En bref : On y pense chez une personne de plus de 50 ans qui présente des douleurs et une raideur matinale des épaules (± hanches et cou) depuis ≥ 2 semaines, avec une CRP ou une VS élevée. Il faut toujours rechercher une artérite à cellules géantes (ACG), qui constitue une urgence visuelle. Le traitement est la prednisone 12,5–25 mg die, avec une réponse spectaculaire en quelques jours, puis un sevrage lent sur 1 à 2 ans.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d’alarme
- Signes d’ACG : nouvelle céphalée, sensibilité du cuir chevelu, claudication de la mâchoire, troubles visuels (amaurose, diplopie), artère temporale anormale, fièvre ou perte de poids marquée.
- Faiblesse vraie ou CK élevée : myopathie, pas une PPR.
- Absence de réponse franche à 15–20 mg de prednisone : douter du diagnostic (PR, néoplasie, myélome, ACG).
✅ À faire maintenant
-
50 ans, douleur et raideur matinale des épaules (± hanches, cou) ≥ 2 semaines, CRP ou VS élevée.
- Critères ACR/EULAR 2012 (raideur > 45 min, hanches, FR et anti-CCP négatifs, pas d’autre atteinte articulaire).
- Avant de traiter : FSC, VS, CRP, créatinine, ALT, PAL, Ca, glucose ou HbA1c, TSH, CK, électrophorèse des protéines, FR, anti-CCP, analyse d’urine.
💊 Premières ordonnances
- Prednisone 12,5–25 mg PO die ; réduire à 10 mg die en 4 à 8 semaines, puis ↓ 1 mg q4–8 semaines.
- Alternative : méthylprednisolone 120 mg IM q3–4 semaines.
- Méthotrexate 7,5–25 mg PO 1×/semaine + acide folique si haut risque de rechute ou rechute.
- Suspicion d’ACG : prednisone 40–60 mg PO die sans délai.
- Calcium (surtout alimentaire, 1200 mg/j), vitamine D 800 UI PO die, bisphosphonate si risque élevé (voir Ostéoporose) ; ne jamais arrêter la prednisone brusquement.
📞 Appeler ou orienter si
- Rhumatologie : Artérite à cellules géantes suspectée
- Ophtalmologie : Trouble visuel avec ACG suspectée
- Médecine interne : Artérite temporale soupçonnée, ou vasculite ou collagénose avec atteinte d’organe
Délais, autres situations et quoi préparer : section Consulter ›
- Prednisone 12,5–25 mg PO die ; réduire à 10 mg die en 4 à 8 semaines, puis ↓ 1 mg q4–8 semaines.
- Alternative : méthylprednisolone 120 mg IM q3–4 semaines (administrée en CLSC ou en pharmacie, pas en SRV).
- Méthotrexate 7,5–25 mg PO 1×/semaine + acide folique si haut risque de rechute ou rechute.
- Suspicion d’ACG : prednisone 40–60 mg PO die sans délai.
- Calcium (surtout alimentaire, 1200 mg/j), vitamine D 800 UI PO die, bisphosphonate si risque élevé (voir Ostéoporose) ; ne jamais arrêter la prednisone brusquement.
📞 Appeler ou orienter si
- Envoyer à l’urgence : Artérite à cellules géantes soupçonnée ; trouble visuel avec signes d’ACG
Délais, autres situations et quoi préparer : section Consulter ›
📨 Référer : CRDS Consulter en orthopédie si : · CRDS Consulter en rhumatologie si : · CRDS Consulter en physiatrie si : (priorités A à E) · 🚩 Alertes cliniques : urgence
🔗 Ressources et raisonnement
📞 Consulter CRDS — Rhumatologie · Urgente : consultation intrahospitalière · semi-urgente : intrahospitalière ou externe · élective : en externe
🔗 Ressources et raisonnement
📞 Consulter Consulter en rhumatologie si : · Urgente : consultation intrahospitalière · semi-urgente : intrahospitalière ou externe · élective : en externe
Diagnostic
- Mnémonique (CAPE) : réponse aux Corticostéroïdes, Age > 50 ans, raideur Proximale, VS élevée (ESR > 40).
- Critères de classification ACR/EULAR 2012 : âge ≥ 50 ans, douleur bilatérale des épaules et CRP ou VS anormale, plus ≥ 4 points (sans échographie) :
| Critère | Points |
|---|---|
| Raideur matinale > 45 min | 2 |
| Douleur ou limitation des hanches | 1 |
| FR et anti-CCP négatifs | 2 |
| Absence d’atteinte des autres articulations | 1 |
| (Échographie : bursite ou ténosynovite des épaules ou des hanches) | jusqu’à 2 de plus (score ≥ 5 sur 8) |
- La VS peut être normale dans environ 10 % des cas. La CRP est plus sensible.
Bilan avant de traiter
- FSC, VS, CRP, créatinine, ALT, PAL, Ca, glucose ou HbA1c, TSH, CK, électrophorèse des protéines, FR et anti-CCP, analyse d’urine. Radiographie pulmonaire si les symptômes sont atypiques.
- Ce bilan sert à exclure les diagnostics différentiels :
- Polyarthrite rhumatoïde à début tardif (synovites distales).
- Arthropathie à pyrophosphate de calcium.
- Néoplasie, myélome.
- Hypothyroïdie, myopathie (CK élevée, faiblesse vraie).
- Statines, infection (endocardite).
- Pathologie de la coiffe bilatérale.
⚠️ Signes d’ACG : nouvelle céphalée, sensibilité du cuir chevelu, claudication de la mâchoire, troubles visuels (amaurose, diplopie), artère temporale anormale, fièvre ou perte de poids marquée. Devant ces signes, donner prednisone 40–60 mg sans délai et obtenir en urgence une échographie ou une biopsie de l’artère temporale avec un avis en rhumatologie ou en ophtalmologie (voir Consulter). Voir la fiche « Céphalées et migraine » (ACG).
Prise en charge
- Dose initiale : la plus faible qui soulage, entre 12,5 et 25 mg die. On évite ≤ 7,5 mg et > 30 mg. Les doses plus élevées conviennent au risque de rechute élevé ; les doses plus faibles aux comorbidités (diabète, ostéoporose, glaucome).
- La méthylprednisolone IM (p. ex. 120 mg q3–4 semaines, puis diminution progressive) est une alternative.
- La méthylprednisolone IM (p. ex. 120 mg q3–4 semaines, puis diminution progressive) est une alternative ; l’injection se fait en CLSC ou en pharmacie.
- Méthotrexate 7,5–25 mg/semaine avec acide folique : on l’ajoute tôt chez les personnes à haut risque de rechute ou d’effets indésirables des corticostéroïdes (femme, VS élevée, arthrite périphérique), ou en cas de rechute.
- Anti-IL-6 : sarilumab (approuvé par la FDA pour la PPR en 2023) ou tocilizumab. Ils sont réservés à la PPR réfractaire ou corticodépendante, en rhumatologie, qui vérifie l’indication canadienne et le mode de remboursement (RAMQ ou assureur).
- Les AINS n’ont pas de place en monothérapie (sauf brièvement pour la douleur).
Consulter
Envoyer à l’urgence si :
- UrgenceArtérite à cellules géantes soupçonnée (céphalée nouvelle, claudication de la mâchoire, cuir chevelu sensible) — prednisone 40–60 mg sans délai ; écho ou biopsie temporale, rhumatologue ou ophtalmologiste de garde
- UrgenceTrouble visuel avec signes d’ACG (amaurose, diplopie)
Consulter en rhumatologie si :
Toujours exclure une ACG avant de traiter une PPR.
- UrgentArtérite à cellules géantes suspectée (céphalée nouvelle, claudication de la mâchoire, cuir chevelu sensible, trouble visuel) — garde, même jour ; prednisone 40–60 mg sans attendre, écho ou biopsie de l’artère temporale.
- Semi-urgentPPR nouvelle ou en rechute, sans signe d’ACG — ≤ 10 jours.
- Semi-urgentRéponse < 70 % après 1–2 semaines de prednisone (doute diagnostique : PR, néoplasie, myopathie, ACG) — ≤ 10 jours.
- ÉlectifCorticodépendance ou rechutes répétées (méthotrexate, anti-IL-6) — consultation externe en rhumatologie.
À préparer : âge, durée et topographie des symptômes, signes d’ACG recherchés, FSC, VS, CRP, CK, FR, anti-CCP, électrophorèse des protéines, dose de prednisone et réponse obtenue.
Consulter en ophtalmologie si :
- UrgentTrouble visuel avec ACG suspectée (amaurose fugace, perte de vision, diplopie) — ophtalmologiste de garde, immédiatement.
Consulter en médecine interne si :
- UrgentArtérite temporale soupçonnée, ou vasculite ou collagénose avec atteinte d’organe — même jour (débuter les corticostéroïdes sans attendre si la vision est menacée).
- Semi-urgentPPR de novo ou en rechute, sans signe d’artérite temporale — pendant le séjour ou ≤ 10 jours.
- RapidePPR sans signe d’ACG (≥ 50 ans) — priorité B (≤ 10 j)
- RapideRéponse < 70 % à la prednisone (1–2 semaines ; revoir le diagnostic : PR, néoplasie, ACG) — priorité B (≤ 10 j)
- RapideFaiblesse vraie ou CK élevées (≥ 1,5 × normale, 2 dosages ; myopathie) — priorité C (≤ 28 j)
- ÉlectifRechute ou corticodépendance (méthotrexate, anti-IL-6) — consultation externe en rhumatologie
À préparer : FSC, VS, CRP, créatinine, ALT, PAL, Ca, glycémie ou HbA1c, TSH, CK, EPP, FR, anti-CCP, analyse d’urine ; dose et réponse à la prednisone, rechutes ; prévention de l’ostéoporose.
Suivi
- Visites et CRP ou VS à 4–6 semaines, puis q3 mois la 1re année, et à chaque rechute.
- Prévention de l’ostéoporose cortisonique : calcium, vitamine D, bisphosphonate si le risque est élevé (Ostéoporose Canada), DMO de base.
- Surveiller glycémie, TA, poids, humeur, cataracte et glaucome. Vaccination : influenza, pneumocoque, zona (Shingrix).
- Enseignement : ne jamais arrêter brusquement la prednisone (insuffisance surrénalienne) ; consulter d’urgence en cas de symptômes d’ACG.
Pièges et perles
- L’absence de réponse franche à 15–20 mg de prednisone doit faire douter du diagnostic.
- Environ 15–20 % des PPR s’accompagnent d’une ACG, et environ 50 % des ACG ont des symptômes de PPR.
- Une rechute avec une CRP élevée mais sans symptômes ne justifie pas à elle seule une hausse de la prednisone.
Références
- 2015 Recommendations for the management of polymyalgia rheumatica: a EULAR/ACR collaborative initiative (Dejaco C et coll., Ann Rheum Dis 2015;74:1799–1807)
- 2012 Provisional classification criteria for polymyalgia rheumatica: a EULAR/ACR collaborative initiative (Dasgupta B et coll., Ann Rheum Dis 2012;71:484–492)
- 2018 Update of the EULAR recommendations for the management of large vessel vasculitis (Hellmich B et coll., Ann Rheum Dis 2020;79:19–30)
- British Society for Rheumatology guideline on PMR (BSR, 2024). Le schéma de sevrage (12,5 → 10 mg → −1 mg q4–8 semaines) a été recoupé avec un résumé secondaire (iatroX, consulté en 2026). Aucune ligne directrice canadienne propre à la PPR n’a été trouvée.
- MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Rhumatologie.
- MSSS. Grilles provinciales de priorisation des demandes de consultation spécialisée (CRDS) — Ophtalmologie.