En bref : L'acuité visuelle est le signe vital de l’œil : on la mesure aux deux yeux chez tout patient, avant tout le reste. Une brûlure chimique s'irrigue immédiatement, avant même l’examen complet, jusqu’à un pH neutre (7,0–7,5). Si on suspecte un globe ouvert, on met une coquille rigide sans pression, on donne un antiémétique, un antibiotique systémique et le rappel antitétanique, on fait une TDM et on appelle l’ophtalmologie sans délai. On ne fait jamais de tonométrie ni de pression sur l’œil.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d’alarme
- Exposition chimique (alcalis surtout) : irriguer avant tout examen
- Globe ouvert : pupille déformée, Seidel +, hémorragie sous-conjonctivale importante, chambre antérieure plate
- Proptose, œil dur, ↓ AV après trauma : hématome rétrobulbaire
- Perte visuelle brutale indolore, DPAR : occlusion de l’artère centrale de la rétine
- Projectile à haute vélocité (meulage, marteau sur métal) : plaie pénétrante, corps étranger intraoculaire
✅ À faire maintenant
- Acuité visuelle des 2 yeux (correction ou sténopéique), pupilles (DPAR), mobilité
- Fluorescéine, éversion de paupière (sauf globe ouvert), lampe à fente, fond d’œil
- PIO seulement si globe intact ; jamais de pression sur l’œil
- TDM orbites si globe ouvert, projectile ou fracture ; tétanos (dcaT) si plaie pénétrante
💊 Premières ordonnances
- Brûlure chimique : irrigation NS ou LR ≥ 1–2 L, au moins 10–15 min, jusqu’à pH 7,0–7,5 ; recontrôler 5–10 min après
- Globe ouvert : coquille rigide, antiémétique (ondansétron 4 mg IV), analgésie (Analgésie), antibiotique systémique (lévofloxacine en 1re intention, dose selon le protocole local ; alternative : vancomycine IV selon le nomogramme ou ceftazidime 2 g IV q8h), dcaT IM selon le PIQ
- Abrasion : érythromycine 0,5 % onguent ou polymyxine B-triméthoprime qid ; anti-Pseudomonas (fluoroquinolone) si lentilles ; pas de pansement occlusif
- Hyphéma : tête du lit ≥ 30°, coquille, éviter AINS, AAS et anticoagulants
- Pas d’anesthésique topique pour domicile
📞 Appeler ou orienter si
- Ophtalmologie : Globe ouvert suspecté ; brûlure chimique, une fois le pH neutralisé ; proptose tendue avec baisse de l’AV ; perte de vision brutale ou amaurose fugace ; œil rouge douloureux aigu ; endophtalmie suspectée ; hyphéma traumatique ; flashs ou corps flottants récents, rideau ; cellulite orbitaire ; corps étranger cornéen non retiré ou anneau de rouille ; lacération de paupière complexe
- Chirurgie plastique : Fracture d’orbite avec restriction des mouvements oculaires
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- Brûlure chimique : irrigation NS ou LR ≥ 1–2 L, au moins 10–15 min, jusqu’à pH 7,0–7,5 ; recontrôler 5–10 min après
- Globe ouvert : coquille rigide, pas de pression sur l’œil, transfert immédiat à l’urgence (ophtalmologie) ; à l’urgence : antiémétique, analgésie (Analgésie), antibiotique systémique (lévofloxacine en 1re intention), dcaT selon le PIQ
- Abrasion : érythromycine 0,5 % onguent ou polymyxine B-triméthoprime qid ; anti-Pseudomonas (fluoroquinolone) si lentilles ; pas de pansement occlusif
- Hyphéma : tête du lit ≥ 30°, coquille, éviter AINS, AAS et anticoagulants
- Pas d’anesthésique topique pour domicile
📞 Appeler ou orienter si
- Envoyer à l’urgence : Globe ouvert soupçonné ; brûlure chimique de l’œil ; hématome rétrobulbaire ; glaucome aigu, endophtalmie ou cellulite orbitaire ; perte visuelle brutale indolore ou amaurose fugace ; œil rouge douloureux aigu
- Ophtalmologie : Hyphéma traumatique ; décollement de rétine (flashs ou corps flottants récents, rideau) ; corps étranger cornéen non retiré ou métallique, anneau de rouille ; lacération de paupière complexe
- Chirurgie plastique : Fracture de l’orbite ou du visage
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Approche initiale
- Histoire : mécanisme (projectile à haute vélocité, marteau sur métal, produit chimique acide ou alcalin), lentilles cornéennes, port de protection, tétanos.
- Examen :
- acuité visuelle de chaque œil, avec correction ou trou sténopéique ;
- pupilles (DPAR) ;
- champs visuels, mobilité (diplopie, incarcération) ;
- paupières, éversion de la paupière supérieure (sauf si globe ouvert) ;
- fluorescéine ;
- lampe à fente, chambre antérieure (hyphéma) ;
- fond d’œil ;
- pression intraoculaire seulement si le globe est intact.
- Les anesthésiques topiques (tétracaïne, proparacaïne) servent à l’examen et facilitent l’irrigation.
Prise en charge selon la lésion
| Lésion | Conduite |
|---|---|
| Brûlure chimique (les alcalis sont les pires : nécrose de liquéfaction, pénétration profonde) | Irrigation immédiate et abondante (NS, LR ou, à défaut, eau), au moins 10–15 min quel que soit le pH initial. Anesthésique topique sans retarder l’irrigation. Éverser les paupières et retirer les particules. Viser un pH 7,0–7,5 au cul-de-sac inférieur, recontrôlé 5–10 min après l’arrêt ; une fois neutre, recontrôler aux 15 min pendant au moins 1 h. Un œil blanc indolore peut cacher une ischémie limbique. Ophtalmologie dès la neutralisation. Si le globe est possiblement rompu, attendre l’ophtalmologue avant d’irriguer |
| Corps étranger cornéen | Irrigation, puis coton-tige humide ; aiguille 25G seulement si on est formé. L'anneau de rouille doit être retiré dans les jours qui suivent (référer). Antibiotique topique. Projectile à haute vélocité (meulage, marteau) : chercher une plaie pénétrante (TDM orbites) |
| Abrasion cornéenne | Antibiotique topique (érythromycine 0,5 % onguent, polymyxine B-triméthoprime ou sulfacétamide qid jusqu’à 24 h sans symptômes) ; éviter néomycine et associations avec corticostéroïde. Porteur de lentilles : anti-Pseudomonas (fluoroquinolone ou aminoside topique), pas de pansement, jeter les lentilles et ne pas les reporter avant guérison. Pas de pansement occlusif. Analgésie PO ; AINS topique (diclofénac 0,1 %, kétorolac 0,4 %) 1–2 j. Revoir à 24 h si > 4 mm, lentilles ou baisse de vision |
| Kératite aux UV (soudure, ski) | Douleur quelques heures après l’exposition, kératite ponctuée à la fluorescéine. Traiter comme une abrasion |
| Hyphéma | Tête du lit ≥ 30° (y compris pour dormir), coquille jusqu’à résolution, activités limitées, éviter AINS, AAS et anticoagulants, consultation en ophtalmologie à l’urgence. Mesurer la PIO une fois le globe ouvert exclu. Dépister la drépanocytose si statut inconnu ou antécédents familiaux (risque de hausse brutale de la PIO). Resaignement dans environ 30 % des cas, surtout entre 2 et 5 jours |
| Globe ouvert | Ne pas retirer un corps étranger qui dépasse, ne rien mettre dans l’œil, ne pas dilater, coquille rigide, pas de pression ni de Valsalva, antiémétique, dcaT, antibiotique systémique (lévofloxacine en 1re intention ; vancomycine ou ceftazidime en alternative ; antifongique si matière végétale ou organique), TDM sans contraste (orbites), ophtalmologie STAT. La chirurgie dans les 24 h réduit le risque d’endophtalmie |
| Fracture du plancher orbitaire | TDM des orbites. Diplopie, enophtalmie, hypoesthésie V2. Restriction des mouvements oculaires (incarcération musculaire, parfois avec nausées et bradycardie) : avis chirurgical urgent. Sinon, éviter de se moucher et référer |
| Fracture du plancher orbitaire | TDM des orbites. Diplopie, enophtalmie, hypoesthésie V2. Restriction des mouvements oculaires (incarcération musculaire, surtout chez l’enfant, parfois avec nausées et bradycardie) : avis chirurgical urgent. Sinon, éviter de se moucher et référer |
| Lacération de paupière | Référer si atteinte du bord libre, de l’angle interne (canalicules lacrymaux), du releveur, ou si de la graisse orbitaire est exposée |
⚠️ Ne pas prescrire d’anesthésique topique pour domicile : toxique pour l’épithélium, retarde la guérison et masque l’aggravation (AAFP 2013).
Autres urgences oculaires non traumatiques
| Urgence | Indices | Action immédiate |
|---|---|---|
| Glaucome aigu à angle fermé | Œil rouge douloureux, halos, pupille semi-dilatée fixe, cornée trouble, nausées | Ophtalmologie STAT pour le traitement hypotenseur (topique et systémique) et l’iridotomie |
| Occlusion de l’artère centrale de la rétine | Perte visuelle brutale indolore, DPAR, macula « rouge cerise » | Ophtalmologie immédiate ; bilan d’AVC (ECG, échographie cardiaque, écho carotidienne) selon le protocole AVC local ; > 50 ans : VS et CRP et corticostéroïdes si artérite temporale suspectée |
| Décollement de rétine | Flashs, nouveaux corps flottants, rideau ou déficit du champ visuel | Ophtalmologie urgente (dans les 24 h) ; la macula encore attachée est le meilleur facteur pronostique |
| Cellulite orbitaire | Proptose, douleur aux mouvements, ↓ AV | TDM, antibiotiques IV, ophtalmologie et ORL |
| Cellulite orbitaire | Proptose, douleur aux mouvements, ↓ AV | Urgence : TDM, antibiotiques IV, ophtalmologie et ORL |
| Endophtalmie | Post-chirurgie, post-injection ou post-trauma ; douleur, ↓ AV, hypopion | Ophtalmologie STAT |
Consulter
Envoyer à l’urgence si :
- UrgenceGlobe ouvert soupçonné (pupille déformée, Seidel +, projectile à haute vélocité) — coquille rigide, aucune pression, transfert immédiat, ophtalmologie STAT
- UrgenceBrûlure chimique de l’œil — irriguer d’abord jusqu’à pH 7,0–7,5, puis ophtalmologie urgente
- UrgenceHématome rétrobulbaire (proptose tendue, œil dur, ↓ AV après trauma) — décompression urgente (canthotomie latérale)
- UrgenceGlaucome aigu, endophtalmie ou cellulite orbitaire — ophtalmologie STAT ; cellulite : TDM, antibiotiques IV, ORL
- UrgencePerte visuelle brutale indolore (DPAR, occlusion de l’artère centrale de la rétine) — ophtalmologie immédiate, bilan d’AVC
Consulter en ophtalmologie si :
Inscrire l’acuité visuelle des deux yeux dans toute demande.
- UrgentGlobe ouvert suspecté (ou corps étranger intraoculaire) — ophtalmologiste de garde, immédiatement ; chirurgie idéalement ≤ 24 h.
- UrgentBrûlure chimique, une fois le pH neutralisé — garde, dès la neutralisation.
- UrgentProptose tendue avec baisse de l’AV (hématome rétrobulbaire : canthotomie latérale sans attendre) — immédiatement.
- UrgentPerte de vision brutale ou amaurose fugace (OACR : VS et CRP si > 50 ans) — garde, immédiatement.
- UrgentŒil rouge douloureux aigu (glaucome aigu, ulcère, uvéite) — garde, immédiatement.
- UrgentEndophtalmie suspectée (après chirurgie, injection ou trauma) — garde, immédiatement.
- UrgentHyphéma traumatique — garde, à l’urgence.
- UrgentFlashs ou corps flottants récents, rideau (< 7 jours ; décollement de rétine) — garde, ≤ 24 h.
- UrgentCellulite orbitaire (avec l’ORL) — garde, même jour.
- UrgentCorps étranger cornéen non retiré ou anneau de rouille — ophtalmologiste de garde.
- UrgentLacération de paupière complexe (bord libre, canalicules, releveur, graisse exposée) — ophtalmologiste de garde.
À préparer : mécanisme, heure, produit en cause et pH, AV des deux yeux, pupilles (DPAR), fluorescéine, PIO si globe intact, TDM orbites, dcaT et antibiotique donnés.
- UrgenceHyphéma traumatique — ophtalmologiste de garde ; tête du lit ≥ 30°, coquille
- UrgenceDécollement de rétine (flashs, nouveaux flottants, rideau) — ophtalmologiste de garde (< 24 h)
- UrgenceCorps étranger cornéen non retiré ou métallique (anneau de rouille, sidérose) — ophtalmologiste de garde ; pommade antibiotique QID en attendant
- UrgenceLacération de paupière complexe (bord libre, angle interne, releveur, graisse orbitaire exposée) — ophtalmologiste de garde
Consulter en chirurgie plastique si :
- UrgentFracture d’orbite avec restriction des mouvements oculaires (incarcération) — garde, même jour.
- UrgenceFracture de l’orbite ou du visage (diplopie, enophtalmie, hypoesthésie V2 ; restriction des mouvements oculaires = incarcération) — chirurgien de garde ; éviter de se moucher
À préparer : mécanisme ; acuité des 2 yeux, pupilles, mobilité ; pH après irrigation ; TDM des orbites si faite ; statut tétanos (dcaT) ; AINS, AAS, anticoagulant ; drépanocytose si hyphéma.
Algorithme
Pièges et perles
- Toujours éverser la paupière supérieure pour trouver un corps étranger sous-palpébral (stries verticales à la fluorescéine).
- Signe de Seidel : la fluorescéine, diluée par l’humeur aqueuse qui fuit, dessine un ruisseau. Il confirme une perforation.
- Tétanos : rappel pour toute plaie pénétrante du globe ; en général inutile pour une simple abrasion.
- Voir aussi les fiches Traumatologie et polytrauma et Traumatisme crânien.
Références
- Indrakumar K, Moore T, Nagar M et coll. (éd. Davies C). Chemical Eye Injuries in the ED. RCEMLearning (Royal College of Emergency Medicine), 19 août 2025. rcemlearning.co.uk
- Gelston CD, Deitz GA. Eye Emergencies. Am Fam Physician 2020;102(9):539-45. aafp.org
- Gelston CD. Common Eye Emergencies. Am Fam Physician 2013;88(8):515-9. aafp.org
- Wipperman JL, Dorsch JN. Evaluation and Management of Corneal Abrasions. Am Fam Physician 2013;87(2):114-20. aafp.org
- StatPearls. Hyphema (mise à jour 26 déc. 2022). statpearls.com
- Chen EJ, Fasiuddin A. Management of Traumatic Hyphema and Prevention of Its Complications. Cureus 2021;13(6):e15771. doi:10.7759/cureus.15771. PMC8291460
- MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Ophtalmologie.
- MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Chirurgie plastique.