TDAH

Critères DSM-5 (résumé)

• ≥ 5 symptômes dans un domaine dès 17 ans, depuis ≥ 6 mois.
• ≥ 6 symptômes dans un domaine chez l’enfant, ≥ 5 dès 17 ans, depuis ≥ 6 mois.
• Début de plusieurs symptômes avant 12 ans.
• Présents dans ≥ 2 milieux (maison, école, travail), avec une atteinte fonctionnelle claire.
• Non mieux expliqués par un autre trouble.
• Présentations : inattentive prédominante, hyperactive-impulsive prédominante ou combinée.

🧠 Mnémo pour l’observation de l’enfant : ATENTION (Annoying, Temperamental, Energetic, Noisy, Task incompletion, Inattentive, Oppositional, Negativism).

Outils

• Adulte : dépistage par l'ASRS v1.1 (partie A, 6 questions ; échelle développée avec l’OMS). ≥ 4 réponses dans les cases foncées : symptômes très compatibles, évaluation complète justifiée. Ce n’est pas un outil diagnostique.
• Enfant : questionnaires parents et enseignants (SNAP-IV, Conners, Vanderbilt) ; obtenir, avec consentement, l'anamnèse scolaire.
• Les formulaires CADDRA (en français) incluent les questionnaires, le suivi et les effets indésirables.

• Comorbidités fréquentes : trouble d’apprentissage, du langage, tics, TOP ; chez l’adulte, anxiété, dépression et trouble d’usage de substances.
• Comorbidités fréquentes : trouble d’apprentissage, du langage, tics, TOP, énurésie, encoprésie ; chez l’adulte, anxiété, dépression et trouble d’usage de substances.
• Il faut traiter d’abord le trouble le plus grave au moment de l’évaluation (p. ex. dépression sévère, manie, psychose, usage actif).

• Non pharmacologique d’abord, puis en association : psychoéducation (patient, famille), TCC, hygiène du sommeil, activité physique.
• Non pharmacologique d’abord, puis en association : psychoéducation (patient, famille, enseignants), programme d’entraînement aux habiletés parentales, mesures scolaires (plan d’intervention), TCC chez l’adulte, hygiène du sommeil, activité physique.
• Pharmacothérapie : indiquée quand l’atteinte fonctionnelle persiste. Choisir selon le symptôme le plus incommodant, l’horaire de la journée, les comorbidités et le risque de mésusage.

Médicaments (Canada)

• 1re intention : psychostimulants à longue action (amphétamine ou méthylphénidate).
• 2e intention : psychostimulants à courte ou moyenne action, atomoxétine, guanfacine XR (INESSS) ; formes courte action aussi en complément.
• Guanfacine XR : pas d’indication canadienne chez l’adulte.
• Les stimulants agissent vite : on ajuste par paliers hebdomadaires jusqu’à la dose efficace la mieux tolérée, en commençant par la plus petite teneur.
• L’atomoxétine agit plus lentement : effet en 2–4 semaines, maximal parfois seulement après 2 mois. Elle est utile si tics, anxiété, mésusage ou intolérance aux stimulants (sommeil).
• La guanfacine est utile si tics, anxiété, opposition, agressivité, insomnie ou HTA sous stimulants.

⚠️ Recommandation actuelle (CADDRA, éd. 4.1) : la pémoline, citée dans les objectifs du CMC de la note d’origine, est retirée du marché (hépatotoxicité). Les lignes directrices de référence ne sont plus celles de 2011 (3e éd.) mais l'édition 4.1 de la CADDRA (2020), avec ses tableaux de médicaments.

• 1re intention : psychostimulants à longue action (amphétamine ou méthylphénidate).
• 2e intention : psychostimulants à courte ou moyenne action, atomoxétine, guanfacine XR (INESSS) ; formes courte action aussi en complément.
• Guanfacine XR : indication canadienne chez les 6–17 ans (monothérapie ou ajout à un stimulant) ; pas d’indication chez l’adulte.
• Les stimulants agissent vite : on ajuste par paliers hebdomadaires jusqu’à la dose efficace la mieux tolérée, en commençant par la plus petite teneur.
• L’atomoxétine agit plus lentement : effet en 2–4 semaines, maximal parfois seulement après 2 mois. Elle est utile si tics, anxiété, mésusage ou intolérance aux stimulants (sommeil).
• La guanfacine est utile si tics, anxiété, opposition, agressivité, insomnie ou HTA sous stimulants.

⚠️ Recommandation actuelle (CADDRA, éd. 4.1) : la pémoline, citée dans les objectifs du CMC de la note d’origine, est retirée du marché (hépatotoxicité). Les lignes directrices de référence ne sont plus celles de 2011 (3e éd.) mais l'édition 4.1 de la CADDRA (2020), avec ses tableaux de médicaments.

Changer de médicament

• Méthylphénidate CA → longue action : convertir selon la dose quotidienne totale, de façon approximative, puis ajuster. Le MPH SR 20 mg peut remplacer le CA si la dose sur 8 h correspond. Les MPH à longue action ne sont pas interchangeables mg pour mg (Biphentin, Foquest : passer à la teneur inférieure) ; suivre la monographie pour le Concerta.

• Entre classes de stimulants (MPH ↔ amphétamine) : pas d’équivalence directe ; arrêter et commencer le second à la dose de départ.

• Stimulant → non-stimulant : si le stimulant est inefficace, l’arrêter. S’il aide en partie, le poursuivre jusqu’à ce que le non-stimulant agisse.
• Non-stimulant → stimulant : on peut arrêter le non-stimulant (le stimulant agit vite). La guanfacine se sevre graduellement (réduire d’au plus 1 mg q3–7 j, surveiller TA et FC) : sinon, HTA et tachycardie rebond.

Associations (cas réfractaires ou comorbidités)

• Avant de commencer : antécédents cardiaques personnels et familiaux (mort subite, syncope à l’effort, arythmie), examen, PA, FC, poids et taille. ECG et avis cardiologique si l’anamnèse ou l’examen est anormal.
• Suivi : PA, FC, poids, sommeil, humeur, tics, signes de mésusage.
• Avant de commencer : antécédents cardiaques personnels et familiaux (mort subite, syncope à l’effort, arythmie), examen, PA, FC, poids et taille. ECG et avis cardiologique si l’anamnèse ou l’examen est anormal ; un ECG pédiatrique doit être lu par une personne qui en a l’expertise.
• Suivi : PA, FC, poids (courbe chez l’enfant), sommeil, humeur, tics, signes de mésusage.
• Effets fréquents : baisse d’appétit (donner après le déjeuner, collation du soir), insomnie, céphalées, irritabilité, effet rebond en fin de journée.
• Insomnie (souvent un retard de phase préexistant) : donner le stimulant tôt le matin, réduire la dernière dose, ou changer de formulation.
• Congés thérapeutiques (p. ex. vacances d’été) : à décider au cas par cas avec les stimulants. L’atomoxétine et la guanfacine se prennent en continu.
• Stimulants : rares psychoses ou manies induites ; contre-indiqués avec un IMAO (monographies), en cas d’hyperthyroïdie non contrôlée, de cardiopathie structurale symptomatique ou de glaucome à angle fermé.

• Poursuivre le traitement habituel si le patient est stable, ne présente ni délirium ni psychose et mange. Vérifier la dose au DSQ et à la pharmacie (substance contrôlée) ; le médicament personnel est souvent utilisé.
• Suspendre si délirium, psychose ou manie, tachyarythmie, SCA, HTA non contrôlée, hyperthyroïdie, sepsis instable, ou intoxication aux stimulants.
• Chirurgie : la conduite pour la dose du matin suit le protocole d’anesthésie de l’établissement. Ne pas cesser brusquement la guanfacine ou la clonidine.
• Interactions :
  • atomoxétine et inhibiteurs puissants du CYP2D6 (fluoxétine, paroxétine, bupropion) : réduire la dose, n’augmenter qu’après 14 j si nécessaire ;
  • guanfacine et inhibiteurs modérés ou puissants du CYP3A4 (clarithromycine, azolés) : réduire de 50 % ; inducteurs puissants (rifampine, carbamazépine) : augmenter (max 7 mg) ;
  • stimulants et linézolide ou bleu de méthylène (activité IMAO) : prudence.
• Trouble d’usage de substances concomitant : pas de stimulant si l’usage actif est important ; préférer un non-stimulant (atomoxétine, bupropion) et l’avis d’un spécialiste ; si un stimulant est retenu, choisir une forme à longue action et dispenser par petites quantités.

• Le TDAH de l’adulte est souvent masqué par l’anxiété, la dépression ou la consommation : chercher les symptômes de l’enfance.
• L’apnée du sommeil et le manque de sommeil miment l’inattention.
• Chez l’enfant, l’orientation suit le niveau de sévérité : 1re ligne (CLSC, équipe santé mentale jeunesse) puis pédopsychiatrie. Le TDAH avec comorbidité sévère va en 2e ligne.

Résumé dans nos mots, d’après : F. Noël, Troubles concomitants

• 30 à 50 % des personnes avec un TDAH ont un trouble d’usage de substances (surtout cannabis, nicotine, alcool) ; le cannabis n’aide pas l’attention et nuit à la motivation.
• Diagnostic prudent : symptômes avant 12 ans, dans plusieurs milieux, avec atteinte fonctionnelle nette ; idéalement réévaluer après une période d’abstinence ; bulletins scolaires et témoins utiles. L’anxiété et les troubles d’apprentissage imitent le TDAH.
• Non pharmacologique pour tous : exercice aérobique, routine structurée, hygiène du sommeil, aide-mémoire visuels, TCC (organisation, gestion du temps).
• Psychostimulant avec un consommateur : traiter d’abord un TUS sévère ; préférer une forme longue action peu détournable (lisdexamfétamine) ; objectifs fonctionnels clairs, visites fréquentes, dépistage urinaire au besoin, quantités et fréquence de délivrance limitées ; envisager l’atomoxétine.

• Noël F. Troubles concomitants (2e partie), microprogramme en addictologie (présentation, 2016-2019) ; Noël F., Dubreucq S., Cohen J. Le Médecin du Québec, déc. 2017.
• TDAH — démarche concertée (2025-11-03) — algorithme (CIUSSS de l’Estrie-CHUS, santeestrie.qc.ca, Santé mentale)
• CADDRA. Guide de CADDRA pour les traitements pharmacologiques du TDAH au Québec (tableau des médicaments), février 2018. https://ampq.org/wp-content/uploads/2025/03/medicationchartfrenchquebec-membres.pdf
• CADDRA. Canadian ADHD Practice Guidelines, 4.1 éd., 2020. https://www.caddra.ca/fr/
• BC Provincial Academic Detailing Service. ADHD Medications Marketed in Canada for Ages 6 Years and Older – drug table, mise à jour février 2024. https://www2.gov.bc.ca/assets/gov/health/practitioner-pro/provincial-academic-detailing-service/bc_pad_2022_adhd_medications_-_drug_table_feb_2024.pdf
• INESSS. Portraits décrivant les interventions pharmacologiques et non pharmacologiques entourant le TDAH chez les Québécois de 25 ans et moins, 2017. https://www.inesss.qc.ca/publications/repertoire-des-publications/publication/portraits-decrivant-les-interventions-pharmacologiques-et-non-pharmacologiques-entourant-le-trouble-du-deficit-de-lattention-avec-ou-sans-hyperactivite-tdah-chez-les-quebecois-de-25-ans-et-moins.html (résumé INAHTA : https://database.inahta.org/article/19500)
• SAMHSA. DSM-5 Changes: Implications for Child Serious Emotional Disturbance, 2016, tableau 7 (critères DSM-5 du TDAH). https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK519712/table/ch3.t3/
• OMS / Kessler RC et al. Adult ADHD Self-Report Scale (ASRS-v1.1) Symptom Checklist. https://add.org/wp-content/uploads/2015/03/adhd-questionnaire-ASRS111.pdf
• RxFiles. ADHD Newsletter (atomoxétine, congés thérapeutiques, TUS). https://www.rxfiles.ca/RxFiles/uploads/documents/ADHD-Newsletter.pdf
• MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Psychiatrie.
• RxFiles. ADHD Newsletter (atomoxétine, congés thérapeutiques, ECG pédiatrique, TUS). https://www.rxfiles.ca/RxFiles/uploads/documents/ADHD-Newsletter.pdf
• Objectifs du CMC, aide-mémoire « Médicaments du TDAH – Québec », stratégies d’augmentation (Clinical Handbook of Psychotropic Drugs), diagnostic différentiel , articles du Médecin du Québec (2013).
• MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Psychiatrie.
• MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Pédiatrie.