Trouble bipolaire et psychose

• Sécurité : stratégie de sortie, réduire les stimuli, posture non menaçante. Évaluer le risque suicidaire et homicidaire.
• Délirium ou psychose primaire ? L’inattention, la fluctuation de l’état de conscience et la désorientation orientent vers un délirium (voir la fiche correspondante).
• Bilan organique :
  • FSC, électrolytes, Ca, glucose, créatinine, bilan hépatique, TSH, B12 ;
  • dépistage toxicologique, alcoolémie ;
  • β-hCG ;
  • sérologies VIH et syphilis selon le contexte ;
  • taux de lithium ou de valproate si le patient en prend ;
  • ECG (QTc) avant les antipsychotiques.
• Imagerie, EEG ou PL si l’âge à la 1re psychose est > 40 ans, s’il y a un signe neurologique focal, une céphalée, une fièvre, une convulsion, un trouble cognitif ou une présentation atypique. Penser à l’encéphalite auto-immune (anti-NMDA).

Causes médicamenteuses et toxiques de psychose

Hallucinations : orientation

• Altération de la conscience : délirium, ou démence à corps de Lewy (hallucinations visuelles bien formées).
• Visuelles :
  • migraine, épilepsie occipitale, AVC ;
  • Parkinson ou ses médicaments ;
  • syndrome de Charles Bonnet (déficit visuel, avec autocritique) ;
  • hypnagogiques ;
  • sevrage d’alcool ;
  • opioïdes, benzodiazépines, carbidopa-lévodopa.
• Auditives complexes (voix) : psychose primaire, alcool (hallucinose alcoolique).
• Auditives élémentaires (sifflements, cliquetis) : salicylés, lésion de l’oreille ou du gyrus temporal supérieur.
• Brèves, stéréotypées, d’apparition aiguë : épilepsie.

• Désamorcer d’abord. Offrir la médication PO en premier : le patient l’accepte souvent si on le lui propose.

• Contention : en dernier recours, selon le protocole de l’établissement, avec réévaluation fréquente.
• Au Québec, en cas de danger :
  • la loi P-38.001 permet la garde préventive (72 h, sans ordonnance) puis la garde provisoire et la garde en établissement (ordonnances de la Cour du Québec) ;
  • la garde ne permet pas de traiter contre le gré du patient : il faut une autorisation judiciaire de soins (sauf urgence).
• Évaluer et documenter l'aptitude à consentir.

💡 Le guide CANMAT/ISBD de 2018 reste la version canadienne en vigueur. Depuis, la cariprazine a obtenu des données positives dans la dépression bipolaire I (classée en 2e intention en 2018).

Lithium : points pratiques

• Bilan avant le début :
  • créatinine et DFGe, électrolytes ;
  • TSH, calcium ;
  • ECG si > 40 ans ou cardiopathie ;
  • β-hCG.
• Taux à 12 h post-dose, 5 jours après chaque changement :
  • 0,8–1,2 mmol/L en phase aiguë ;
  • 0,6–0,8 mmol/L en maintien (0,4–0,6 chez la personne âgée).
• Suivi : lithémie, créatinine, TSH et Ca q3–6 mois.
• Interactions qui ↑ la lithémie : IECA, ARA, thiazides, AINS, déshydratation, régime hyposodé.
• Toxicité :
  • tremblement grossier, ataxie, confusion, diarrhée et vomissements ; convulsions.
• Traitement : NS, arrêt du lithium. Hémodialyse (EXTRIP) si lithémie > 4,0 avec atteinte rénale, ou en présence de coma, convulsions ou arythmie quel que soit le taux. On l’envisage si la lithémie dépasse 5,0 ou en cas de confusion.
• Effets chroniques : hypothyroïdie, hyperparathyroïdie, diabète insipide néphrogénique, IRC.

Divalproex et lamotrigine

• Divalproex : charge possible de 20–30 mg/kg/j en manie aiguë ; taux visé 350–700 µmol/L.
• Surveiller FSC, plaquettes, bilan hépatique et ammoniémie si confusion.
• À éviter chez la femme en âge de procréer (tératogène).
• Lamotrigine : titration lente obligatoire (25 mg die × 2 sem, puis 50 mg × 2 sem, puis 100 à 200 mg). On la double lentement si le patient prend du valproate (risque de Stevens-Johnson).
• Après un arrêt de plus de 5 demi-vies, il faut recommencer la titration.

• Suivi métabolique : poids et tour de taille, PA, glycémie ou HbA1c, lipides. Les faire au départ, à 12 semaines, puis annuellement.
• Syndrome malin des neuroleptiques : rigidité, hyperthermie, dysautonomie, altération de l’état de conscience, CK ↑. Arrêter l’antipsychotique, soins de soutien, ± dantrolène ou bromocriptine.

• Première psychose après 40 ans : cause organique jusqu’à preuve du contraire.
• Manie induite : corticostéroïdes, antidépresseurs, lévodopa, stimulants, hyperthyroïdie.
• Les stéroïdes à forte dose (≥ 40 mg de prednisone) causent souvent humeur labile, manie ou psychose. On réduit la dose si possible, ou on ajoute un antipsychotique à faible dose.
• Patient sous lithium avec IRA, déshydratation ou nouveau IECA ou AINS : vérifier la lithémie.
• Grossesse : éviter le valproate ; discuter du choix du stabilisateur avec la psychiatrie (guide CANMAT périnatal 2024).
• Ne pas oublier l’abus de substances concomitant : il est très fréquent.

Résumé dans nos mots, d’après : outils de P.P. Yale et V. Tourjman (2015-2016), inspirés de CANMAT 2013 ; CANMAT 2023

• Avant tout antidépresseur, rechercher une hypomanie ou une manie passée (sommeil diminué sans fatigue, changement remarqué par l’entourage), des antécédents familiaux de bipolarité, une psychose : une bipolarité méconnue est une cause fréquente de « dépression résistante ».
• Pas d’antidépresseur seul dans le trouble bipolaire de type I. Si un antidépresseur est ajouté à un stabilisateur, préférer un ISRS (sauf paroxétine) ou le bupropion, qui font moins virer à la manie.
• Hypomanie ou manie sous antidépresseur : arrêter ou réduire rapidement l’antidépresseur et diriger vers le médecin traitant ou la psychiatrie.
• Divalproex : contre-indiqué en grossesse et chez la femme qui pourrait devenir enceinte sans contraception fiable.

Trouble bipolaire de type II — dépression (stratégies inspirées de CANMAT)

• Étape 1 : quétiapine (XR ou IR) 50 mg pendant 2 jours, puis 100-150 mg pendant 2-3 semaines (XR au souper), jusqu’à 200-300 mg si toléré ; si la prise de poids pose problème, lurasidone 20 mg au souper avec un repas, puis 20-60 mg.
• Étape 2 : lithium (450 mg au coucher, lithémie 0,6-1,0), divalproex (250 mg deux fois par jour, ajusté selon le dosage) ou lamotrigine (25 mg par jour, augmentée de 25 mg aux 1-2 semaines, effet lent).
• Combinaisons au besoin : lithium + divalproex, ou stabilisateur + ISRS ou bupropion, ou ajout d’un antipsychotique.
• Un antidépresseur seul ne se discute que si les hypomanies sont rares et légères, en milieu spécialisé.

Hypomanie et maintien (type II)

• Hypomanie : cesser l’antidépresseur ; lithium (lithémie > 0,8), divalproex ou antipsychotique, monothérapie d’abord.
• Maintien : quétiapine, lithium ou lamotrigine en premier ; lurasidone si le poids est un enjeu.

Ces outils précèdent les lignes directrices CANMAT/ISBD 2018 résumées plus haut : en cas d’écart, ces dernières priment.

• Yale P.P., Tourjman V. Traitement du trouble bipolaire (tableau, 2015) et Trouble bipolaire II — stratégies inspirées de CANMAT (2016).
• Lam RW et coll. CANMAT 2023 Update on Clinical Guidelines for Management of Major Depressive Disorder in Adults. Can J Psychiatry. 2024;69(9):641-687.
• Lignes directrices CANMAT et ISBD sur le trouble bipolaire et ressources connexes (CANMAT, 2018)
• Yatham LN et coll. CANMAT and ISBD 2018 guidelines for the management of patients with bipolar disorder. Bipolar Disord 2018.
• Loi sur la protection des personnes dont l’état mental présente un danger pour elles-mêmes ou pour autrui (P-38.001), Québec.
• Domino FJ. 5-Minute Clinical Consult : algorithme sur les hallucinations.
• MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Psychiatrie.