En bref : En cogestion, l’hospitaliste gère les comorbidités et la médication ; le chirurgien reste l’équipe traitante pour la plaie, les drains et toute complication chirurgicale : aviser le chirurgien de tout appel qui pourrait en être une. Devant une hypotension postopératoire, penser d’abord saignement, hypovolémie, sepsis, IM/MINS, EP, puis médicaments (antihypertenseurs, péridurale). L'atélectasie est la cause habituelle de désaturation des premiers jours : spirométrie incitative, mobilisation, CPAP si SAHS, moins d’opioïdes. L'iléus se traite par la réduction des opioïdes, la correction du K et du Mg et la mobilisation, après avoir exclu une occlusion mécanique. Les médicaments chroniques se reprennent tôt et de façon explicite (anticoagulants, bêtabloquants, statines, corticos de stress).
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d’alarme
- Hypotension avec tachycardie, baisse d’Hb, drain ou pansement sanglant, abdomen distendu : saignement.
- Douleur abdominale disproportionnée, fièvre, tachycardie ou iléus prolongé après anastomose (J3–J7) : fuite anastomotique.
- Désaturation brutale avec tachycardie : EP ; avec crépitants et surcharge : œdème pulmonaire ; après vomissement : aspiration.
- Troponine élevée, nouveau changement ECG, douleur thoracique (souvent absente sous analgésie) : IM/MINS.
- Vomissements fécaloïdes, douleur colique, absence de gaz avec niveaux hydroaériques : occlusion mécanique.
- Faiblesse des jambes ou douleur dorsale sous péridurale (surtout sous anticoagulant) : hématome épidural, urgence.
- Hypotension réfractaire sous corticothérapie chronique : insuffisance surrénalienne.
✅ À faire maintenant
- Revoir le protocole opératoire et d’anesthésie : chirurgie, pertes sanguines, liquides reçus, péridurale, complications peropératoires.
- Signes vitaux, bilan entrées-sorties, drains, plaie, abdomen, mollets, état de conscience (CAM ou 4AT).
- Revoir la feuille d’administration : opioïdes, antihypertenseurs, anticholinergiques, sédatifs, doses omises.
- FSC, électrolytes (K, Mg, phosphore), créatinine, glycémie ; troponine et ECG si hypotension, désaturation ou patient à risque.
- Aviser le chirurgien de tout problème possiblement chirurgical ; instabilité : aviser le patron.
💊 Premières ordonnances
- Hypotension sans surcharge : bolus de cristalloïde 250–500 mL IV (lactate Ringer ou NaCl 0,9 %), réévaluer après chaque bolus.
- Suspendre antihypertenseurs, diurétiques, IECA/ARA si hypotension ou IRA ; discuter de la péridurale avec l’anesthésie.
- Analgésie multimodale : acétaminophène 650–1000 mg PO/IV q6h régulier (max 4 g/j ; 3 g/j si âgé, hépatopathie ou < 50 kg) ; opioïde à la plus faible dose efficace.
- Iléus/nausées : ondansétron 4 mg IV q8h PRN (QTc) ; remplacer K (cible ≥ 4 mmol/L) et Mg (cible ≥ 0,8 mmol/L).
- Spirométrie incitative 10 fois/h éveillé ; lever au fauteuil et marche dès que possible.
- Thromboprophylaxie selon la chirurgie et le risque hémorragique (voir la fiche dédiée).
📞 Appeler ou orienter si
- Chirurgie générale : Saignement postopératoire suspecté ; suspicion de fuite anastomotique ou d’abdomen aigu ; occlusion mécanique suspectée
- Soins intensifs : Choc persistant malgré le remplissage ; insuffisance respiratoire
- Cardiologie : IM postopératoire avec ischémie
Délais, autres situations et quoi préparer : section Consulter ›
Rôle de l’hospitaliste en cogestion
- Cogestion : responsabilité partagée et définie dès l’admission. Chirurgien : indication, technique, plaie, drains, complications chirurgicales, alimentation selon la chirurgie. Hospitaliste : comorbidités (cardiaques, pulmonaires, rénales, diabète), médication, complications médicales, planification du congé.
- Écrire clairement qui est appelé pour quoi (infirmières de nuit).
- Toute décision qui touche la chirurgie (anticoagulation, transfusion, retrait de sonde, alimentation, imagerie abdominale) : en accord avec le chirurgien.
- ERAS (récupération améliorée) : jeûne court, analgésie épargnant les opioïdes, liquides ciblés (éviter la surcharge), alimentation et lever précoces, retrait précoce des sondes. Les ordonnances médicales ne doivent pas contredire le protocole ERAS.
Hypotension et hypertension postopératoires
| Cause | Indices | Conduite |
|---|---|---|
| Hypovolémie | Jeûne, pertes digestives, drains, diurèse < 0,5 mL/kg/h | Bolus de cristalloïde, réévaluer |
| Saignement | Tachycardie, baisse d’Hb (retardée), drain sanglant, abdomen tendu | Aviser le chirurgien, FSC, RNI, groupe et compatibilité ; transfusion selon le contexte |
| Sepsis | Fièvre ou hypothermie, lactate élevé, foyer (plaie, anastomose, pneumonie, urine, cathéter) | Cultures, antibiotique ; voir fiche Fièvre postopératoire |
| IM / MINS | Troponine > 99e percentile, souvent sans douleur | ECG, troponine sériée ; voir plus bas |
| EP | Tachycardie, désaturation, signes de TVP | Angio-TDM ; anticoagulation à discuter avec le chirurgien |
| Médicaments | Antihypertenseurs repris trop tôt, opioïdes, sédatifs | Suspendre, ajuster |
| Péridurale | Bloc sympathique, hypotension dose-dépendante | Remplissage prudent, aviser l’anesthésie (réduire le débit) |
| Insuffisance surrénalienne, arythmie, anaphylaxie | Corticothérapie chronique ; FA rapide ; antibiotique récent | Hydrocortisone 100 mg IV ; ECG ; voir fiches |
- MINS (lésion myocardique après chirurgie non cardiaque) : troponine au-delà du 99e percentile dans les 30 j, attribuée à l’ischémie ; > 80 % sans symptômes. La SCC (2017) suggère une troponine quotidienne pendant 48–72 h chez le patient à risque (≥ 65 ans, ou 45–64 ans avec maladie CV, ou RCRI ≥ 1). Conduite : traiter la cause (hypotension, anémie, tachycardie), ECG, AAS et statine en prévention secondaire si pas de contre-indication chirurgicale ; voir fiche Troponine à l’hôpital.
- Hypertension postopératoire : chercher et traiter d’abord douleur, rétention urinaire, anxiété, hypoxémie, hypercapnie, sevrage (alcool, benzodiazépines, nicotine, clonidine ou bêtabloquant omis). Reprendre l’antihypertenseur habituel plutôt que des doses PRN répétées. Traitement IV seulement si urgence hypertensive.
Désaturation et atélectasie
- Atélectasie : la plus fréquente (J1–J3), surtout après chirurgie abdominale haute ou thoracique, obésité, MPOC, douleur et opioïdes. Fièvre légère possible mais l’atélectasie n’explique pas une fièvre ; ne pas s’arrêter à ce diagnostic.
- Prévention et traitement : spirométrie incitative, respiration profonde, toux assistée avec coussin sur la plaie, lever précoce, analgésie efficace (moins d’opioïdes, péridurale ou bloc), tête de lit à 30°.
- SAHS connu : CPAP dès l’arrivée à l’étage, y compris aux siestes ; prudence avec opioïdes et sédatifs ; oxymétrie continue.
- Diagnostic différentiel :
| Cause | Indices |
|---|---|
| Pneumonie (J3+) | Fièvre, expectorations, infiltrat, leucocytose |
| Aspiration | Vomissement, iléus, sédation, dysphagie |
| EP | Tachycardie, désaturation soudaine, facteurs de risque, prophylaxie omise |
| Œdème pulmonaire | Bilan liquidien positif, IC, ischémie (MINS) |
| Hypoventilation | Somnolence, myosis, hypercapnie : opioïdes |
| Bronchospasme | MPOC, asthme, sibilances |
- Hypoventilation opioïde : naloxone 0,04–0,1 mg IV q2–3 min, titrer (éviter de renverser l’analgésie).
Iléus postopératoire
- Retard du transit au-delà de la récupération attendue (en général J3–J5, plus tôt en ERAS) : distension, nausées, vomissements, intolérance alimentaire, absence de gaz.
- Exclure l’occlusion mécanique (bride, hernie, volvulus) et une complication intra-abdominale (fuite, abcès) : radiographie abdominale ; TDM abdominale si doute, iléus prolongé ou fièvre — avec le chirurgien.
- Prise en charge :
- Réduire les opioïdes (multimodal, AINS si permis par le chirurgien et la fonction rénale).
- Corriger K, Mg, phosphore ; éviter la surcharge liquidienne (œdème intestinal).
- Mobilisation, gomme à mâcher (alimentation fictive, recommandée par ERAS après chirurgie colorectale).
- Revoir anticholinergiques, antiémétiques sédatifs, calciques.
- Tube nasogastrique si vomissements répétés ou distension importante (décision avec le chirurgien).
- Alvimopan : non commercialisé au Canada (avis de non-conformité de Santé Canada, 2017).
Rétention urinaire postopératoire
- Facteurs : âge, HBP, anesthésie rachidienne ou péridurale, opioïdes, anticholinergiques, chirurgie pelvienne ou herniaire, liquides abondants.
- Bladder scan si aucune miction 6–8 h après la chirurgie ou le retrait de sonde, ou si miction en petites quantités, inconfort, agitation ou délirium.
- Cathétérisme intermittent si incapacité d’uriner avec volume élevé (résidu post-mictionnel > 300–400 mL à l’échographie vésicale) ; sonde à demeure si récidive. Retirer la sonde le plus tôt possible (infection, délirium).
- Retirer les médicaments en cause ; alpha-bloquant chez l’homme ; voir fiche Rétention urinaire aiguë.
Autres problèmes médicaux fréquents
- Délirium : dépister chaque jour (CAM, 4AT) ; causes : douleur, rétention, constipation, hypoxémie, sevrage, médicaments. Voir fiche Délirium.
- IRA : prérénale (hypovolémie, hypotension), néphrotoxiques (AINS, contraste, aminosides), IECA/ARA, obstruction (sonde, rétention). Suspendre ce qui est néfaste, ajuster les doses.
- Hyperglycémie : insuline basale + bolus + correction plutôt qu’échelle seule ; cible habituelle 5–10 mmol/L ; reprendre les hypoglycémiants oraux à l’alimentation normale (iSGLT2 : risque d’acidocétose euglycémique, reprendre seulement quand l’apport est normal).
- Reprise des médicaments chroniques :
| Médicament | Conduite postopératoire |
|---|---|
| Anticoagulants (warfarine, AOD) | Reprise selon le risque hémorragique de la chirurgie, avec le chirurgien : voir fiche Anticoagulation périopératoire |
| Antiplaquettaires | AAS en général poursuivi ou repris tôt ; double antiplaquettaire après stent : ne pas cesser sans cardiologie |
| Bêtabloquants | Poursuivre (sevrage : tachycardie, ischémie) ; ne pas débuter à forte dose en postop ; suspendre si hypotension ou bradycardie |
| Statines | Poursuivre ou reprendre dès que possible |
| IECA/ARA, diurétiques | Reprendre quand la volémie, la TA et la créatinine sont stables |
| Corticostéroïdes chroniques | Dose de stress : chirurgie majeure, hydrocortisone 100 mg IV à l’induction puis 50 mg IV q6–8 h × 24–48 h, puis dose habituelle |
| Psychotropes, antiparkinsoniens, antiépileptiques | Reprendre tôt (sevrage, syndrome malin, crises) ; voie alternative si NPO |
| Opioïdes chroniques, buprénorphine, méthadone | Maintenir la dose de base et ajouter l’analgésie aiguë |
- Thromboprophylaxie : selon le type de chirurgie, le score de Caprini et le risque de saignement (mécanique, HBPM/HNF, ou les deux ; durée prolongée après certaines chirurgies) : voir la fiche « Prophylaxie de la TEV chez le patient hospitalisé », section Thromboprophylaxie postopératoire.
Algorithme
Consulter
Consulter en chirurgie générale si :
Le chirurgien est l’équipe traitante : l’aviser de tout problème possiblement chirurgical, même s’il est géré par l’hospitaliste.
- UrgentSaignement postopératoire suspecté (hypotension, baisse d’Hb, drain sanglant) — aviser le chirurgien immédiatement.
- UrgentSuspicion de fuite anastomotique ou d’abdomen aigu — aviser le chirurgien immédiatement.
- UrgentOcclusion mécanique suspectée (vs iléus) — chirurgien de garde, même jour.
- Semi-urgentIléus prolongé ou récidivant (au-delà de J5, intolérance alimentaire) — aviser le chirurgien pendant le séjour.
À préparer : protocole opératoire, signes vitaux et tendance, bilan entrées-sorties, drains, Hb sériée, lactate, imagerie.
Consulter aux soins intensifs si :
- UrgentChoc persistant malgré le remplissage (lactate élevé, besoin de vasopresseurs) — immédiatement.
- UrgentInsuffisance respiratoire (O2 croissant, hypercapnie, épuisement) — immédiatement.
Consulter en cardiologie si :
- UrgentIM postopératoire avec ischémie (douleur, sus-décalage ST, instabilité) — cardiologue de garde.
- Semi-urgentMINS asymptomatique (troponine élevée sans ischémie évidente) — pendant le séjour.
Consulter en inhalothérapie si :
- Semi-urgentSAHS connu ou suspecté en postop (CPAP à installer ou ajuster) — dès l’arrivée à l’étage.
Consulter en physiothérapie si :
- Semi-urgentAtélectasie avec toux inefficace (encombrement, chirurgie thoraco-abdominale) — même jour.
Consulter en médecine interne si :
- Semi-urgentGestion périopératoire d’un anticoagulant ou d’un antiplaquettaire (valve mécanique, TEV ou AVC récents, relais par HBPM, IRC, double antithrombotique, chirurgie urgente) — avant l’intervention.
Suivi et congé
- Critères ERAS habituels : douleur contrôlée par analgésie orale, alimentation tolérée, transit repris, mobilité sécuritaire, pas de complication active.
- Liste de médicaments réconciliée : chaque médicament chronique repris, modifié ou cessé, avec la raison (anticoagulant : date et dose de reprise).
- MINS : AAS et statine si indiqués, suivi en médecine ou en cardiologie dans les semaines suivantes.
- Opioïdes au congé : courte durée, plus petite quantité, laxatif associé.
- Communiquer au médecin de famille : complications médicales, médicaments changés, résultats en attente.
Pièges et perles
- Hypotension = saignement jusqu’à preuve du contraire : l’Hb peut rester normale au début.
- Le MINS est silencieux sous analgésie : la troponine est le seul indice ; il prédit la mortalité à 30 j.
- « Atélectasie » ne doit pas devenir un diagnostic par défaut de la fièvre ou de la désaturation : voir fiche Fièvre postopératoire.
- Hypertension chez un patient agité : vessie, douleur, sevrage avant l’antihypertenseur.
- Iléus qui ne s’améliore pas, fièvre, tachycardie : penser fuite ou abcès, pas seulement opioïdes.
- Bêtabloquant cessé en postop : tachycardie de rebond et ischémie ; bêtabloquant débuté à forte dose : hypotension, AVC (POISE).
- Corticothérapie chronique et hypotension inexpliquée : hydrocortisone sans attendre le cortisol.
Voir aussi
- Fiche Fièvre postopératoire (fièvre selon le jour postopératoire, « 5 W »).
- Fiche Évaluation et ordonnances préopératoires.
- Fiche Anticoagulation périopératoire (reprise des AOD et de la warfarine).
- Fiche Troponine à l’hôpital (MINS, IM de type 2).
- Fiche Délirium.
- Fiche Rétention urinaire aiguë.
- Fiche Occlusion intestinale.
- Fiche Fracture de hanche : cogestion médicale.
- Fiche Prophylaxie de la TEV chez le patient hospitalisé.
Références
- Duceppe E, Parlow J, MacDonald P et coll. Canadian Cardiovascular Society Guidelines on Perioperative Cardiac Risk Assessment and Management for Patients Who Undergo Noncardiac Surgery. Can J Cardiol 2017;33(1):17–32. doi:10.1016/j.cjca.2016.09.008
- Kulkarni A, Marcucci M, Nguyen JMV. Myocardial injury after noncardiac surgery (MINS) is frequent and often asymptomatic. CMAJ 2024;196(19):E661.
- Gustafsson UO, Scott MJ, Hubner M et coll. Guidelines for Perioperative Care in Elective Colorectal Surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society Recommendations: 2018. World J Surg 2019;43(3):659–695.
- Joint consensus statement on postoperative gastrointestinal dysfunction within an enhanced recovery pathway for elective colorectal surgery. American Society for Enhanced Recovery / POQI, 2018.
- Santé Canada. Sommaire de décision réglementaire : alvimopan (Entereg). Avis de non-conformité, 2017.
- MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Chirurgie générale.