel = lATéRal » : l’ulcère artériel est latéral, sec, à l’emporte-pièce, distal (orteils, malléole externe) ; l’ulcère veineux est médial (au-dessus de la malléole interne), humide, sur peau de stase.
Interprétation de l’ITB
| ITB au repos | Interprétation | Étape suivante |
|---|---|---|
| > 1,40 | Artères incompressibles (diabète, IRC) | IPO (indice orteil-bras) ; anormal si ≤ 0,70 |
| 1,00–1,40 | Normal | Si symptômes d’effort : ITB à l’effort |
| 0,91–0,99 | Limite | ITB à l’effort si symptômes |
| ≤ 0,90 | MAP | Traitement médical ; imagerie seulement si revascularisation envisagée |
- Imagerie anatomique (duplex, angio-TDM, ARM ; angiographie invasive en CLTI) : seulement si une revascularisation est envisagée. Ne pas imager un patient asymptomatique.
- En CLTI avec ITB normal ou incompressible : IPO avec ondes, TcPO2 ou pression de perfusion cutanée.
- Faire un dépistage de l’AAA (échographie) chez le patient avec MAP symptomatique.
Diagnostic différentiel de la douleur de jambe à l’effort
| Condition | Indices |
|---|---|
| Sténose spinale (pseudoclaudication) | Fesses/cuisses, bilatérale ; soulagée par la flexion lombaire ou en s’assoyant ; aggravée debout |
| Radiculopathie | Douleur lancinante irradiant le long de la jambe, présente au repos |
| Claudication veineuse | Jambe entière, douleur « éclatante » ; ATCD de TVP iliofémorale ; soulagée par l’élévation |
| Kyste de Baker symptomatique | Derrière le genou, œdème, présent au repos |
| Arthrose hanche/pied | Douleur articulaire, variable, soulagée sans mise en charge |
| Syndrome des loges chronique | Athlète, mollet, après effort intense |
- Plaie qui ne guérit pas avec perfusion normale : ulcère veineux, neuropathique (diabète, zones d’appui, hyperkératose), vasculite, emboles de cholestérol, calciphylaxie (IRC), pyoderma gangrenosum, infection, néoplasie.
Prise en charge médicale (tous les patients)
| Volet | Recommandation |
|---|---|
| Tabac | Conseil à chaque visite + pharmacothérapie (varénicline, bupropion, TRN) |
| Antiplaquettaire | AAS 81 mg PO die ou clopidogrel 75 mg PO die (MAP symptomatique) |
| Anticoagulation faible dose | Rivaroxaban 2,5 mg PO BID + AAS 81 mg die si risque hémorragique non élevé (COMPASS, VOYAGER PAD) ; surtout si haut risque : polyvasculaire, diabète, IRC, IC, revascularisation ou amputation antérieure |
| Lipides | Statine haute intensité (atorvastatine 40–80 mg, rosuvastatine 20–40 mg) ; ajouter ézétimibe puis iPCSK9 si LDL demeure ≥ 1,8 mmol/L (CCS) |
| TA | Traiter l’HTA ; IECA ou ARA favorisés ; les bêtabloquants ne sont pas contre-indiqués |
| Diabète | Contrôle glycémique ; iSGLT2 et/ou aGLP-1 pour le bénéfice CV ; soins de pieds |
| Exercice | Programme supervisé : marche intermittente jusqu’à claudication modérée, 30–45 min, ≥ 3 ×/sem, ≥ 12 sem ; à défaut, programme structuré à domicile |
| Symptômes | Cilostazol 100 mg PO BID (contre-indiqué en insuffisance cardiaque) ; pentoxifylline et chélation : inefficaces |
| Vaccins | Influenza annuel (et autres vaccins à jour) |
⚠️ Recommandation actuelle (ACC/AHA 2024) : l’association rivaroxaban 2,5 mg BID + AAS 81 mg est désormais recommandée pour réduire les événements CV et d’ischémie de membre (MACE et MALE), y compris après revascularisation, chez le patient sans risque hémorragique élevé. Les notes de 2016 ne prévoyaient que l’antiplaquettaire seul. L'anticoagulation pleine dose n’est pas indiquée pour la seule MAP.
💡 La DAPT (AAS + clopidogrel) n’a pas d’avantage démontré en MAP stable ; on la réserve à une courte période (1–6 mois) après revascularisation endovasculaire, selon le chirurgien ou le radiologiste.
Revascularisation
- Claudication : seulement si invalidante malgré traitement médical et exercice. Jamais « pour prévenir l’évolution vers la CLTI ».
- Endovasculaire : efficace en aorto-iliaque ; raisonnable en fémoro-poplité ; utilité incertaine en infrapoplité isolé.
- Chirurgie : pontage poplité avec veine autologue préféré à la prothèse.
- CLTI : revascularisation dès que possible pour limiter la perte tissulaire ; évaluation par une équipe multidisciplinaire avant toute amputation.
- Chirurgie favorisée : lésion de l’artère fémorale commune, lésion longue sous le genou avec bonne veine, atteinte multiétagée.
- Endovasculaire d’abord : comorbidités lourdes (MCAS, IC, MPOC sévère, IRC), absence de veine utilisable.
Ischémie aiguë de membre (ALI)
| Classe (Rutherford) | Sensibilité | Motricité | Doppler artériel / veineux | Conduite |
|---|---|---|---|---|
| I — viable | Normale | Normale | Audible / audible | Revascularisation urgente (heures) |
| IIa — menacée marginalement | Orteils seulement | Normale | Inaudible / audible | Revascularisation urgente |
| IIb — menace immédiate | Au-delà des orteils, douleur de repos | Faiblesse légère à modérée | Inaudible / audible | Revascularisation immédiate |
| III — irréversible | Anesthésie profonde | Paralysie, rigidité | Inaudible / inaudible | Amputation (ne pas revasculariser) |
- Héparine non fractionnée IV dès le diagnostic (bolus 80 U/kg puis 18 U/kg/h, selon le protocole local), sauf contre-indication.
- Appeler immédiatement la chirurgie vasculaire (voir Consulter) ; analgésie ; jambe en position déclive.
- Transfert immédiat à l’urgence dès le diagnostic (héparine IV, avis en chirurgie vasculaire) ; ne pas retarder pour des examens.
- Appeler immédiatement la chirurgie vasculaire ; analgésie ; jambe en position déclive.
- Chercher la source : FA, IM récent avec thrombus VG, endocardite, dissection, thrombose de pontage ou de stent.
- Après revascularisation : surveiller le syndrome des loges (fasciotomie), l’hyperkaliémie, la rhabdomyolyse et l’IRA.
Soins des pieds et prévention de la perte tissulaire
- Enseigner l’auto-examen des pieds et le chaussage, surtout en diabète.
- Examen des pieds par un clinicien 2 ×/an si MAP + diabète.
- Diagnostiquer et traiter rapidement toute infection du pied (voir le guide local d’antibiothérapie, section pied diabétique) ; diriger tôt vers l’équipe interdisciplinaire.
Consulter
Envoyer à l’urgence si :
- UrgenceIschémie aiguë de membre (6 P, < 14 j, avec ou sans déficit ; Rutherford IIb : revascularisation immédiate) — ambulance ; héparine IV, chirurgie vasculaire ; ne pas retarder pour des examens
- UrgenceGangrène humide ou pied infecté avec sepsis (insuffisance artérielle connue ou soupçonnée)
Consulter en chirurgie vasculaire si :
Avant toute amputation : évaluation par une équipe multidisciplinaire.
- UrgentIschémie aiguë de membre (6 P, Rutherford I–IIb) — garde, immédiatement ; héparine IV sans attendre.
- UrgentSyndrome des loges après revascularisation — garde, immédiatement.
- UrgentGangrène humide ou pied infecté nécrosant (ou abcès plantaire avec sepsis) — garde, même jour.
- UrgentAAA douloureux ou rompu — garde, immédiatement.
- Semi-urgentCLTI : douleur de repos ou plaie récente (< 2 semaines) — ≤ 10 jours.
- Semi-urgentCLTI : gangrène sèche ou plaie chronique (> 2 semaines) — ≤ 28 jours.
- Semi-urgentAAA de 50–70 mm ou croissance > 10 mm/an — ≤ 28 jours.
- ÉlectifClaudication invalidante malgré traitement médical (statine, antithrombotique, exercice supervisé) — ≤ 3 mois.
À préparer : pouls, ITB ou IPO, description ou photo de la plaie, duplex ou imagerie, source embolique (FA, ECG), créatinine, antithrombotiques en cours.
Imagerie anatomique seulement si une revascularisation est envisagée ; équipe multidisciplinaire avant toute amputation.
- RapideIschémie chronique menaçante (douleur de repos, plaie de novo < 2 sem) — priorité B (≤ 10 j)
- RapideMAP avec gangrène sèche ou plaie chronique (> 2 sem) — priorité C (≤ 28 j)
- ÉlectifClaudication invalidante malgré traitement médical (exercice structuré, statine, antiplaquettaire, cessation tabagique) — priorité D (≤ 3 mois)
Consulter en médecine interne si :
- ÉlectifClaudication intermittente progressive — consultation externe en médecine interne, ≤ 28 jours.
- ÉlectifClaudication stable ou sténose carotidienne asymptomatique — consultation externe en médecine interne, ≤ 12 mois.
- ÉlectifMAP à investiguer ou facteurs non contrôlés (ITB limite, atteinte polyvasculaire) — priorité D (≤ 3 mois)
À préparer : ITB (IPO si > 1,40), duplex si fait ; pouls ; distance de claudication ; description ou photo de la plaie et durée ; HbA1c, bilan lipidique, créatinine, FSC ; tabac ; antiplaquettaire, anticoagulant, statine ; revascularisation antérieure.
Algorithme diagnostique
Suivi et congé
- Au congé : AAS ± rivaroxaban 2,5 mg BID, statine haute intensité, IECA/ARA, cessation tabagique, plan d’exercice.
- Bilan lipidique 4–12 sem après ajustement ; HbA1c ; fonction rénale.
- Suivi en chirurgie vasculaire après revascularisation (duplex de surveillance des pontages veineux).
- Consignes : consulter d’urgence pour douleur de repos, nouvelle plaie ou jambe froide et pâle.
- Prévention secondaire : AAS ± rivaroxaban 2,5 mg BID, statine haute intensité, IECA/ARA, cessation tabagique, plan d’exercice.
- Bilan lipidique 4–12 sem après ajustement ; HbA1c ; fonction rénale.
- Suivi en chirurgie vasculaire après revascularisation (duplex de surveillance des pontages veineux).
- Consignes : consulter d’urgence pour douleur de repos, nouvelle plaie ou jambe froide et pâle.
📋 Gabarits de suivi (DMÉ)
Ne pas répéter un examen fait dans le délai recommandé : vérifier d’abord le DSQ. Labos de moins de 3 mois acceptés ; ECG et analyse d’urine de moins de 12 mois. La délégation à l’infirmière se fait selon les ordonnances collectives de votre établissement.
🔒 Les informations inscrites restent sur votre appareil : rien n’est enregistré ni envoyé.
🧪 Bilan initialMCAS (prévention secondaire)
🔁 SuiviMCAS (prévention secondaire)
Cibles : LDL < 1,8 mmol/L ou baisse > 50 % · PAS < 130
🌿 Non pharmacoMCAS (prévention secondaire)
Sources : INESSS, protocole médical national 628005 (2025) ; Société canadienne de cardiologie.
Pièges et perles
- Un ITB « normal » chez le diabétique ou l’IRC peut cacher une MAP sévère (artères calcifiées) : faire l’IPO.
- Une plaie qui ne guérit pas n’est pas forcément artérielle : vérifier la perfusion avant d’étiqueter.
- Le cilostazol est contre-indiqué en insuffisance cardiaque (classe des inhibiteurs de la PDE3).
- La MAP est un équivalent de MCAS : ne pas oublier la prévention secondaire coronarienne et le dépistage de l’AAA.
- Indications d’une stratégie invasive en SCA sans sus-ST (ACC/AHA 2014 ; ESC 2023) : troponine ↑, sous-décalage ST, IC, choc, TV, ICP récente, PAC antérieur, score TIMI élevé, FEVG basse, douleur récidivante, épreuve d’effort positive.
Références
- 2024 ACC/AHA Guideline for the Management of Lower Extremity PAD — Top Things to Know (AHA, 2024)
- New ACC/AHA Guideline Focused on Management of Lower Extremity PAD (ACC, 2024)
- Gornik HL, Aronow HD, Goodney PP et coll. 2024 ACC/AHA/AACVPR/APMA/ABC/SCAI/SVM/SVN/SVS/SIR/VESS Guideline for the Management of Lower Extremity Peripheral Artery Disease. Circulation, 2024;149(24):e1313-e1410.
- Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS et coll. Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). Circulation, 2018;138(20):e618-e651.
- 2022 Peripheral Arterial Disease Guidelines (Société canadienne de cardiologie, 2022)
- MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Chirurgie vasculaire.
- MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Chirurgie vasculaire, Médecine interne.
- INESSS. Protocole médical national 628005 : ajustement des hypolipémiants (mai 2025). https://www.ciusss-capitalenationale.gouv.qc.ca/sites/d8/files/docs/ProfSante/OrdonnancesCollectives/INESSS_PMN_hypolipemiants.pdf