En bref : Un souffle découvert au SRV est souvent fonctionnel : systolique, doux (≤ 2/6), bref, sans symptôme, avec B2 normal ; il n’exige pas d’échographie. Un souffle diastolique, holosystolique, ≥ 3/6, avec frémissement, B2 aboli ou des symptômes justifie une échocardiographie (voir la page INESSS du site : Échographie cardiaque, souffle et suivi des valvulopathies). Chez l’aîné, la sténose aortique est la valvulopathie à ne pas manquer : dès qu’apparaissent syncope, angine ou insuffisance cardiaque, le pronostic chute et la référence presse. Fièvre avec souffle nouveau : endocardite jusqu’à preuve du contraire. L’antibioprophylaxie dentaire est réservée aux personnes à très haut risque.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d’alarme
- Syncope ou quasi-syncope à l’effort avec souffle systolique éjectionnel (sténose aortique, cardiomyopathie hypertrophique) : urgence.
- Sténose aortique connue avec douleur rétrosternale ou syncope : urgence ; sténose aortique sévère devenue symptomatique sans ces signes : cardiologie, priorité C.
- Angine de repos ou qui s’aggrave, douleur thoracique avec souffle : urgence (SCA ; douleur déchirante avec souffle diastolique nouveau = dissection aortique, ambulance).
- Insuffisance cardiaque décompensée : dyspnée de repos ou à l’effort minime, orthopnée, SpO₂ < 90 %, crépitants, œdème nouveau marqué : urgence.
- Fièvre ≥ 38 °C avec souffle nouveau, ou fièvre chez un porteur de prothèse valvulaire, d’un antécédent d’endocardite ou chez l’usager de drogues injectables : urgence (hémocultures avant tout antibiotique).
- Souffle nouveau et dyspnée aiguë dans les semaines suivant un infarctus (rupture de cordage ou de septum) : urgence.
- Fibrillation auriculaire rapide (FC > 110 au repos) ou instable chez un porteur de valvulopathie connue : urgence.
✅ À faire maintenant
- Caractériser le souffle : moment (systolique, diastolique, continu), intensité (1 à 6/6), siège, irradiation (carotides, aisselle), B2, clic, frémissement ; effet de la position debout et du Valsalva (hausse = cardiomyopathie hypertrophique).
- Questionner : dyspnée ou fatigue à l’effort, angine, étourdissements, syncope, palpitations, fièvre ; antécédents de rhumatisme articulaire aigu, de souffle dans l’enfance, de valve bicuspide ; mort subite dans la famille.
- Signes vitaux, TA aux deux bras, SpO₂, pouls carotidien (montée lente = sténose aortique serrée), signes d’IC.
- Chercher une cause d’hyperdébit si le souffle est doux : fièvre, anémie, grossesse, hyperthyroïdie. FSC et TSH au besoin.
- ECG le jour même si le souffle semble pathologique (HVG, FA, blocs, onde Q).
- Demander une échocardiographie transthoracique selon les critères ci-dessous ; inscrire la question précise (p. ex. « souffle 3/6 FAo irradiant aux carotides, sténose aortique ? »).
💊 Premières ordonnances
- Aucun traitement ne ralentit une sténose aortique : traiter les facteurs de risque cardiovasculaire selon les lignes directrices.
- HTA chez un porteur de sténose aortique : IECA ou ARA, ou amlodipine, à faible dose et augmentés lentement ; prudence avec les diurétiques (petite dose) ; éviter les alpha-bloquants, et éviter nitrates et inhibiteurs de la PDE5 si la sténose est serrée.
- Prophylaxie de l’endocardite (très haut risque seulement, avant les soins dentaires invasifs) : amoxicilline 2 g PO en dose unique 30 à 60 min avant.
- Allergie à la pénicilline : céphalexine 2 g PO (si la réaction n’était pas anaphylactique ni grave), ou azithromycine 500 mg PO, clarithromycine 500 mg PO (éviter si QT long ou médicaments qui l’allongent) ou doxycycline 100 mg PO, dose unique 30 à 60 min avant. La clindamycine n’est plus recommandée.
- Fièvre avec valvulopathie, sans critère d’urgence : pas d’antibiotique empirique avant hémocultures (risque de masquer une endocardite).
📞 Appeler ou orienter si
- Envoyer à l’urgence : Syncope ou quasi-syncope à l’effort ; angine de repos ou qui s’aggrave ; insuffisance cardiaque décompensée ; fièvre avec souffle nouveau ; souffle nouveau avec dyspnée aiguë après un infarctus
Délais, autres situations et quoi préparer : section Consulter ›
📨 Référer : CRDS Consulter en cardiologie si : · CRDS Consulter en chirurgie vasculaire si : (priorités A à E) · 🚩 Alertes cliniques : urgence
Fonctionnel ou pathologique ?
- Fonctionnel (bénin) : mésosystolique, doux (1 à 2/6), au bord sternal gauche ou au foyer pulmonaire, sans irradiation, B2 normalement dédoublé, varie avec la position, aucun symptôme, ECG normal.
- Pathologique : tout souffle diastolique ou continu ; holosystolique ou télésystolique ; intensité ≥ 3/6 ou frémissement ; B2 diminué ou aboli ; irradiation aux carotides ; clic ; symptômes (dyspnée, angine, syncope) ; ECG anormal.
- Sténose aortique : éjectionnel rude au 2e espace intercostal droit, irradiant aux carotides ; pic tardif, B2 faible et pouls carotidien lent si serrée. Chez l’aîné, le souffle peut être plus doux et irradier à l’apex. Un B2 normalement dédoublé est le seul signe qui exclut une sténose serrée.
- Insuffisance mitrale : holosystolique à l’apex, irradiant à l’aisselle. Prolapsus : clic mésosystolique suivi d’un souffle télésystolique.
- Insuffisance aortique : diastolique décroissant au bord sternal gauche, mieux entendu assis penché vers l’avant ; pression différentielle élargie.
- Cardiomyopathie hypertrophique : éjectionnel qui augmente debout et au Valsalva, diminue accroupi ; chercher mort subite familiale et syncope d’effort.
Quand demander une échocardiographie
- Selon le guide d’usage optimal de l’INESSS sur l’échographie cardiaque (souffle et suivi des valvulopathies, 2022) et les lignes directrices ACC/AHA 2020 :
- Oui : souffle diastolique ou continu ; holosystolique ou télésystolique ; mésosystolique ≥ 3/6 ; souffle avec symptômes (dyspnée, angine, syncope), signes d’IC, ECG ou radiographie anormaux ; antécédent de valve bicuspide ; souffle nouveau ou modifié chez un porteur de valvulopathie.
- Non : souffle mésosystolique doux (≤ 2/6) chez une personne asymptomatique avec examen et ECG normaux, ou souffle d’hyperdébit expliqué (grossesse, anémie, fièvre) ; réexaminer après correction de la cause.
- Écho de contrôle avant le délai prévu si les symptômes ou l’examen changent.
Sténose aortique et insuffisance mitrale
- Sténose aortique, sévérité à l’écho : légère Vmax 2,0–2,9 m/s (gradient moyen < 20 mm Hg) ; modérée 3,0–3,9 m/s (20–39 mm Hg) ; sévère ≥ 4,0 m/s, gradient moyen ≥ 40 mm Hg ou surface < 1,0 cm².
- Asymptomatique, la survie est proche de celle de la population ; une fois les symptômes apparus (dyspnée, angine, syncope, baisse de tolérance à l’effort chez l’aîné), la mortalité sans remplacement valvulaire est élevée en 1 à 2 ans.
- Le remplacement valvulaire (chirurgical ou par cathéter) est le seul traitement qui améliore la survie ; la décision appartient à l’équipe de cardiologie.
- Activité : sténose légère, aucune restriction ; modérée ou sévère, éviter les efforts intenses et compétitifs.
- Insuffisance mitrale : primaire (prolapsus, rupture de cordage) ou secondaire (dilatation du VG, cardiopathie ischémique). Référer si sévère, symptomatique, FEVG ≤ 60 % ou VG qui se dilate, FA nouvelle ou hypertension pulmonaire.
- Insuffisance mitrale secondaire : le traitement de l’IC (voir Insuffisance cardiaque) passe en premier.
Prophylaxie de l’endocardite
- Selon le guide de l’INESSS sur l’antibioprophylaxie de l’endocardite infectieuse (2025) et l’AHA 2021 :
- Indiquée seulement si très haut risque : prothèse valvulaire (y compris par cathéter) ou matériel de réparation valvulaire ; antécédent d’endocardite ; certaines cardiopathies congénitales (cyanogènes non corrigées, corrigées avec matériel depuis moins de 6 mois ou avec shunt ou fuite résiduels) ; valvulopathie après greffe cardiaque ; assistance ventriculaire.
- Procédures : soins dentaires avec manipulation de la gencive ou de la région périapicale, ou perforation de la muqueuse. Généralement pas pour les interventions digestives, urologiques ou cutanées.
- Non indiquée pour la sténose aortique, le prolapsus mitral, la valve bicuspide ou l’insuffisance mitrale sans autre critère.
- L’hygiène buccodentaire et les visites régulières chez le dentiste protègent davantage que l’antibiotique.
Consulter
Envoyer à l’urgence si :
- UrgenceSyncope ou quasi-syncope à l’effort avec souffle éjectionnel (sténose aortique serrée, cardiomyopathie hypertrophique)
- UrgenceAngine de repos ou qui s’aggrave ; douleur déchirante avec souffle diastolique nouveau (dissection aortique) — ambulance
- UrgenceInsuffisance cardiaque décompensée : dyspnée de repos, orthopnée, SpO₂ < 90 %
- UrgenceFièvre avec souffle nouveau, ou fièvre chez un porteur de prothèse valvulaire, d’antécédent d’endocardite ou chez l’usager de drogues injectables (endocardite)
- UrgenceSouffle nouveau avec dyspnée aiguë après un infarctus ; FA rapide (FC > 110) ou instable
Consulter en cardiologie si :
- RapideSyncope avec cardiopathie ou valvulopathie connue, sans critère d’urgence — priorité B (≤ 10 j)
- RapideDyspnée d’effort marquée (NYHA 3 ou 4) nouvelle ou qui se détériore chez un porteur de valvulopathie — priorité B (≤ 10 j) ; sténose aortique sévère devenue symptomatique : priorité C (≤ 28 j), urgence si douleur rétrosternale ou syncope
- RapideValvulopathie aortique ou mitrale sévère à l’écho, ou dysfonction ventriculaire nouvelle (FEVG < 50 %) — priorité C (≤ 28 j)
- ÉlectifSouffle non investigué (si l’écho ne peut être obtenue d’abord) ou valvulopathie non sévère à évaluer — priorité E (≤ 12 mois)
À préparer : description du souffle (moment, intensité, irradiation, B2) ; symptômes et tolérance à l’effort ; TA, FC, SpO₂ ; ECG ; rapport d’échocardiographie (Vmax, gradient moyen, surface, FEVG, diamètres) ; écho antérieures pour comparer ; FSC, créatinine ; liste des médicaments ; antécédents d’endocardite ou de prothèse.
Suivi
- Porteur de valvulopathie connue : examen clinique au moins une fois par an (symptômes, tolérance à l’effort, TA, auscultation).
- Écho de surveillance (asymptomatique, valve native) : légère aux 3 à 5 ans ; modérée aux 1 à 2 ans ; sévère aux 6 à 12 mois (souvent coordonnée par la cardiologie). Valeurs semblables pour la sténose aortique, l’insuffisance aortique et l’insuffisance mitrale.
- Prothèse valvulaire biologique : écho de référence après la chirurgie, puis selon la cardiologie (bioprothèse chirurgicale : habituellement à 5 et 10 ans, puis chaque année ; par cathéter : chaque année).
- Enseigner les symptômes qui doivent faire consulter sans attendre : essoufflement nouveau, douleur thoracique, étourdissement ou syncope, palpitations, fièvre inexpliquée.
- Souffle jugé fonctionnel sans écho : le noter au dossier et réausculter à la prochaine visite ; écho si le souffle change ou si des symptômes apparaissent.
Pièges et perles
- Un souffle doux n’exclut pas une sténose aortique serrée chez l’aîné ou en IC (bas débit) : se fier aux symptômes, au B2 et au pouls carotidien.
- Baisse de tolérance à l’effort attribuée « à l’âge » chez un porteur de sténose aortique : c’est souvent un symptôme ; écho et cardiologie.
- Syncope d’effort chez un jeune avec souffle qui augmente debout : cardiomyopathie hypertrophique ; urgence et arrêt du sport.
- Fièvre prolongée chez un porteur de valvulopathie ou de prothèse : hémocultures (3 paires) avant tout antibiotique ; ne pas traiter « une grippe » à l’aveugle.
- Valve bicuspide : chercher une dilatation de l’aorte et dépister les apparentés du premier degré par écho.
- Ne pas répéter l’écho plus souvent que les intervalles recommandés si rien ne change.
Références
- INESSS. Échographie cardiaque : souffle et suivi des valvulopathies chez l’adulte (outils d’aide à la décision pour la première ligne), guide d’usage optimal, 2022 (voir la page INESSS du site).
- INESSS. Antibioprophylaxie de l’endocardite infectieuse, guide d’usage optimal, 2025 (voir la page INESSS du site).
- Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et coll. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. Circulation 2021;143(5):e72–e227.
- ESC/EACTS. 2025 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J 2025.
- Wilson WR, Gewitz M, Lockhart PB, et coll. Prevention of Viridans Group Streptococcal Infective Endocarditis: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2021;143(20):e963–e978.
- Grimard BH, Safford RE, Burns EL. Aortic Stenosis: Diagnosis and Treatment. Am Fam Physician 2016;93(5):371–378.
- American Heart Association. Echo Ordering & Follow Up (fiche sur les intervalles de surveillance échographique des valvulopathies).
- MSSS. Formulaire de consultation en cardiologie, adulte (CRDS, AH-749).
- MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Cardiologie (formulaire AH-749).
- INESSS. Échographie cardiaque : souffle et suivi des valvulopathies chez l’adulte, guide d’usage optimal, 2022.